Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Innledning

Barn med medfødt hjertefeil har ulik grad av funksjonsnedsettelse, avhengig av diagnose, om det er utført korrigerende kirurgi eller ikke (palliasjon eller ingen kirurgi) og om eventuell medisinsk behandling er optimalisert. Graden av sirkulatorisk og respiratorisk stabilitet er avgjørende for hvilken kompetanse, beredskap og monitorering en velger når disse barna skal få anestesi eller sedasjon.
Anestesi og sedasjon svekker pasientenes kardiovaskulære reserver (overtrykksventilasjon, medikamenter med kardiodepressiv virkning). Dette betyr at planlagte prosedyrer på mange av disse pasientene krever forsterket monitorering og bruk av spesielt trenet personale i sterkere grad enn andre pediatriske pasienter.
Før anestesi til hjertebarn må man skaffe best mulig oversikt over pasientens kliniske status, hjertefeilens anatomiske struktur og funksjonelle betydning. Dette må suppleres med opplysninger om pasientens perifere oksygenmetning, ev. ekkoundersøkelse.

De meste aktuelle prosedyrer for pediatere er:

  1. Intubasjon av barn med medfødt hjertefeil i nyfødtperioden.
  2. Intubasjon av barn med hjertesykdom ved akutte forverrelser (eks. svikt utløst av infeksjoner, arytmier).
  3. Sedasjon av barn med hjertesykdom for ekkoundersøkelse.

Andre anestesirelaterte prosedyrer forutsettes foretatt av anestesileger.

Medikamenter til anestesi og sedasjon

Intravenøs tilgang og monitorering (EKG, BT og pulsoksimetri) etableres. Ventilasjonsstøtte, maske/bag og intubasjonsberedskap er nødvendig. Oksygen, adrenalin 0,1 mg/ml, og atropin 1 mg/ ml må være tilgjengelig. Tilgjengelig isotont saltvann klar til injeksjon.

Opioider:   Benyttes til sedasjon/analgesi. Gir liten hemodynamisk effekt hos de fleste pasienter. Dersom tvil om status og volumsituasjon, fraksjoner dosene og avvent tid for effekt (oftest 5–10 min. til maks effekt tilstrekkelig)! I.v. fentanyl 2–3 mikrogram/kg (hurtigere effekt) eller morfin 0,05–0,1 mg/kg er tilstrekkelig dersom analgetisk effekt ønskes, høyere doser nødvendig dersom sedativ/hypnotisk effekt ønskes i tillegg.
Benzodiazepiner:   Forsterker hypnotisk effekt av opioider. Midazolam 0,1–0,2 mg/kg gir som regel ikke sterk blodtrykkssenkende effekt. Dersom initial opioid-dose ikke har gitt slik effekt. Diazepam i tilsvarende dose gir lengre effekt.
Ketamin:   Gir sympatikomimetisk effekt og kan gis til utvalgte pasienter i svikt, supplert med opioider/benzodiazepiner. Gjør dosereduksjon av disse medikamenter mulig. 1–2 mg/kg med redusert behov for andre sedativa.
Hypnotika:   Barbiturater (thiopentone) og propofol, kan benyttes hos pasienter med mer kardiovaskulær stabilitet. Hurtig innsettende effekt med hyppig forekommende fall i blodtrykket, forsterket av hurtig injeksjon.
Muskelrelaksantia:   Suksametonium klorid (Curacit) gir hurtig anslag med gode intubasjonsforhold 30–60 sek. Etter injeksjon. Dose 1,5–3 mg/kg, virketid 3–5 min. Brukes til ikke-fastende pasienter med beredskap for aspirasjon. Bradycardifare ved gjentatte doseringer. Anafylaksi.


Cisatrakurium (Nimbex) doseres 0,1 mg/kg. Anslagstid 2–3 minutter, virketid 30–50 minutter.
Pancuronium (Pavulon) dose 0,1 mg/kg. Anslagstid 4–5 minutter, virketid 45–60 minutter.

Intubasjonsprosedyrer

Planlegges nøye der det er tid til dette. Valg av tubestørrelse vurderes og tape til fiksasjon gjøres klar. Mekanisk sug er tilgjengelig. Beredskap for aspirasjon gjennomføres der pasienten ikke er fastende eller er i nedsatt allmenntilstand (forsinket ventrikkeltømming). Husk stor dimensjon på sugekatetre for rengjøring av svelg for sekret. Intubasjon medfører risiko for hypoxemi, bradycardi, hypertensjon, tachycardi og medikament – og/eller sviktindusert hypotensjon. Kompetent personale er nødvendig. Tilgjengelig flere laryngoskop-blad og opptrukne akuttmedisiner som nevnt over. Pasienten medisineres slik at svingningene i sentrale hemodynamiske parametre blir minst mulig. Tilstrebe adekvat dybde av anestesi ved intubering. Pasienter med hjertesykdom er ikke treningskasus for personale med mindre kompetanse.

Spesielle forhold ved spesifikke kliniske situasjoner

Hos barn, spesielt nyfødte, er hjerteminuttvolumet avhengig av hjertefrekvensen. Bradycardi er meget farlig hos barn med hjertesykdom og er oftest indusert av hypoksi i myokard. Dette krever umiddelbar respons.
Metningsfall er relativt sett mindre alvorlige så lenge hjerteminuttvolumet og sirkulasjonen er opprettholdt.
Ikke alle pasienter med hjertesykdom tåler øket mengde oksygen til ventilasjon.
Dette gjelder særlig pasienter med stor lungegjennomblødning (venstre-høyre shunter) eller ductusavhengig systemflow.

Mange pasienter med hjertesykdom er utsatt for hypovolemi i forbindelse med anestesi. Dette gjelder spesielt pasienter med obstruksjoner i utløpet av ventriklene, eks. spesielt pasienter med Fallots tetrade. Pasienter medisinert med diuretika for hjertesvikt er tilsvarende volumsensitive.
Pasienter med shuntavhengig lungesirkulasjon (sentrale shunter) er sensitive for dehydrering og tåler ikke større fall i blodtrykk (drivtrykk over shunten).

Pasienter med diagnoser med nedsatt lungegjennomblødning tåler dårligere overtrykksventilasjon enn andre. Dette gjelder spesielt pasienter med passiv lungegjennomblødning (Fontanpasienter). Tilsvarende effekt ses ved bruk av PEEP hos disse pasientene, spesielt ved samtidig hypovolemi.

Sedasjon av hjertebarn for undersøkelser

Sedasjon av hjertebarn for undersøkelser krever i prinsippet tilgang på ekstra personale, monitorering og intravenøs tilgang. Tilgang på og kompetanse på assistert ventilasjon er nødvendig. Medikamenter benyttes som over. Det kan være aktuelt med nasal eller rektal administrasjon av sedativa eller opioider for å oppnå nødvendig ro for undersøkelse. Til hvilket nivå dette skal gjennomføres uten tilgang på kvalifisert anestesipersonale avhenger av pasientens kliniske status.

Barn med hjertesykdom har behov for lengre overvåkning etter sedasjon/anestesi enn andre pediatriske pasienter. Dette reflekteres i et økt behov for overnatting i sykehus etter disse prosedyrer.

Referanser

  1. Carol Lake/ Peter Booker :  Pediatric cardiac anesthesia 5.th edition  Lippincott, Williams and Wilkins