Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Bakgrunn

Turner syndrom (TS) skyldes mangel på ett, eller deler av ett  X-kromosom og forekommer hos rundt 1 av 2000 jenter. 

Symptomer og funn

Karakteristiske trekk er vekstforstyrrelse som viser seg som kortvoksthet, kort nakke, cubitus valgus, korte metakarper, Madelungs deformitet, skoliose, genu valgum, høy gane, endret kraniofacial morfologi med mikrognati og dårlig funksjon av tubae eustachii (gir økt tendens til både otitter og nedsatt hørsel).

Gonadesvikt fører til manglende, forsinket eller ufullstendig pubertet og infertilitet/redusert ferti­litet. Østrogenmangel vil medvirke til osteopeni/osteoporose.

Obstruksjon av lymfekar fører til hånd- og fotryggsødemer, spesielt i sped og småbarnsalder, nakkefold og negldysplasi.

Det er overhyppighet av hjerte-karmisdannelser (bl.a koarktasjon av aorta og bicuspide aorta-klaffer), hypertensjon og nyremisdannelser.

Hashimoto thyreoiditt, hypotyreose, nedsatt glukose-toleranse, alopeci, vitiligo, samt økt antall pigmenterte nevi forekommer også.

Strabisme og ptose sees også relativt ofte hos jenter med TS.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles som regel ved en vanlig kromosomundersøkelse (lymfocytter i blod).

Ett helt X-kromosom kan mangle (45 X0), det kan være delesjon av den korte eller den lange armen av et X-kromosom (46 X Xp- eller 46 XXq-) eller det foreligge en ring-form av det ene X-kromosomet (46 Xr(X)). Mosaikktilstander, der noen celler har normal karyotype og andre celler har kromosomavvik, er vanlig forekommende. Dersom Y-kromosom-materiale er påvist ved kromosomundersøkelsen, bør gonadene fjernes, se under «Behandling og oppfølging».

Ved klinisk mistanke om TS, men normal kromosomprøve (blod) anbefales et å gjøre en kromosomundersøkelse av fibroblaster.

Etter at diagnosen TS er stilt, skal det legges en plan for primærutredning og videre oppfølging. Den omfatter blant annet:

  • Blodtrykksmåling: Alle ekstremiteter.
  • Hjerteundersøkelse: EKG og ekkokardiografi med henblikk på hjertefeil. MR undersøkelse av hjerte anbefales ved bicuspide artoaklaffer .
  • Ultralyd nyrer: Nyre-og urinveismis­dannelser?
  • Audiometri: Ved diagnosetidspunkt, samt hvert 3. – 5. år avhengig av funn ved første undersøkelse.
  • Øyelegeundersøkelse: For å avdekke eventuell stra­bisme og/eller hypermetropi.
  • Bentetthetsmåling: Vurderes ved oppstart veksthormonbehandling og bør uansett gjøres i forbindelse med oppstart av østrogenbehandling. Ved vurdering av bentetthet med henblikk på osteopeni/osteoporose, må det justeres for kroppsstørrelse.
  • Pedagogisk/psykologisk utredning: Bør gjøres tidlig ved tegn til avvik.
  • Tannhelseundersøkelse: Bør gjøres jevnlig pga bittanomalier (pga kortere og bredere underkjeve) samt  tynn tannemalje.

Behandling og oppfølging

Dersom Y-kromosom-materiale er påvist ved kromosomundersøkelsen, bør gonadene fjernes  på grunn av økt risiko for gonadoblastom. Det har vært praksis i Norge at goandektomi gjøres i tidlig pubertetsalder før hormonpåvirkning; tidspunkt for operasjon skal diskuteres og avgjøres av regionalt DSD-team.

Behandlingens siktemål er ellers å oppnå maksimal høydetilvekst, gjennomgå  pubertet så normalt som mulig  med utvikling av normale sekundære kjønnskarakteristika og forebygge osteoporose. I tillegg gi pasient og familie god opplæring om tilstanden og hjelpe dem til å akseptere situasjonen.

  • Årlig: Måling av høyde, vekt, sitte-høyde, benlengde og blodtrykk.
  • Rtg. skjelettalder: Ved oppstart av veksthormonbehandling og ved tidspunkt for pubertetsinduksjon.  
  • Ultralyd lille bekken: For vurdering av form og størrelse på uterus og ovarier er aktuelt når pasienten nærmer seg tidspunkt for pubertetsinduksjon.
  • Årlige blodprøver: TSH, FT4, Cøliakiscreening, IGF1, Blodsukker, HbA1c, ASAT, ALAT. Fra 10 års alder: FSH, LH, evt østradiol, anti-Müller hormon (AMH)

Høydetilvekst og veksthormonbehandling

Dersom diagnosen er stilt i nyfødtperioden startes veksthormonbe­handling når årlig høydetilvekst faller av i forhold til friske jenter. Hos jenter som diagnostiseres senere, startes veksthormonbehandling så raskt som mulig. Dosen er 0,050 mg/kg/døgn. Dosen justeres etter vekt og IGF1-nivå. Behandlingen fortsetter til årlig tilvekst er < 2 cm.

Kombinasjonsbehandling med veksthormoner og androgener (oxandrolon) er omdiskutert, men ser ut til å kunne være hensiktsmessig dersom diagnosen stilles sent, og perioden med veksthormonbehandling før oppstart av pubertetsinduksjon blir kort.

Oxandrolondosen skal ikke overstige 0,05 mg/kg dag, og skal seponeres før oppstart av østrogen.

Pubertet

Pubertetsinduksjon startes i samråd med pasient og foreldre – vanligvis ved 12 års alder.

Skje­lettmodning bør være minst 11 år. Det anbefales at pubertetsinduksjonen strekker seg over 3 – 3,5 år.  Østrogener i form av plaster anbefales. Transdermalt 17β østradiol «Estradot» 25 mikrogram/12 timer gir mulighet for en gradvis opptrapping av dosen i forhold til vekt.

Startdose : < 40 kg: 3,1 mikrogram (1/8 plaster/12 timer).  40 – 60 kg: 4,2 mikrogram  (1/6 plaster/12 timer) med  første opptrapping etter 9 måneder, deretter opptrapping hver 6 . til 9. måned avhengig av effekt/blodprøver.

Etter 2 år med østrogen i opptrappende dose, startes gestagentilførsel 10 dager per måned, både for å oppnå optimal brystutvikling og for å framkalle menstruasjonsblødning. Når opptrappingen av østrogendosen er avsluttet, kan pasienten fortsette med  et sekvenspreparat  eller p-piller.

Ved eventuell pubertetsarrest hos jenter med TS som har gått spontant i pubertet, gis østrogen/gestagentilskudd på samme måte som til jenter som får pubertetsinduksjon, bortsett fra at man starter på en høyere østrogendose.

Fertilitet

2 – 5 % av jenter med TS er fertile og kan få egne barn. Egg-donasjon tilbys ikke i Norge. IVF-fertilisering kan være en mulighet for noen, og dette må da foregå ved en utenlandsk enhet. Hos pasienter med TS som har gått i spontan pubertet og/eller  har mosaikktilstander, har nedfrysning av ovarialvev vært diskutert. Oppfølgingstudier etter kryopreservasjon av ovarialvev fra TS-jenter  har så langt ikke vist at dette har medført vellykkede svangerskap. Det har imidlertid vært rapportert vellykkede in vitro fertilisering av kryopreserverte oocytter fra TS-jenter.  Det er per 2016 ikke mulig etter norsk lov å få gjort cryopreservasjon av ovarialvev/oocytter hos pasienter med TS i Norge.

Oppfølging av gravide kvinner med TS er en spesialist-oppgave. Systematisk oppfølging er nødvendig for å avdekke de tilstandene som ofte sees ved TS slik at aktuell behandling kan startes til riktig tid.

Opplæring og stadig informasjon til pasient og foreldre er nødvendig, slik at de blir istand til å ivareta egen/ barnets helse og utvikling.

Referanser og litteratur

  1. Bondy CA. Turner Syndrome Study Group. Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 10-25.
  2. R. Bjerknes, P.B. Júlíusson, L Hagenäs.  Pubertetsinduksjon med transdermalt østrogen hos jenter med Turner syndrom , Pediatrisk Endokrinologi; vol 22, 2008 nr.2.
  3. Gravholt C et al Turner – Kend din krop. NovoNordisk 200
  4. UpToDate, søkeord Turner syndrome, april 2016
  5. Vårdprogram vid Turners syndrom 2012. Svenska Turnerakademin. http://www.internetmedicin.se/material/Turners_vardprogram_2012.pdf