Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
 

Dette kapitlet er skrevet som ei første innføring i grunnleggende bruk av et ultralydapparat, men to ting gjelder uansett hvilket nivå en er på og formålet med undersøkelsen:

  • Sett deg et mål for undersøkelsen og nå det
    Planløs «titting» lærer en ingenting av. For den absolutte nybegynneren kan det å lage et akseptabelt firkammerbilde og gjøre reproduserbare målinger av trikuspidal- og mitralklaffen være nok. Og enten det gjelder komplette undersøkelser eller avgrensa problemstillinger bør en ha en protokoll, som følges.
  • Dokumentér det du gjør
    Uansett formålet med undersøkelsen bør standardprojeksjoner av hjertet lagres, i tillegg til framstillinger av eventuelle funn. Målinger som gjøres bør dokumenteres, sånn at en sjøl eller andre kan gå tilbake siden og se om de er valide.

Undersøkelsessituasjonen

En bør legge noe arbeide i tilrettelegging av undersøkelsen. Først og fremst er det viktig at den foregår i en vennlig og rolig atmosfære, og det er lettere å gi inntrykk av å ha god tid om man faktisk har det. Urolige foreldre gir også urolige barn. Spedbarn bør holdes av sjukepleier/forelder, og sukkerløsning på narresmokk eller finger virker som regel beroligende på barn under tre måneder. Allerede fra under et års alder kan man forsøke med videofilm som distraksjon. Dersom man ikke får undersøkt barnet på annet vis kan man sette det på fanget til en av foreldrene, men dette gjør undersøkelsen noe mer tungvint.

De viktigste standardprojeksjonene

Standardprojeksjoner er snitt gjennom hjertet som viser definerte deler av anatomien. Mange av dem er grupper av snitt, hvor små bevegelser av proben gjør at man går fra det ene til det andre. Disse standardbildene bør man lagre som filmsløyfer, det letter seinere vurdering av bildene. Nedenfor er de vanligste projeksjonene ordna etter akustisk vindu; den posisjonen på toraks hvor de som oftest kan framstilles. Beskrivelsene nedenfor viser til et normalt posisjonert hjerte, har pasienten hjertet på høyre side må ultralydproben flyttes til høyre side av sternum. Man skal imidlertid aldri bytte om på probens orientering, altså hvilken vei notch’en peker eller høyre-/venstre-orientering av bildet.

Notch er et slanguttrykk for en markør på proben. Som regel består den av en forhøyning og en lysdiode. På ultralydbildet er det markert hvor notchen pekte da opptaket blei gjort, på apparater fra GE er det en stor V oppe ved spissen av bildet.


Parasternalt

Det parasternale vinduet ligger umiddelbart til venstre for brystbeinet, i 2., 3. eller 4. interkostalrom på barn. En vanlig feil er å ikke gå høyt nok opp. Som regel kommer hjertet best fram med pasienten i venstre sideleie, men ved store pasienter med lungeproblemer eller tidligere operasjoner kan man forsøke å la dem sitte oppreist.

Langakse av venstre ventrikkel

Figur 1: langakse av venstre ventrikkel. Apeks mot venstre, aortaklaffen over og inntil mitralklaffen.

Dette er et av de fire mest sentrale bildene fordi man får vurdert venstre ventrikkels funksjon og utløp, samt sett etter ventrikkel­septumdefekter. Probens notch kan peke enten mot pasienten høyre skulder eller venstre mamille. Bildet skal vise venstre ventrikkel i lengdesnitt og bildeplanet skal skjære tvers gjennom både aortaklaffen og mitralklaffen. Apeks av venstre ventrikkel er ikke med på bildet. Aortaklaffen skal være symmetrisk og en skal normalt ikke se papillemuskler på mitral­klaffen. Venstre ventrikkel skal framstå med en størst mulig diameter. Ovafor venstre ventrikkel ser en høyre ventrikkel. Nedafor venstre atrium ser en aorta descendens som en mørk flekk. Perikardeksudat vil vise seg som en mørk sone nedafor venstre ventrikkel, denne kan strekke seg inn mellom aorta og venstre atrium. Med fargedoppler på vil en kunne se etter stenose og insuffisiens i aortaklaffen, insuffisiens i mitralklaffen, og om en beveger proben fra side til side kan en se etter ventrikkelseptumdefekter.

Kortakse av venstre ventrikkel

 

Figur 2: parasternal kortakse

 

Dette er også en av de fire essensielle bildene, for venstre ventrikkel-funksjon, VSDer og høyre ventrikkel. Utgangspunktet er gjerne et langaksebilde hvor man har gjort seg flid med å få ventrikkel­septum vinkelrett på ultralyd­strålen, dvs. på tvers i bildet. Så roteres proben 90° så notchen peker mot pasientens venstre skulder. Venstre ventrikkel skal framstå som en rund smultring, en ser hvordan høyre ventrikkel ligger foran og rundt den venstre og en kan vippe seg opp mot mitralklaffen og ned mot papillemusklene. Posisjonen er korrekt når venstre ventrikkel framstår minst mulig, rundest mulig og spissen av mitralklaffen akkurat kommer med i bildet. Dette er den projeksjonen hvor en får den beste visuelle opplevelsen av venstre ventrikkels kontraksjon. En kan se etter perikardeksudat bak venstre ventrikkel, og med fargedoppler kan en inspisere ventrikkelseptum for defekter. Eventuell dilatasjon av høyre ventrikkel kommer tydelig fram.

Buksesnitt

Figur 3: buksesnitt eller høy parasternal kortakse

Det tredje av de essensielle projeksjonene. En vipper opp fra kortaksebildet av venstre ventrikkel til en får aortaklaffen midt i  bildet, den framstår som en omvendt Mercedes-stjerne. Til venstre for aortaklaffen ligger trikuspidalklaffen. Nedenfor ligger atrieseptum. Til høyre i bildet ligger pulmonalklaffen og pulmonalarterien som en ser dele seg i høyre og venstre grein. Det er disse som utgjør buksa i bildet. Det varierer hvor mye pulmonalarterien krummer seg fra klaffen til bifurkasjonen, det kan derfor hende en må lage to bilder, et med vekt på klaffen, et med vekt på sidegreinene.

Med fargedoppler inspiseres området langs aortaklaffens øvre kant, fra trikuspidal- til pulmonalklaff. Røde flammer rundt aorta gir mistanke om VSDer høyt på septum. Utløpet fra høyre ventrikkel til pulmonalarteriens sidegreiner inspiseres for stenoser, hos spedbarn kan man ofte se en hastighetsøkning i avgangen av venstre sidegrein.

Duktus-snitt

 

Figur 4: Duktussnitt, duktus til høyre i bildet

Dette bildet lages i forlengelsen av buksesnittet, særlig om en har sett antydning til et rødt signal inn i pulmonal­arterien ved avgangen av venstre grein. Med pulmonal­arterien i bildet føres proben oppover og lateralt på toraks. En blir da etter hvert nødt til å peke nedover. Duktus arteriosus vil kunne vises i sin helhet fra aorta til pulmonalarterien og en får den beste vinkelen for hastighetsmåling. En ser aorta descendens, av og til også bakre bue ved avgangen av venstre a. subclavia.

Apikalt

Det apikale vinduet befinner seg naturlig nok over hjertets apeks. Som regel må man ganske langt ut på flanken, noen ganger opp mot aksillen, men som regel må man lengre ned og/eller peke mer oppover om man har problemer med å få til projeksjonene. Notchen er vendt mot pasientens venstre side og proben peker framover og opp mot pasientens høyre skulder. Et tegn på riktig posisjon når man får fram bildene er at apeks i bildet ikke beveger seg. Konvensjonen blant de som gjør ekkokardiografi på barn er at disse bildene vises med apeks ned i bildet.

Firkammer

Figur 5: Firkammerbilde, venstre hjertehalvdel til høyre i bildet.

 

Dette er det fjerde av de fire essensielle bildene. I et korrekt bilde skal ventrikkelseptum ligge mest mulig loddrett, altså parallelt med ultralydstrålen. Både mitral- og trikuspidalklaffen skal åpne seg maksimalt og en skal se hvordan seilene fester til septum eller ytterveggene. En skal også kunne se hvordan den septale delen av trikuspidalklaffen fester seg nærmere apeks enn det mitralklaffen gjør. I dette bildet vurderer en hjertets kontraksjon og størrelse/symmetri og atrioventrikulærklaffenes anatomi og funksjon. Med en del vipping fram og tilbake kan en se etter ventrikkelseptumdefekter og lungevene-innflow. En kan være nødt til å flytte proben noe sideveis å inspisere ventriklene hver for seg, særlig om hjertet har en rund fasong. Atrieseptum framstår ofte med en falsk atrie­septumdefekt i denne projeksjonen, ettersom septum i fossa ovalis er tynt og ofte ikke fanges opp av ultralyden når det ligger parallelt med ultralydstrålen.

Femkammer

 

Figur 6: femkammer: mitralklaffen i ferd med å lukkes, aortaklaffen til venstre

Med utgangspunkt i firkammerbildet vippes proben noe framover og roteres samtidig litt med klokka. Denne projeksjonen har fått et noe forvirrende navn, det essensielle her er utløpet fra venstre ventrikkel og aortaroten. Mitralklaffen skal også vises godt. Med fargedoppler inspiseres blodstrømmen ut av venstre ventrikkel og ventrikkelseptum. Dette er ofte en god projeksjon for å inspisere den perimembranøse delen av ventrikkelseptum.

Subkostalt

Disse bildene lages med pasienten i flatt ryggleie. Om de litt større ungene spenner magemusklene kan man få dem til å bøye beina med knærne opp. Også de subkostale projeksjonene vises med anatomisk orientering, altså med spissen av bildet ned i de fleste tilfeller. Proben plasseres midt under sternum, eventuelt drar man seg over mot pasientens høyre side mens man peker over mot venstre skulder. Notchen skal peke mot venstre eller opp. Man har godt innsyn hos spedbarn, men man kan godt bruke de mest lavfrekvente probene og få gode bilder også hos større barn. I prinsippet kan hele hjertet undersøkes fra abdomen, så dette er bare et svært lite utvalg av mulige projeksjoner. Man bør være forsiktig med å legge press på proben, de minste blir sirkulatorisk ustabile av det, de større blir irriterte og lite samarbeidsvillige.

Atrieseptum

 

Figur 7: atriene til venstre, venstre atrium øverst

Dette er utgangspunktet for de subkostale projeksjonene og det man lettest får fram. Sett proben med notchen mot pasientens venstre side og vipp opp. Først og fremst ser man etter atrieseptumdefekter og lungevener, men også ventrikkelseptum kan man ha nytte av å se i denne vinkelen.

Atrieseptum med øvre hulvene

En lett rotasjon av proben med klokka demonstrerer innmunninga av øvre hulvene i relasjon til atrieseptum. Viktig å vise dersom man mener å ha sett en ASD/PFO. En kan da vise defekt og hulvene samtidig for å utelukke forveksling.

Suprasternalt

Proben skal plasseres med lett hånd i jugulum og pasienten bør ligge med hodet bakover og vendt mot en av sidene. Plassér gjerne en håndklerull eller ei pute under skuldrene på barnet. Notchen vendes inn mot columna og proben peker nedover. Dersom ungen ikke sover er det ikke lang tid man har til rådighet. En må ofte ha fargedoppleren slått på når en leiter seg fram til riktig bilde.

Aortabuen

 

Figur 8: Aortabuen fra suprasternalt

Vipp proben lett fra side til side samtidig som man roterer litt fram og tilbake. Aorta ascendens viser seg som den eneste strukturen med rød dopplerflow. Fiksér denne strukturen i bildet og vipp/rotér til hele aortabuen er med. Ofte er det ikke mulig å vise både en kontinuerlig aorta og alle avgående kar samtidig. Gjør da eventuelt egne opptak av karene.

Komplett undersøkelse eller å svare på et spørsmål?

Når en starter undersøkelsen må en ha et klart definert mål. Skal en helt utelukke medfødte hjertefeil kommer en ikke utenom å gjøre en komplett segmentell sekvensiell undersøkelse og vurdere hver anatomiske del av hjertet hver for seg i en fastlagt rekkefølge. Å sette proben på pasienten for så å konsentrere seg direkte om en åpenbar hjertefeil vil som regel i beste fall føre til en usikker diagnose. Gjør en en avgrensa målretta undersøkelse må en ha klart for seg hva en har svart på og ikke.

Den segmentelle sekvensielle undersøkelsen

 

Figur 9

Dette er den komplette hjerteundersøkelsen. Særlig ved komplekse hjertefeil er dette den eneste måten å skaffe seg en komplett oversikt over hjertets anatomi og blodets vei gjennom hjertet.

En tenker seg hjertet delt i fire deler (segmenter); vener, atrier, ventrikler og arterier. Disse studeres og beskrives hver for seg, i tillegg beskrives koplinga mellom segmentene. Ultralydundersøkelsen foretas i den rekkefølgen blodet renner (sekvensielt). Først finner man ut hva slags vener som munner inn hvor, først når man er sikker på dette beskriver man hva slags atrier som ligger hvor, hva slags klaffer som fører blodet videre og mellom hvilke kammer klaffene er plassert og så videre.

Med noe trening er dette en absolutt overkommelig tilnærming. I praksis har metoden to ulemper: Å bli 100 % sikker på veneanatomien kan være en svært stor utfordring og er teknisk krevende, dessuten vil det være nødvendig å starte undersøkelsen med mange bilder fra subcostal posisjon, noe barna som regel misliker sterkt.

Et forenkla alternativ

Et pragmatisk alternativ er å se på de akustiske vinduene i den rekkefølgen som irriterer pasienten minst, mens en viser mest mulig av anatomien i hvert vindu. For å sikre seg mot å glemme noe og lette «lesinga» av undersøkelsen bør man ha en protokoll man følger når det gjelder hva som vises og lagres.

Kort oppsummert begynner man med det parasternale vinduet, først langakse, deretter kortakse. Deretter vises det man finner fra det apikale vinduet før man går videre til det subkostale. Undersøkelsen avsluttes med innsyn fra jugulum.

Sånn skal det måles

Z-skår

Heller enn normalverditabeller bruker man Z-skår for å se hvor normale dimensjonsmål er. Z-skår er antall standardavvik en målt verdi avviker fra gjennomsnittet hos mennesker med samme kroppsoverflate. En Z-skår på 0 er gjennomsnittet, -2 er to SD under gjennomsnittet. Det er flere ulike formler for beregning av Z-skår, på Rikshospitalet brukes for tida (2009) formelen til Pettersen (JASE, 2008).

Høyre ventrikkel

Høyre ventrikkel lar seg knapt måle på en reproduserbar måte. Det nærmeste en kommer er M-mode i parasternal posisjon. Det måles da på det samme bildet hvor en måler venstre ventrikkel, og en plasserer målepunktene på de samme punktene i hjertesyklusen hvor en måler venstre ventrikkel.

Venstre ventrikkel

Venstre ventrikkel måles fortrinnsvis med M-mode. Men om man får framstilt hjertet som nevnt nedenfor, men ikke får plassert målelinja vinkelrett på ventrikkelen, er det ingen ting i veien for å gjøre målene på 2D-bildet.

Når man skal gjøre et M-mode-opptak kan man innledningsvis vurdere probeplasseringa ut i fra 2D-bildet. I langakse skal man forsøke å få venstre ventrikkels kavitet, mitralklaffen og aortaklaffen størst mulig. Er aortaklaffen trikuspid skal man kunne se to kusper bevege seg, og møtes i midten av klaffen. I et normalt hjerte bør aorta kunne følges et stykke utover. En får ikke med apeks, ventrikkelen skjæres over noe ovafor, og ventrikkelen er derfor forkorta. En skal normalt ikke se noe særlig til papillemusklene, de kommer først fram når man vugger proben fra side til side, ved opptak går bildeplanet mellom papillemusklene. Om dette er tilfelle ser man hvis man holder en stabil probeposisjon og roterer proben 90º til kortaksesnitt. I kortaksesnittet skal ventrikkelen være rund, framstår den som oval har man skjært ventrikkelen på skrå. En skal forsøke å få ventrikkelens kavitet til å framstå som minst mulig i kortakse. Slår en på målelinja kan en kontrollere at bildeplanet skjærer gjennom senter av ventrikkelen i kortakse og står vinkelrett på ventrikkelen i langakse. En sjekker samtidig at målelinja ligger akkurat på tuppen av mitralklaffeseilet.

 

Figur 10

Om kvaliteten er tilfredsstillende ser man til slutt på M-mode-bildet. Septum og bakvegg skal stå tydelig fram, en bør kunne gjøre seg opp en mening om hva som er myokard og hva som er trabekler/ papillemuskler/ korda. Mitralklaffen tegner en karakteristisk figur på bildet. Det er viktig at myokards avgrensning inn mot kaviteten kommer fram som ei kontinuerlig linje.

Plassering av målepunktene. Endediastole defineres ofte som begynnelsen på Q-takken i QRS-komplekset. På barn er det like vanlig å velge det punktet hvor kaviteten har størst diameter. Endesystole defineres ulikt av ulike autorative kilder, men vanligst er trolig det punktet hvor bakveggen har sin maksimale anteriøre bevegelse.

På den høyresidige delen av septum er det ofte trabekler, som gir en falsk fortykking av septum på M-mode-bildet. Se etter en kontinuerlig linje når du angir septums anteriøre punkt.

Den systoliske fortykkinga i septum og fri vegg skjer ofte ikke samtidig. Trekk like vel linja helt fra septum til fri vegg, ikke ekstrapoler hvordan det «burde» vært.

Det anteriøre punktet på bakveggen kan være vanskelig å finne, særlig i endediastole blir det ofte skjult av signaler fra korda. Se etter en linje som er kontinuerlig, nesten uten unntak er det den som stiger brattest i systolen

Alternative projeksjoner. På mindre barn kan det være vanskelig å få innsyn parasternalt etter operasjoner. Prøv da det subkostale vinduet, en kan ofte få forbløffende gode bilder. Hvorvidt man velger å gjøre en M-mode fra «feil» vinkel eller gjør en simulert M-mode er en smakssak, en rimelig god dokumentasjon av ventrikkelfunksjonen vil en uansett kunne få.

På større pasienter hvor dette ikke er mulig er et alternativ å la dem sitte oppreist. En kan da være nødt til å leite både høyere og mer lateralt på toraks for å finne et tilfredsstillende vindu.

Aortaroten og venstre atrium

Figur 11

M-mode-måling av aortarota (sinus Valsalva) og venstre atrium har fortsatt en plass ved vurdering av høyre-venstreshunting gjennom en åpen duktus arteriosus. En ser da på dimensjonen av sinus Valsalva mot atriet. Målingen foretas parasternalt, de fleste foretrekker langakse, men det kan også gjøres i kortakse. En lager et parasternalt langaksebilde som ved M-mode-måling av venstre ventrikkel, men legger målelinja vinkelrett på aortarota og venstre atrium.

Et tegn på et vellykket bilde er at den anteriøre veggen på aortaroten er tynn. Bakveggen på atriet skal være veldefinert og man skal ha med mest mulig systolisk «åpneboks» og diastolisk koaptasjonslinje fra klaffen. Husk at målingene gjøres på «leading edge», og at nedre punkt på linje A skal settes på samme linje som øvre punkt på linje B.

2D

Innafor voksenkardiologien måler en vanligvis dimensjonen på LVOT, mens en i barnekardiologien måler aortaklafferingen AV. I et friskt hjerte er disse to målte dimensjonene normalt like. LVOT-måling brukes som utgangspunkt for beregning av cardiac output og som en del av kontinuitetslikninga for å beregne den effektive klaffeåpninga ved valvulære stenoser. Denne beregna klaffeåpninga betegnes også som AV, men vil være mindre enn klafferingen. I barnekardiologien brukes klafferingens dimensjon som utgangspunkt for beregning av cardiac output.

Vedr. måling av "klaffering": strengt tatt finnes det ingen slik ring, hverken i aorta- eller pulmonalklaffen. Skal en være anatomisk korrekt kan en si «distansen mellom kuspenes mest proksimale tilhefting». Vi bruker «klafferingen».

I et normalt hjerte vil en for klafferingen ta utgangspunkt i tilheftinga av den posteriøre (nonkoronare) kuspen i systole, og måle innerkant til innerkant av den anteriøre (høyrekoronare) kuspen. For LVOT tenker en seg ei linje tvers over rett under klaffeplanet, og tar utgangspunkt i mitralklaffens anteriøre hengselpunkt og måler rett over utførselstrakten.

Sinus Valsalva måles i diastole. Konvensjonen tilsier at den måles «leading edge to leading edge», altså at målepunktene settes anteriørt på begge karveggene. I det optimale bildet er sinus symmetrisk og kuspene møtes i midten.

Aortabuen måles normalt på to punkter:

Den transverse buen

Innerkant til innerkant etter avgangen av truncus brachiocephalicus. Som en tommelfingerregel bør dimensjonen i millimeter være lik kroppsvekta i kg + 1 hos spedbarn.

Isthmus

Dette er området mellom venstre arteria subclavia og avgangen av duktus arteriosus.

Aorta descendens måles nedenfor duktus arteriosus.

Doppler-mål

Hvis det ikke er stenose noe sted benytter man pulsa doppler i klafferingen, fra apikal projeksjon. En noenlunde reproduserbar måling får man hvis man plasserer målevolumet noe proksimalt for klafferingen. På dopplerkurven vises det et kortvarig, kraftig høyhastighetssignal idet kurven har gått tilbake til 0, dette stammer fra klaffen som lukker seg (lukkeklikk). Denne hastigheten er litt lavere enn den maksimale, som ligger litt distalt for klaffen.

Har man mistanke stenose i, over eller under klaffen bruker man kontinuerlig doppler for å fange maksimalhastigheten, deretter en pulsa doppler for å fastslå hvor den ligger.

Spesielt ved valvulære stenoser kan jetstrømmen gå temmelig på tvers av aorta og andre projeksjoner enn apikal femkammer må benyttes i tillegg.

Pulmonalklaffen og pulmonalarterien

2D-mål

For dimensjonsmål er de parasternale projeksjonene som regel de beste. Framstiller man et vanlig parasternalt langaksesnitt av venstre ventrikkel og vugger proben fra seg vil man ofte få en fin framstilling av RVOT på tvers og pulmonalklaffen på skrå. Dette er den posisjonen hvor man best får fram den antero-laterale avgrensinga av klaffen og dermed det beste målet på klafferingens størrelse, men parasternal kortakse kan også benyttes. Får man ikke fram klafferingen kan et mål av pulmonalarteriens hovedstamme brukes for å gi et begrep om størrelsesforholdet mellom arteriene. En alternativ projeksjon er fra apikal firkammer, vipp bildeplanet framover i torakshulen.

I parasternal kortakse kan man få fram klafferingen, hovedstammen og sidegreinene, men ikke nødvendigvis samtidig. Av og til krummer arterien så mye bakover at man må ta de ulike delene fra forskjellige interkostalrom. Sidegreinene skal fortrinnsvis måles et stykke ut i hilus, og særlig på venstre side må man være forberedt på å legge en del arbeide i å få framstilt åra utover.

Doppler-mål

Som ved målinger på venstresida nytter en pulsa doppler rett under klafferingen, med lukkeklikket på dopplerkurven som indikasjon på rett plassering. Posisjonen er enten buksebilde eller et apikalt firkammerbilde hvor en har fortsatt å vippe proben framover. Pulmonalklaffen kommer da fram foran og til venstre for aorta. Ved mistanke om stenoser nytter en som vanlig kontinuerlig doppler for å sikre seg maksimal hastighet, med pulsa doppler for å bestemme hvor stenosen sitter. Skal man ha hastighetsmål i høyre ventrikkels infundibulum (RVOT) må man som oftest gå subkostalt. I begynnelsen kan det være enklest å ta utgangspunkt i aortaklaffen; lag et subkostalt firkammerbilde og vipp oppover og framstill aortas avgang fra venstre ventrikkel. Vipper man videre opp kommer pulmonalklaffen fram. Man kan måle i denne projeksjonen, men roterer man proben om lag 90° kan man som regel få visualisert hele løpet fra spissen av høyre ventrikkel til pulmonalarteriens deling. Med en lavfrekvent probe og pulset doppler kan man så undersøke hastighetene i de ulike nivåene.

På mange større og/eller opererte pasienter kan det være en utfordring å finne pulmonalklaffen parasternalt, leit med fargedoppler eller gå subkostalt. Ettersom det ofte er lungeskygge, prøv også å la pasienten sitte oppreist.

Atrioventrikulærklaffene

2D

Begge klafferingene måles i samme firkammerbilde, fra innerkant til innerkant på åpen klaff.

Doppler-mål

Hastigheten i klaffene måles med pulsa doppler i apikal firkammerprojeksjon, målevolumet plasseres på høyde med spissen av klaffeseila. I mitralklaffen skal det plasseres noe ut mot det laterale seilet. For å måle trikuspidalinsuffisiensen bruker man kontinuerlig doppler, prøv gjerne aller interkostalromma fra firkammersnitt til parasternal kortakse til du får det beste signalet.

Tekniske tips

Gråtonebildet

For å optimalisere gråtonebildet brukes følgende innstillinger

  • Probevalg
    Høy frekvens gir gode detaljer, lav frekvens gir god penetrans. Man må ofte veksle mellom to prober i løpet av en undersøkelse, av og til tre. Det er viktig å prøve seg fram og ikke låse seg til en.
  • Frekvens
    Probene har justerbar frekvens. Som regel vil «second harmonics» eller «oktav» slå inn ved lave frekvenser. Dette gir mindre støy i bildet, det er derfor vanlig å bruke dette.
  • Bredde
    Ikke lag bildet breiere enn nødvendig, det går ut over oppløsinga
  • Gain
    Dette er forsterking av signalet, den bør være innstilt så man så vidt ser noen hvite prikker (støy) i ventriklene, men ikke så mye at områder med kraftig ekko (lyse) gror igjen
  • Compress
    Gråtoneomfanget («kontrasten»)i bildet, som regel er fabrikkinnstillinga og apparatets automatikk bra nok.

Hastighetsmåling

  • Probevalg
    Jo lavere frekvens jo bedre hastighetsmåling. En kan også måle høyere hastigheter med pulsa doppler med lavere frekvenser
  • Gain
    Forsterking av signalet, justeres til en får et spettet mønster av støy over hele bildet.
  • Low level reject
    Filtrerer vekk lave hastigheter og gir bedre måling av de høye. Brukes særlig når en jakter på insuffisiens-/stenosesignaler med kontinuerlig doppler.
  • Målevolum
    Justeres ned for å få et reinere signal ved pulsa doppler.

Fargedoppler

  • Skala/PRF
    Vises som oftest på skjermen som et tall i meter pr. sekund, f. eks. 0,97 m/s. Dette er den maksimale hastigheten som kan vises uten forvrenging. Jo høyere den er jo tydeligere kommer høye hastigheter fram, samtidig mister en følsomhet for å få fram lave hastigheter.
  • Gain
    Forsterking av signalet, denne er som regel justert for høyt. Det er viktig å justere denne til et passe nivå, så en ser både fargesignal og gråtonebilde.

Litteratur

  1. Wyman W. Lai, Luc L. Mertens, Meryl S. Cohen og Tal Geva. Echocardiography in Pediatric an Congenital Heart Disease. Oxford: 2009. Ingen over, ingen ved siden.
  2. Smith G, Samstad S, Grendahl H. Ekko/Doppler: Kardiologisk ultralyddiagnostikk. I: Platou ES, red. Kardiologiske metoder. Oslo: 2004. 136-169. Boka er publisert som supplement til Hjerteforum: Suppl. 5, 2004 (17) og kan lastes ned gratis som pdf-fil fra www.hjerte.no. En grunnleggende innføring i metode, noe mer omfattende enn dette kapittelet.
  3. Skinner J, Alverson D, Hunter S. Echocardiography for the neonatologist. London: Churchill Livingston; 2000. God på metode. Dreier seg mest om ikke-kardiologiske problemstillinger.
  4. Anderson RH, Ho SY, Brecker SJ. Anatomic basis of cross-sectional echocardiography. Heart 2001; 85(6):716-720. En kort oversikt over hjerteanatomien, nyttig for å skjønne hvorfor man ser hva når
  5. Anderson RH, Ho SY. Sequential segmental analysis - description and categorization for the millennium. Cardiol Young 1997; 7:98-116. En god innføring i framgangsmåten
  6. Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA. Regression Equations for Calculation of Z Scores of Cardiac Structures in a Large Cohort of Healthy Infants, Children, and Adolescents: An Echocardiographic Study. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21(8):922-934.