Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Se også Akutt veileder i pediatri.

Bakgrunn

Nyoppdaget diabetes mellitus – øyeblikkelig hjelp og akutte tiltak. Samtidig kronisk sykdom - langsiktige tiltak og god planlegging. Store faglige og menneskelige utfordringer. Teamarbeid inkluderer flere fagpersoner og familien.

Symptomer og funn

Klassiske symptomer: tørste, rikelig vannlating, slapphet og vekttap. Kan debutere i forbindelse med interkurrent sykdom. Prediabetisk forstadium opptil flere års varighet. Barn under to år ofte atypisk sykehistorie med alvorlig presentasjon.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen oftest åpenbar. Ved tvil (oftest type 2 eller MODY-diabetes): per oral glukosebelastning (1,75 g glukose/kg, p-glukose ved tid 0 og 2 t) (tab 1).

Diagnostiske kriterier (WHO) (verdier i mmol/l)

Diabetes                                                        

Venøst plasma           

Kapillært fullblod

Faste                                                                         ≥ 7,0 ≥ 6,1
120 min peroral glukosebelastning                           ≥ 11,1 ≥ 11,1

Nedsatt glukosetoleranse

   
120 min peroral glukosebelastning ≥ 7,8 og < 11,1 ≥ 7,8 og < 11,1

Generelt om behandling og opplæring

A. Nyoppdaget diabetes

Øyeblikkelig hjelp. Sykehusinnleggelse uansett klinisk tilstand. Ca. 1–2 ukers langt sykehusopphold (tab 2): Mor og far sykmeldes etter § 9.11(pleiepenger) eller 9.13 (opplæringspenger). Oftest tidlig diagnose, god almentilstand og kan straks begynne med insulin subkutant og få kostopplegg. Insulinbehandling: se nedenfor.

Oversikt over sykehusoppholdet

  • Øyeblikkelig hjelp innleggelse
  • Initial behandling (insulin, korreksjon av acidose, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser)
  • Ivareta krisereaksjoner
  • Pleiepenger eller opplæringspenger for begge foreldre
  • Etablering av insulinbehandling med praktisk opplæring
  • Undervisning (av barn og pårørende) om diabetes mellitus (se tabell 3)
  • Permisjon etter opplevd føling
  • Utskrivningssamtale
  • Oppfølging på poliklinikken

De aller fleste inkluderes i Norsk Diabetesregister og Studier av diabetes hos barn og unge

Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for diabetes hos barn og unge (Ullevål) og Studier av diabetes hos barn og unge (Haukeland)

  • Felles informasjonsskjema og prøveinnsamling
  • Muntlig og skriftlig informasjon, skriftlig samtykke
  • Utfylling av registreringsskjema
  • Samtykkeskjema og registeringsskjema sendes til Barneavdelingen, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
  • Blodprøver tas fastende 2. eller 3. dag
  • 7 ml EDTA-blod, 3 ml serum og blod til HbA1c sendes Aker Universitetssykehus
  • Alle skjema sendes i pakker fra Barneavdelingen, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
  • For ytterligere info: torild.skrivarhaug@medisin.uio.no eller diabetesgenetikk@helse-bergen.no

B. Konsolideringsfase

Målet med insulinbehandling: blodsukker før måltid: 4–7 mmol/l og 1,5 time etter måltid: < 10 mmol/l. Måling av blodglukose: Initialt før og 1,5 time etter måltid samt to ganger i løpet av natten. Insulindosene planlegges for et døgn om gangen, endres vanligvis ikke med mindre blodglukose avviker 4–10 mmol/L.

Kjennskap til sunt kosthold og kostens innflytelse på insulinbehov er en sentral del av opplæringen. Ved 2–3 dosebehandling vil man tilstrebe er regelmessig måltidsrytme. Ved insulinbehandling med multiinjeksjoner eller insulinpumpe kan insulinbehandlingen tilpasses barnets/ungdommens individuelle behov på en mer fysiologisk måte. Karbohydratvurdering er viktig for å beregne riktig insulindose i forhold til inntak. Klinisk ernæringsfysiolog deltar ofte i opplæringen, men diabetessykepleiere og leger bør også beherske K-vurdering slik at familiene kan få dette som et ’’verktøy’’ tidlig i oppholdet.

Informasjon og opplæring av barnet og foreldre er ressurskrevende. Programmet er omfattende og må systematiseres ved punktvis plan med sjekkliste. Familien må tidlig få orientering om utredning, behandling, opplæringsplan (tab 4).

Tema som bør dekkes i legesamtalene

  • Hva er diabetes mellitus? Hyppighet? Risiko for søsken og barn?
  • Egenproduksjon av insulin
  • Hvordan insulin virker i kroppen
  • Hvorfor må insulin injiseres? Administrasjonsmåter
  • Hva påvirker blodsukkeret (insulin, mat, aktivitet)?
  • Insulintyper/insulinprofiler
  • Hypoglykemi (føling, insulinsjokk, nattlig hypoglykemi)
  • Glukagon og motregulering
  • Fysisk aktivitet/trening
  • Hyperglykemi (ketoner/ketoacidose)
  • Mål for blodsukkerkontroll
  • Hvor ofte og når bør blodsukkeret måles?
  • Annen sykdom (feber, gastroenteritt og lignende)
  • Selskaper og lørdagskos
  • Skole
  • Reiser
  • Senkomplikasjoner
  • Sosiale rettigheter
  • Norges diabetesforbund (lokalforening, foreldre-barn gruppe)

Eventuelt: Røyking, alkohol, svangerskap/prevensjon

C. Oppfølging

Tverrfaglig, poliklinisk. Konsultasjon minst hver 3. mnd, sjeldnere hvis godt regulert, oftere hvis dårlig regulert. Diabetessykepleier koordinerer og er sentral. Klinisk ernæringsfysiolog og barnepsykolog etter behov. Legekonsultasjon sentreres om insulinbehandlingen og best mulig metabolsk kontroll med fravær av komplikasjoner. HbA1c er et viktig, mål for gjennomsnittlig blodglukose siste 6–8-uker. Personer med HbA1c mindre enn 7.5–8% er relativt sett beskyttet mot seinkomplikasjoner.

Systematiske årskontroller skal utføres: klinisk undersøkelse, registrering av insulinbehandlingsopplegg og komplikasjoner, og screeningprøver. Standardopplegg er: u-mikroalbumin, TSH, cøliakiprøver, totalkolesterol, HDL og LDL i tillegg til HbA1c. Samtlige avdelinger (per 2010) deltar i årskontrollene som rapporteres til Barnediabetesregisteret.

Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for diabetes hos barn og unge

  • Muntlig og skriftlig informasjon, skriftlig samtykke
  • Utfylling av registreringsskjema
  • Samtykkeskjema og registeringsskjema sendes til Barnesenteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
  • Blodprøver tas fastende
  • EDTA-blod og serum sendes Hormonlaboratoriet, Aker Universitetssykehus
  • For ytterligere info: torild.skrivarhaug@medisin.uio.no

I takt med vekst og modenhet må barnet være aktiv deltaker i behandlingen. God dialog med både barn/ungdom og foreldre er viktig for å kunne stimulere til den nødvendige utviklingen av barnets selvstendighet og evne til å ivareta sin diabetes. Det er viktig med klare og realistiske målsettinger for behandlingen:

  1. Unngå insulinsjokk og hyppige insulinfølinger
  2. Behandlingen må være akseptabel for barn og familie
  3. Barnet må kunne delta i aktiviteter som passer for alderen.
  4. HbA1c mindre enn 7,5 %.
  5. Realistisk mål for blodglukose 4–7 mmol/L før måltid.

Insulinbehandlingen

A. Målsetting

Debutfase:

  • gjenopprette metabolsk balanse.

Remisjonsfase og kronisk fase:

  • unngå insulinsjokk og hyppige følinger
  • HbA1C under 7,5 %
  • blodglukose i området 4–7 mmol/l før måltid

Insulinbehandlingen ledsages av målrettet formidling av kunnskap om alle sider ved diabetes. Pasienten og familien må læres til selv å foreta kloke valg om insulindoser.

B. Faktorer som påvirker insulinbehovet

Endogen insulinproduksjon, fysisk aktivitet, matinntak, interkurrent sykdom, pubertet, psykososiale forhold

C. Viktige valg

Insulinbehandlingen skal tilpasses individets matinntak, livsstil, døgnrytme og personlige forutsetninger - ikke motsatt. Utstrakt grad av individualisering er nødvendig.

1. Insulintyper (Pediatric Diabetes 2009; 10: suppl. 82-89)

Insulintype Salgsnavn

Start effekt

(timer)

Maks effekt

(timer)

Varighet effekt

(timer)
Super hurtigvirkende

NovoRapid

Humalog

Apidra
0,15–0,35 1–3 3–5
Hurtigvirkende

Actrapid

Insuman Rapid
0,5–1 2–4 5–8
Middels langtidsvirkende

Insulatard

Humulin NPH

Insuman Basal
2–4 4–12 12–24
Langtidsvirkende

Levemir

Lantus

1–2

2–4

6–12

Ingen

20–24

24*

*kan være kortere

2. Administrasjonsmåte

Små barn veksle mellom lår og sete. Større barn hurtigvirkende på abdomen, middels langtidsvirkende på lår eller sete.

3. Penn eller pumpe?

Penner

Enkle å betjene. Lett å gjøre endringer i dose. Selv små barn kan sette insulinet. Medfører flere stikk når hurtig – og langtidsvirkende gies med hver sin penn. Faste blandinger pedagogisk mindre egnet og gir ikke bedre kontroll.

Pumpe

Mer fysiologisk insulinprofil. Kan benyttes allerede fra debut, – ikke minst hos de yngste barna. Teknisk grundig opplæring.

Sprøyter

Ved blanding av hurtig- og middels langtidsvirkende kan dette gis som ett stikk og justering av hurtigvirkende kan foretaes. Noe tungvint metode, men foretrekkes fremdeles av enkelte.

4. Valg av insulinregime

Vurdering av barnets/ungdommens modenhet og ønsker, insulinbehov, matvaner, døgnrytme, nettverk og psykologiske forhold må ligge til grunn. Individualisere!

Nyoppdaget diabetes (uten ketoacidose):
For behandling av ketoacidose – se akuttveilederen.

Subkutane injeksjoner med ultra hurtigvirkende insulin i repeterende doser ca hver 3–4. time. Store forskjeller i behovet. Spesielt små barn svært følsomme. Gi anslagsvis 0,05 evt. 0,1 E/kg som første dose. Totalt døgnbehov første 1–2 døgn kan være 1–2 E/kg. Fra 2. døgn – eller så snart som mulig – over på langtidsvirkende morgen og kveld med 3–5 doser superhurtigvirkende i løpet av dagen. Hurtigvirkende kan benyttes om man ønsker å dekke perioder over 4–5 timer.

Fra ca 6. dag har man som regel grunnlag for å lage et tilpasset regime videre for pasienten utfra en helhetsvurdering. Se alternative regimer nedenfor. Vær oppmerksom på ofte raskt synkende insulinbehov de første dager og uker etter hjemreise.

Ved bruk av pumpe fra start vil døgndosen vanligvis initialt settes til ca 1E/kg. 50% som basaldose. Små barn trenger relativt sett høyest basaldose fra ca 20–24, men ungdommer høyest fra ca kl 3–8.

Forslag til insulinregimer:
Samtlige forslag under kan være aktuelle, men en dose per dag er kun aktuelt i helt spesielle tilfeller der det er betydelig egenproduksjon (insulinbehov klart < 0,5 E /kg/døgn) :

To doser:
Middels langtidsvirkende og hurtigvirkende morgen og ettermiddag/kveld, evt bare middels langtidsvirkende. Kan være brukbart i remisjonsfasen.

Ingen endogen insulinproduksjon. Insulinbehov 0,7–0,9 E/kg/d. I pubertet insulinbehov høyere, opptil 2 E/kg/d.

Tre doser:
Middels langtidsvirkende og super- eller hurtigvirkende morgen (for å slippe insulin til formiddagsmaten) og kveld. Super- eller hurtigvirkende til middag og ved evt ekstramåltider. Ved bruk av superhurtigvirkende kan det være bra med en liten dose middels langtidsvirkende også til middagsmåltidet.

Mangeinjeksjoner:
Dette innebærer ’’basal-bolus’-prinsippet, dvs. at langtidsvirkende dekker det ’’kroppens’ behov, mens superhurtigvirkende dekker måltidene (karbohydratene), dvs. 4 elle flere doser daglig. Langtidsvirkende/middels langtidsvirkende om kveld, – oftest morgen og kveld. Mangeinjeksjoner er vanlig for større barn og tenåringer, men kan også praktiseres hos små barn som tolererer stikk godt.

Insulinpumpe:
Indikasjoner: Høy HbA1c, hypoglykemi, markert dawn-fenomen, pasientens subjektive ønske/livskvalitet.

Dosering: Utgangspunktet er insulindosen før pumpestart. Denne reduseres med 10–20 %. 50 % av restdosen gis som basalinsulin og programmeres per time. Resten som bolus til måltider/annet inntak av karbohydrater.

Samhandling

A. Nyoppdaget diabetes

Utredning og behandling av diabetes hos barn er en oppgave for andrelinjetjensten. Det er imidlertid viktig å tenkte på diabetes som en mulig diagnose hos barn med uklare symptomer i allmennpraksis. Tilstanden kan ramme barn i alle aldre. Snikende utvikling sees hovedsakelig ved type 2 diabetes og overvekt. I så fall henvises barnet til en barneavdeling for å få utført en peroral glukosetoleransetest. Men i de aller fleste tilfellene opptrer diabetes hos barn som en akutt tilstand som krever umiddelbart innlegges i sykehus. Barn < 15 år (noen steder 18) innlegges vanligvis i en barneavdeling. Dersom barnet er klart dehydrert og transporttiden er lang bør det startes opp med intravenøs væskebehandling og evt. insulin, – i samråd med en barneavdeling

B. Oppfølging

Barn med diabetes følges vanligvis opp ved en barneavdeling, men fastlegen bør regelmessig holdes informert ved kopi av poliklinikknotater/epikriser dersom barna/foreldrene ønsker det. Det er viktig å vurdere om grunntilstanden har innvirkning på / er bakenforliggende årsak til symptomer som presenteres (se hypo- eller hyperglykemi).

C. Akutte komplikasjoner

Hypoglykemi/insulinsjokk: Skal alltid mistenkes ved påfallende adferd eller sløret bevissthet hos et barn med diabetes. Årsaken er oftest overdosering av insulin, uventet kraftig fysisk aktivitet, gastroenteritt og/eller en kombinasjon med alkohol. Det må handles raskt.

Behandling utenom sykehus/ i hjemmet:

Peroral behandling: Kan forsøkes hvis svelgrefleks er intakt . Honning, sportsgel eller noe annet som inneholder glukose kan smøres inn i barnets munn.

Glukagon injeksjon: Settes intramuskulært eller subkutant , er en trygg og rask metode og skal brukes hvis bevissthetstap , kramper eller oppkast gjør perorale karbohydrater uegnet.

Dosering glukagon:

  • 0,5 mg ved alder under 6–8 år (ca 25 kg)
  • 1,0 mg ved alder lik eller over 6–8 år

Behandling i sjukehus eller av trenet personell før hospitalisering:

Glukose intravenøst: Administreres langsomt over flere minutter.

Dosering: Glukose 200–500 mg/kg

Gitt som glukose 10 % i dose 2–5 ml/kg

Først forsøkes å gni noe som inneholder glukose (honning, sportsgel el.l.) på munnslimhinnen. Dersom dette ikke hjelper, settes glukagon i.m. i låret (se over). Ved manglende respons ringes 113 ettersom det er behov for intravenøs glukose. Det er sjelden nødvendig med innleggelse i sykehus dersom barnet kommer til seg selv.

Hyperglykemi med ketoacidose: Må alltid vurderes dersom barnet/ungdommen har magesmerte, kaster opp, har redusert allmenntilstand og nedsatt bevissthet med dyp respirasjon. Årsaker er oftest for lav insulintilførsel (f. eks. uteglemt dose, pumpenål glidd ut), økt insulinbehov (interkurrente infeksjoner) og kan utvikles raskt, spesielt ved svikt av insulinpumpe. Ta kontakt med barneavdeling for diskusjon. Dersom barnet kan beholde tilført væske, kan tilstanden behandles lokalt. I motsatt fall innlegges i barneavdeling.

Referanser

  1. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes 2009; 10 (suppl. 12): 1-210 (http://www3.interscience.wiley.com/journal/122580198/issue).
  2. Hanås R. Type 1 diabetes hos barn, ungdom og unge voksne. 2. utgave. NKS-forlaget, Oslo 2002 (3. utgave kommer i 2010)