Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Se også "Veileder i akutt pediatri".

Bakgrunn

Binyrebarksvikt vil ubehandlet kunne medføre akutt krise og død. Tilstanden er imidlertid enkel å behandle hvis man først mistenker den. Det typiske er en pasient som er mye sykere enn den utløsende sykdommen skulle tilsi. Husk at tilførte glukokortikoider kan supprimere hypofyse-binyreaksen og føre til nedsatt stressrespons og Addisonkrise ved interkurrent sykdom eller ved for rask seponering. Oppstart av tyroksin- eller veksthormonbehandling kan også utløse klinisk manifest glukokortikoidmangel.

Primær binyrebarksvikt

(skyldes sykdommer i binyrebarken)

Årsaker

Autoimmun adrenalitt (assosiert med type 1 diabetes, autoimmun thyroiditt, cøliaki, kronisk Candidiasis, hypoparathyroidisme)

Annen binyrebarkdestruksjon (blødning, infeksjon, septisk sjokk, iatrogen)

Genetiske defekter (medfødt binyrebarkhyperplasi CAH, neonatal eller X-bundet adrenoleukodystrofi, kongenitt binyrehypoplasi, Trippel A syndrom, familiær ACTH resistens m.fl.)

Medikament-indusert (ketokonazole, cyproteronacetat, abortpille)

Symptomer og funn

Symptomene er diffuse og kan utvikle seg gradvis. Typisk er økt trettbarhet, vekttap, «failure to thrive», anoreksi, kvalme, magesmerter (d.d. akutt abdomen), muskelsvakhet, svimmelhet, salthunger, feber, smerter i muskler og ledd. Yngre barn kan debutere med hypoglykemi og diabetikere kan få økende hypoglykemitendens.

Kan utvikle hypotensjon og sjokk ved akutt krise.

Hyperpigmentering ved kronisk binyrebarksvikt.

Forstyrret kjønnsdifferensiering eller pubertetsutvikling ved kongenitt binyrebarkhyperplasi.

Laboratoriemessig finner man hypoglykemi, hyponatremi, hyperkalemi, hyperkalsemi, anemi, lymfocytose, ev. forhøyet urea og kreatinin. Høy ACTH og lav kortisol. De typiske elektrolyttforstyrrelsene kan maskeres av dehydrering.

Sekundær binyrebarksvikt

(skyldes sykdommer i hypofyse/hypothalamus og er oftest assosiert med flere hormonutfall)

Årsaker

Destruksjon (hypofysetumores eller andre tumores i regionen, blødning, infeksjon, avleiringssykdom, lymfocytær hypofysitt) Iatrogen (suppresjon av ACTH pga. glukokortikoidbehandling, strålebehandling, operasjon)

Genetiske defekter (midtlinjedefekter, sjeldne mutasjoner med kombinerte hormonutfall)

Kliniske forskjeller ved sekundær svikt versus primær svikt

Siden aldosteronsyntesen i hovedsak er regulert av renin-angiotensinsystemet er denne intakt ved sekundær binyrebarksvikt. Salttap ses vanligvis ikke, men sirkulasjonssjokk kan likevel utvikles. Ingen hyperpigmentering, men «alabast-blek» hud. Manglende feber ev. hypotermi ved infeksjoner. 

Diagnostikk og utredning

(felles for primær- og sekundær binyrebarksvikt)

Prøver ved akutt krise: Et absolutt minimum er å ta s-kortisol og p-ACTH før hydrokortison gis. I tillegg tas Na, K, aldosteron, glukose, og et ekstra glass til frysing. ACTH (spesialglass) og renin (begge sendes frosset). Infeksjonsprøver. Unngå langvarige eller smertefulle undersøkelser uten å gi hydrokortison hvis diagnosen mistenkes, det kan være livstruende! Ta grundig anamnese inkl. familieanamnese. Foreligger assosierte tilstander?

Basal utredning: S-Na og urin-Na sammenholdt med hydreringsgrad og saltinntak. S-Kalium. Kortisol og ACTH kl. 08 og 20. Aldosteron og renin, helst liggende morgenprøver. 17alfa-hydroksyprogesteron og 11-deoksykortisol ved mistanke om CAH. Anti-21-hydroksylase (binyrebarkantistoffer). S-ultralange fettsyrer (hos nyfødte og alle gutter).

Stimulasjonstester: Standard kort ACTH-test (0,25 mg/m2) er skreeningtest for manifest, primær binyrebarksvikt. Ved mistanke om CAH måles 17alfa-hydroksyprogesteron, 11-deoksykortisol eller andre hormonforstadier før og under ACTH-test (test er ikke nødvendig ved typiske prøver/klinikk). For utredning av sekundær svikt, se egne oversikter (bl.a. litteraturreferansene til dette kapitlet).

 

Billeddiagnostikk
Bare indisert ved mistanke om infeksjon, blødning eller tumor.

CT gir god framstilling av binyrene og tar kort tid. Supplér ev. med MR ved patologiske funn.

Genetisk diagnostikk (EDTA-blod)
Autoimmun Addisons sykdom: AIRE-genet på kromosom 21 (Autoimmunt polyendokrint syndrom type I).  Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen.

CAH: 21-hydroksylase-genet på kromosom 6.  Avd. medisinsk genetikk Ullevål, Oslo Universitetssykehus, 0407 Oslo. Andre gener kan undersøkes på forespørsel ved Karolinska Sjukhuset, Klinisk genetiska avdelningen 171 76 Stockholm eller Hormonlaboratoriet, Aker sykehus, 0514 Oslo.

ADL: ABCD1-genet på X-kromosomet.   Avdeling for medisinsk genetikk Ullevål, OsloUniversitetssykehus, 0407 Oslo

For andre genetiske undersøkelser henvises til spesiallitteratur.

Behandling og oppfølging

(felles for primær- og sekundær binyrebarksvikt)

Akutt Addison-krise
Hydrokortison (Solu-Cortef®) i.v/i.m. støtdose 100 mg. Deretter 50 mg/ m2 x 4 eller som infusjon. NaCl (9 mg/ml) og ev. glukose (50 mg/ml) tilsatt elektrolytter. Følg prosedyre for væskebehandling ved dehydrering ev. sjokk. 

Ikke bruk Solu-Medrol® (metylprednisolon) som ikke har mineralokortikoid effekt.

Substitusjonsbehandling
Vanlig startdose kortisonacetat er 15 mg/m2/døgn (delt på 2–3 doser, høyest om morgenen). Dosering styres etter klinikken. Gi lavest mulig dose som gir trivsel og normal tilvekst. (Kortisonacetat tbl.5 mg og 2,5 mg  på registreringsfritak, ev få laget kapsler eller mikstur ved sykehusapotek). Fortsatt hyperpigmentering indikerer undersubstitusjon av glukokortikoid. ACTH-målinger kan i praksis ikke brukes til å regulere dosen.

Ved primær binyrebarksvikt tillegg av fludrokortison (Florinef®) 0,05–0.1 mg/døgn gitt i en dose. Følg renin og blodtrykk. Spør om salthunger og ortostatisme.

Suppresjonsbehandling ved CAH
Se akuttveileder kap.2.3 for behandling av nydiagnostistiserte

Prinsippet er å sikre jevn suppresjon av ACTH for å hindre overproduksjon av hormonforstadier og androgener med uønsket virkning. Dosering: Kortisonacetat 12–20 mg/m2/døgn (delt på 3 doser). Fludrokortison (Florinef®) 0,05–0.1 mg daglig ved salttap. Ev. salttilskudd 1–3 g NaCl (20–55 mmol) daglig de første leveår. Kontroller renin og hormonforstadier (17alfa-hydroksyprogesteron ved 21-hydroksylasemangel, tas innen 2 t etter morgendosen av kortisonacetat. Tas ikke medikamentfastende!), tilvekst, pubertetstegn, trivsel, skjelettmodning. Ikke tilstreb verdier for prekursorene ned i normalområdet, det vil medføre overdosering. Merk at ved høyt 17alfa-hydroksyprogesteron kan man ha høy reninaktivitet selv om mineralokortikoid- og salttilskuddet er tilstrekkelig.

Forebygging av Addison krise
Grundig informasjon og opplæring om sykdommen til barnet og foreldrene. Lær barna å kjenne sine egne symptomer på lavt kortison. SOS-kapsel. Gi råd om ekstra kortisonacetat, for eksempel 2,5–5 mg ved moderate anstrengelser, før eksamen etc. Ikke gjennomfør smertefulle prosedyrer uten å gi ekstra kortison.

Ved sykdom/stress.  Gi  enkle og skriftlige råd om stressdoser, f.eks. vanlig døgndose ganges med 3–5 (tilsv. 50–100 mg/m2) og fordeles på 4 like doser som gis  hver 6.time Velg en stressdose som er praktisk mtp tablettstyrke og som er lett å huske! Gradvis nedtrapping når stresset har opphørt er ikke nødvendig ved primær svikt (de har ingen egenproduksjon å bevare). Ved betydelig påkjenninger som f.eks. kirurgiske inngrep gi hydrokortison i.v.opp til 100 mg/m2 hver 6–8 time. Utstyr pasienten med Solu-Cortef® inj.væske hjemme. Gi skriftlige instrukser og gi foreldrene opplæring i å sette  Solu-Cortef® i.m  i akutte situasjoner.

Retningslinjer for nedtrapping av høydose glukokortikoidbehandling
Halvér dosen med 1–2 ukers intervall til vedlikeholdsdose 20–40 mg/m2 kortisonacetat per dag. Deretter gradvis seponering over like mange uker som høydosen ble gitt, etterhvert ev. som doser gitt hver andre dag. Gi stressdoser ved sykdom under nedtrappingsperioden. Vurdér å gi stressdoser ved påkjenninger inntil 6–9 md. etter avsluttet høydosebehandling. Vær også oppmerksom på risikoen for sekundær binyrebarksuppresjon ved bruk av store doser inhalasjonssteroider.

Isolert aldosteronmangel og aldosteronresistens

Bakgrunn

Sjeldne genetiske tilstander (syntesedefekter, perifer resistens med pseudohypoaldosteronisme). 

Symptomer og funn

Polyhydramnion, nedsatt trivsel, dårlig vekst, periodevis feber, oftest salttap ev. salttapskrise og hyperkalemisk acidose.

Diagnostikk og utredning

Standardiserte målinger av aldosteron og plasma reninaktivitet (for eksempel målt liggende og etter 3 timer oppegående), elektrolytter i blod og urin, pH og blodtrykk er viktig differensialdiagnostisk. Ved aldosteronsyntesedefekt er aldosteron lav og renin høy, mens ved aldosteronresistens er både aldosteron og renin høy. For tolkning av prøver og diagnostikk, se spesiallitteratur.

Behandling

Ved isolert aldosteronsyntesedefekt gis store menger salt og fludrokortison. Pseudohypoaldosteronisme type I behandles med salttilskudd og ev. indometacin.

Ekvivalente doser av glukokortikoider
1 mg hydrokortison = 1,25 mg kortisonacetat = 0,2 mg prednisolon = 0,05 mg dexametason. 50 mg hydrokortison har mineralokortikoid effekt tilsvarende 0,1 mg fludrokortison

Nyttige adresser

  • Autoimmun Addisons sykdom: Register for organspesifikke, autoimmune sykdommer: www.haukeland.no/roas/
  • Pasientforening: Morbus Addison Forening; www.addison.no
  • Medfødt binyrebarkhyperplasi CAH: Team for genitale anomalier på barneklinikkene, Haukeland Universitetssykehus og Rikshospitalet
  • Senter for Sjeldne Diagnoser, SSD: www.rikshospitalet.no/sjeldnediagnoser
  • Pasientforeninger: Morbus Addison Forening; www.addison.no,
  • Riksföreningen för CAH; www.cah.se
  • Adrenoleukodystrofi: Frambu senter for sjeldne funksjonshemninger, Sandbakkveien 18,1404 Siggerud; www.frambu.no.

 Litteratur

  1. Vårdprogram för adrenogenitalt syndrom (fra den svenske Barnelegeforeningen): http://www.blf.net/endodiab/vprogags.htm
  2. Brook CDG, Hindmarsh PC (red.). Clinical Paediatric Endocrinology. Blackwell Science, Oxford, 2005.
  3. Sperling MA (red.). Pediatric Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2009.
  4. Ranke MB (red.). Diagnostics of Endocrine Functions in Children and Adolescents. Karger, Basel, 2003.
  5. Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361(31):1881-1893.
  6. Pediatrisk Endokrinologi. Tidsskriftserie 1987-2009; www.pediatrisk-endokrinologi.no