Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
 

Bakgrunn

Definisjon

Vanligvis defineres kronisk residiverende magesmerter (RAP – recurrent abdominal pain) som tre eller flere episoder med magesmerter over en periode på minst tre måneder som er kraftige nok til å influere på daglig aktivitet. Noen forfattere ekskluderer alle med organisk årsak til magesmertene, mens andre omtaler magesmerter uten hensyn til eventuell årsak. Her omtales kronisk residiverende magesmerter uavhengig av etiologi. 

Kroniske magesmerter er ellers definert som magesmerter med mer enn 3 måneders varighet uten utfyllende kriterier forøvrig.

Forekomst

Flere epidemiologiske studier har vist en forekomst på omkring 10–15  % hos barn i skolealder. Fore­komsten er høyest hos jenter, og når en topp i 4–6 års alder og tidlig i ungdomsårene for deretter å avta i hyppighet. Mange av disse oppsøker aldri helsevesenet for sine plager, og et fåtall henvises til barnelege til utredning.

Årsaker

Organiske årsaker til magesmertene blir vanligvis oppgitt å finnes hos mindre enn 10 % av pasien­tene. Disse tallene baserer seg til dels på tverrsnittstudier av skolebarn, og kan ikke uten videre over­føres til pasienter henvist til utredning. Dessuten er tallene kommet fram etter en enkel utredning uten bruk av det diagnostiske apparatet vi har til rådighet i dag. Sannsynligvis vil et organisk avvik kunne finnes hos 25–50 % av pasientene henvist til spesialistvurdering.

Symptomer

Ofte er magesmertene dårlig definert med usikker lokalisasjon eller lokalisert rundt navlen.

Det er viktig å kartlegge tilleggssymptomer som oppkast/gulping, avføringsmønster inkludert blod og slim i avføringen, vekst og vektutvikling, allmennsymptomer for øvrig og familiær opphopning av kronisk sykdom.

Noen symptomer og funn gir økt risiko for organisk sykdom. Dersom varseltegn som vist i tabellen under finnes, bør den somatiske utredningen være mer pågå­ende

Tabell 1:

Varseltegn for organisk årsak

Vekttap eller avflatet vektkurve

Vedvarende feber av ukjent årsak

Dysuri

Smerter langt fra navlen (Apleys lov)

Smerter som vekker barnet om natta

Kronisk vedvarende diare

Familiehistorie på IBD eller cøliaki

 

Positiv hemofec

Forhøyet kalprotektin i avføringen

Icterus

Anemi

Forhøyet SR/CRP

De diagnostiske mulighetene er mange, og for oversiktens del kan de deles inn slik:

  1. Intraabdominal sykdom (gastrointestinaltraktus, nyrer/urinveier, andre)
  2. Sykdom i naboorganer (columna, thorax, bekken, genitalia)
  3. Sykdom i nervesystemet (tumor, encephalitt, epilepsi, psykosomatikk)
  4. Generalisert sykdom (infeksiøs, metabolsk, toksisk, allergisk)

I praksis er imidlertid de diagnostiske mulighetene mer oversiktlige, og de vanligste årsakene blir kort omtalt i det følgende.

Obstipasjon

Kronisk obstipasjon finnes hos 5–30 % av barn med RAP, med stor variasjon i tallene sannsynligvis på grunn av ulike diagnostiske kriterier. Klassisk sykehistorie er hard, knollete avføring med smerter ved defekasjon og flere dager mellom hver tømning. Imidlertid kan avføringsmønsteret være veks­lende, og den kliniske diagnosen ikke alltid åpenbar. Funn av fekalia ved palpasjon over sigmoi­deum/colon descendens gir mistanke, men finnes hos bare halvparten med obstipasjon. Rektaleks­plorasjon har begrenset verdi, og kan ofte være smertefull på grunn av analfissurer. Røntgen oversikt abdomen kan være nyttig, spør spesielt etter dilatasjon av rektum

Når obstipasjon er sannsynlig årsak til magesmertene, gjelder det samme prinsipp som obstipasjons­behandling for øvrig: Å behandle intenst nok og lenge nok til normalisering av avføringsmønster.

Gastroøsofageal refluks

Gastroøsofageal refluks er relativt vanlig ved kronisk residiverende magesmerter, enten alene eller som ledd i en mer omfattende dysmotilitet. Typiske symptomer kan være til stede som epigastrial/ retrosternal svie, sure oppstøt, gulping, hoste, lindring av melk og antacida. Imidlertid er sympto­mene ofte mindre typiske, og spesielt yngre barn kan ha vansker med å rapportere spesifikke symp­tomer. Henvisning til 24-timers pH-måling i øsofagus bør gjøres på liberal indikasjon.

Laktoseintoleranse

Hos nordiske barn finnes laktoseintoleranse hos mindre enn 3 %. Mange av disse har ingen symp­tomer annet enn ved inntak av store mengder melk. Andre har oppdaget tilstanden selv på grunn av klar tidsmessig sammenheng mellom melkeinntak og symptomer (magesmerter, diaré, oppblåst abdomen). Den diagnostiske utfordringen ligger hos pasienter der symptomene ikke er så uttalte. Spesielt oppmerksom på laktoseintoleranse må man være hos barn med annen etnisk bakgrunn (spesielt Sørøst-Asia). Mange har forsøkt melkeeliminasjon tidligere uten symptomatisk bedring. Dersom eliminasjonen er utført riktig, er laktoseintoleranse selvsagt uaktuelt som årsak. I motsatt fall bør utredning vurderes, helst ved måling av H2 i ekspirasjonsluft etter laktosebelastning (2 g lak­tose/kg, maks 50 g oppløst i vann). Symptomer og stigning på  > 15–20 ppm H2 er patologisk.

Ulcussykdom og gastritt

Ulcussykdom er relativt sjelden hos barn < 10 års alder. Symptomer som nattlige smerter, spiselind­ring og funn av positiv hemofec bør gi mistanke. Sår i duodenum er sterkt assosiert med Helico­bacter pylori-infeksjon på samme måte som hos voksne, mens sår i ventrikkel oftere er sekundære til medikamenter eller intensivmedisinsk stress. Nytten av screening for H. pylori hos barn med mage­smerter er omstridt, og non-invasive metoder (C13 pusteprøve og antigentest i feces) er best egnet som kontroll etter behandling.

Inflammatorisk tarmsykdom

Ulcerøs kolitt men spesielt Mb Crohn kan gi intermitterende magesmerter. Funn av feber, vekttap og forhøyet SR/CRP eller trombocytose bør gi mistanke om sykdommen. Det er ikke uvanlig at Mb Crohn blir oversett som årsak ved første utredning, selv om laboratorieprøver og radiologisk utred­ning med tynntarmspassasje blir gjort. Kalprotektin i avføring er en god test både for screening med tanke på kronisk inflammatorisk tarmsykdom og ved senere oppfølging av disse pasientene. Ved klar klinisk mistanke må colonoskopi med biopsier utføres, helst også øvre endoskopi.

Nyrer/urinveier

Obstruksjon i urinveiene på grunn av stenose på ulike nivå eller konkrementer kan gi magesmerter på grunn av dilatasjon og kolikksmerter proksimalt for obstruksjonen. Kronisk infeksjon i urin­veiene er også en mulighet som må utelukkes. Urinprøve og ultralyd abdomen er tilstrekkelig, og bifunn som lettgradig hydronefrose og anomalier må vurderes kritisk som årsaksforklaring.

Andre årsaker

De fleste tilstander innen pediatri kan gi magesmerter, og metabolske sykdommer som for eksempel porfyrier, endokrinologiske tilstander så vel som maligne sykdommer kan debutere med mage­smerter.

Funksjonelle magesmerter

Hos mange av barna med magesmerter finnes ingen spesifikk årsak. Ved mangel på anatomiske eller biokjemiske avvik i utredning, finnes et klassifikasjonssystem for såkalt funksjonelle magesmerter (Roma II-kriteriene).

Kriteriene er basert på beskrivelse av symptomer

  1. Funksjonell dyspepsi (smerter/ubehag i øvre abdomen, ingen lindring ved defekasjon eller end­ring i avføringsmønster ved smerter, ingen organiske funn)
  2. Irritabel tarmsyndrom (endret avføringsfrekvens- og hyppighet ved smerteattakk, lindring ved defekasjon, ingen organiske funn)
  3. Funksjonelt magesmertesyndrom (ingen relasjon til måltider eller defekasjon, smerter som mangler karakteristika fra 1 og 2)
  4. Abdominal migrene (akutte smerter i midtlinjen, ofte samtidig kvalme, oppkast eller hodepine, familieanamnese)
  5. Aerofagi (svelging av luft, abdominal distensjon, gjentatt raping/flatus, ev. magesmerter)

Studier for å validere denne inndelingen og korrelere den til fysiologisk avvik er mangelfulle. Flere stu­dier har vist varierende grad av avvik innen ventrikkeltømming og –akkomodasjon, forandret tynn­tarmsmotilitet og visceral hypersensitivitet ved disse tilstandene, men utvilsomt finnes stor grad av overlapping mellom gruppene.

Utredning

Fordi de diagnostiske mulighetene er mange ved denne tilstanden, kan ikke utredningen utelukke all organisk sykdom. Utredningen må derfor dekke de mest sannsynlige årsakene. Samtidig er symp­tomene ofte diffuse uten å gi noen pekepinn om den bakenforliggende årsak. En ydmykhet i for­hold til hva man kan finne ut av er derfor på sin plass, og spesielt motilitetsforstyrrelser er vanskelig å påvise.

Psykiske faktorer er vist å spille inn i enkelte studier, mens andre ikke har kunnet påvise noen økt forekomst av psykopatologi i denne gruppen. At kroniske smerter kan forårsake psykopatologi i stedet for vice versa er også en mulighet. Eventuelle psykiske årsaker bør ventileres i utredningen, men mangel på organiske funn er ikke synonymt med psykosomatisk årsak.

Forslag til utredning

  • Detaljert anamnese (tidl. sykdommer, familieanamnese, smerteanamnese, ledsagersymptomer, avføringsmønster)
  • Klinisk undersøkelse
  • Blodprøver: Hematologi, jernstatus, SR/CRP, el.lytter, lever/nyreparametre, anti-transglu­taminase.
  • Urinstix, -mikroskopi og dyrkning
  • Avføring til hemofec, kalprotektin, patogene tarmbakterier*, ev. cyster/egg
  • Ultralyd abdomen*
  • Rtg oversikt abdomen (ved mistanke om obstipasjon)*
  • Laktose pusteprøve*
  • 24-timers pH-måling i Øsofagus*        
  • (*Vurderes individuelt)
  • Andre: Øvre og nedre endoskopi, rtg. tynntarmspassasje, svetteiontoforese.

Behandling

Ved funn av organisk årsak til magesmertene rettes behandlingen mot den organiske årsaken. Hos et flertall av pasientene finner en ikke organisk årsak til plagene. Ved funksjonelle magesmerter bør fokus rettes mot normalisering av hverdagsfunksjonene som oppmøte på skolen og gjenopptakelse av aktiviteter i hverdagen. Hovedmålet bør være normalisering av hverdagen fremfor fullstendig elliminasjon av magesmertene. I noen tilfeller vil det også være behov for henvisning til BUP.   

Referanser

  1. Subcom. on Chronic Abdominal Pain in Children, Pediatrics 2005; 115;812-815
  2. Up to date: Evaluation of the child and adolscent with chronic abdominal pain
  3. Up to date: Management of the child and adolscent with chronic abdominal pain
  4. Størdal K et al. Organic abnormalities in recurrent abdominal pain in children. Acta Paediatr. 2001, Jun;90(6):638-42,