Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Bakgrunn

Langt QT syndom (LQTS) er en arvelig tilstand som kan forårsake ventrikulære arytmier og plutselig død. LQTS finnes hos 20 % av plutselig død ved negativ obduksjon. (1). Incidensen er ukjent, men incidensen av mutasjonsbærerere er minst 1 : 2000. Noen mutasjonsbærere forblir asymptomatiske og klinisk sykdom er 1 : 3000–1 : 4000 (2)

Arv

Romano-Ward beskrev en autosomal dominant form av LQTS, mens Jervell Lange Nielsen syndrom (JLNS) er en mye sjeldnere og alvorlig form med sterkt nedsatt hørsel og recessiv arv. Det er hittil funnet 10 gener, hvor 8 koder for ionekanaler og 2 for membranforandringsproteiner. Mutasjoner i KCNQ1, KCNH2 og SCN5A utgjør 95 % av alle LQTS. Hver slekt er som regel bærere av en egen unik mutasjon. Ved JLNS har man arvet en mutasjon i kaliumkanal (LQTS-1 eller 5) både fra mor og far.

GEN Frekvens Funksjon koder for deler av
 
 
KCNQ1   (LQTS-1)   ca 60 %   Kaliumionekanal
KCNH2 eller HERG (LQTS-2) ca 30 % Kaliumionekanal
SCN5A (LQTS-3) ca 5 % Natriumionkana


Symptomer og klinikk

Stor variasjon i klinisk bilde avhengig av gen og mutasjonslokalisasjon

Alvorlige symptomer

Synkope ved fysisk anstrengelse (LQTS-1)
Synkope ved kraftig lyd, psykisk stress (LQTS-2)
Synkope i liggende stilling/under søvn (LQTS-3)
Synkope ved svømming og ved plutselig fall med kropps/ansiktsskade

Andre symptomer

Palpitasjoner/hjertebank/svimmelhet

Anamnese

Mistenk arvelighet ved familiær epilepsi, plutselig uventet død hos person under 30 år, drukning eller plutselig spedbarnsdød.

Utredning

Anamnese +
EKG: QTc = korrigert QT tid etter Bazett-formel: QT tid i sekunder/√RR-interval i sekunder
T-bølge morfologi: Bifasisk, lave amplituder eller alternerende polaritet
Obs. Bazettformel kan gi falsk høye verdier ved høy og falsk lave verdier ved lav hjertefrekvens.

QT-tid bør egentlig måles i den avledning som gir lengst QT-tid ved en samtidig registrering av alle 12 avledninger (3–5). Tidligere anbefalinger har vært lengste verdi fra II, V5 eller V6, hvor QT-tiden lar seg ved et normalt EKG (med unntak av nyfødtperioden) lettest avgrense. Målingen forutsetter frekvensstabilitet. Dette er oftest ikke tilfelle. Derfor må RR- intervallet og QT-tid midles over flere konsekutive hjertesykler og ved sterk variasjon av RR-intervallet kan det være umulig å angi en eksakt korrigert QT-tid. Man bør også ta hensyn til måleusikkerheten på 20–40 ms. OBS! Ved grenblokkmønster kan QTc ikke brukes.

Gendiagnostikk

Ved forlenget QTc
Ved familiehistorie på brå hjertedød eller uforklarlige synkoper
Ved uforklarlige synkoper med mediær eller høy sannsynlighet for LQTS
Presymtomatisk gentesting av førstegrads familiemedlemmer hvor det er påvist en mutasjon i slekten og en teoretisk 50% sjanse for å ha arvet genfeilen. Presymptomatisk gentesting krever skriftlig samtykke av pasienten, ved barn < 16 år av foreldrene. Familien bør henvises til genetisk veiledning.

Diagnosekriterier etter Schwartz

Dette var tidligere viktigere, men kan nå være med på å avgjøre om gentesting skal gjøres (6).

Ungdom og voksne

Scoring av sannsynlighet for LQTS:
< 1 poeng = lav
2–3 poeng = intermediær > 3,5 poeng = høy

QTc > 480 ms   3 poeng   Synkope under stress   2 poeng
460–470 ms 2 poeng Synkope uten stress 1 poeng
450 ms 1 poeng Kongenitt døvhet 0.5 poeng
 
Dokumentert torsade de pointes   2 poeng   Familiemedlem LQTS   1 poeng
T-bølge alternans 1 poeng Plutselig død i familien< 30 år 0.5 poeng
Topuklet T-bølge i tre avledninger 1 poeng
Lav hjertefrekvens for alder 0,5 poeng
Barn 1–15 år
QTc   > 460 ms   patologisk   Spedbarn: ref 4
< 440 ms normalt
440–460ms grenseverdier   Nyfødte: normalt < 440ms



Hvordan forholder vi oss til QTc verdier på hvile-EKG?

  • Første EKG > 440ms:
    Sjekk om målingen er riktig. Utelukk andre årsaker, nøyaktig familieanamnese. Ta nytt EKG.
  • Andre EKG normalt og første < 470 ms
    Ingen flere kontroller, hvis anamnese / familieanamnese ikke gir sterk mistanke om LQTS (ellers videre som nedenfor).
  • Andre EKG normalt og første > 470 ms:
    Ta tredje EKG etter 2 mnd
  • Andre EKG = 440–470 ms:
    Bradykardi? Patologisk T-bølge morfologi? S-Ca, S-Mg
    • Uten familieanamnese forenlig med LQTS
      • Ta EKG på foreldre/ søsken
      • 24 timers EKG på barnet
      • Ta flere EKG første leveår
    • Ved familieanamnese forenlig med LQTS
      • Ta EKG på foreldre/søsken
      • 24 timers EKG på barnet
      • Ekkokardiografi
      • Ta gentest
      • Overvei å starte behandling før gensvar foreligger.
  • Andre EKG = 470–500 ms
  • Uten familieanamnese forenlig med LQTS
    • Ta EKG på foreldre/søsken
    • 24 timers EKG på barnet
    • Ekkokardiografi
    • Genetisk testing
    • Registrer tredje EKG ila en mnd (ev Overvei behandling)
  • Ved familieanamnese forenlig med LQTS
    • Genetisk testing
    • Start behandling direkte før gensvar foreligger

Risikofaktorer for plutselig død

QTc > 500 ms – spesielt hos gutter (7,8)
Symptomer før diagnose
Anfall på tross av medisinsk behandling
Gentype LQTS-1 har minst risko, LQTS-2 intermediær, og LQTS-3 størst risiko

Utredning av slektninger

Anamnese
EKG
Prediktiv testing er aktuelt av førstegrads slektninger av pasienter med genetisk verifisert påvist LQTS. Ved prediktiv testing skal familiemedlemmene henvises til medisinsk genetisk avdeling for genetisk veiledning (9).

Behandling

Informasjon

Unngå: Medisiner som forlenger QT tiden (10)
Vekkerklokke (LQTS-2)
Stup ut i kaldt vann (LQTS-1)
Kaliummangel ved brekninger, diare, sult, diuretika og stort væsketap gjennom svette

Råd om fysisk aktivitet: Høyintensiv konkurranseidrett er kontraindisert (11). Lavgradig fysisk aktivitet oppmuntres; golf, bowling etc. Ingen konsensus om intermediær aktivitet, men kombinasjonen emosjonell opphisselse og fysisk press bør unngås.. Individualiser: QTc, symptomer, dødsfall i slekten etc. Unngå aktivieter som er farlige ved synkope som svømming, fjellklatring.

Medikamentell behandling

ß-blokker

Senker risiko for anfall under forutsetning av regelmessig inntak, derimot kan uregelmessig inntak øke risikoen (12,13).
Alle barn/unge med forlenget QT-tid, selv asymptomatiske. Asymptomatiske genbærere uten sikker forlenget QT-tid med mutasjon i KCNQ1-gen (LQTS-1, utenom heterozygote med mutasjon Q530X som er relativ hyppig i Agder)

Propranolol: Startdose 1 mg/kg /døgn, fordelt på 3 doser øk til 3 mg/kg/døgn etter toleransegrense.

Metoprolol: Startdose 0,5 mg/kg/døgn, fordelt på 2 doser (foretrekk Retardpreparat) øk til 2mg/kg/døgn etter toleransegrense (maks 6 mg/kg/døgn).

Atenolol er mindre effektivt og bør unngås.
Alle voksne med symptomer
Asymptomatiske voksne med forlenget QT tid.
Voksne med spesiell høyrisikoprofil (til eksempel taktekker).

Det jobbes med risikoprofil innen familien for å komme til en skreddersy mutasjonsspesifikk behandlingsanbefaling i fremtiden.

Mexiletin (Na-kanalblokkere)

Forkorter QT tiden spesielt hos LQT3, koblet til redusert antall anfall (uklar om det senker risiko og det anbefales foreløpig kun i kombinasjon med ß-blokker).

Kaliumsubstitusjon

Kan overveies hos symptomatiske pasienter ved s-K < 4

Pacemaker og ICD

For pacemaker og ICD ved langt QT syndrom: se kap 8.18

Oppfølging

1–2 ganger/år avhengig av vekst. Betablokker dosen må justeres i henhold til barnets vekt. Bedøm grad av betablokkade og compliance.

Hvile EKG: Alle kontroller
ArbeidsEKG Årlig. Hjertefrekvensøkning til < 130 eller reduksjon på > 20 % i forhold til før ß-blokker
24-times EKG: Erstatter arbeidsEKG hos yngre pasienter. Årlig hos alle. Hos mindre barn ønskes hjertefrekvens < 150.
Ekkokardiografi: Bare hvis uttalt bradykardi og pacing
Psykososial støtte Hele familien

Referanser

  1. Tester DJ, Ackerman MJ. Postmortem LQTS genetic testing for SUD in the young. JACC 2007;49:240-6.
  2. Roden N N Engl J Med 2008;10:358:169-76.
  3. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001;22,702-711.
  4. Swartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnosic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 1993;88:782-84.
  5. Pautaharju PM, Surawicz, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogarm Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval. Circulation. 2009;119:e241-250.
  6. Swartz PJ, Garson A, Paul T et al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. Eur Heart J 2002;23:1340
  7. Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR et al. Risk factors for aborted cardiac arrest and sudden cardiac death in children with congital long QT Syndrome. Circulation 2008;117:2184-91.
  8. Priori SG, Schwartz PS, Napolitano C et al. Risk stratification in the long QT syndrome. N Engl J Med 2003;348:1866-74.
  9. Hamang A, Solberg B, Bjorvatn C, Greve G, Øyen N. Genetisk veiledning ved lang QT syndrom. Tidsskr Nor Lægeforen 2009;129:1226-9.
  10. http://www.qtdrugs.org
  11. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiocvascular diseases. Circulation 2004;109:2807-16.
  12. Eliasson H, Rydberg A, Wettrell G. Kongenitalt långt QT syndrom LQTS. Vårdprogram barn-och ungdomar. 2008
  13. http://www.qtsyndrome.ch/index.html