Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Bakgrunn

MMC er en medfødt utviklingsforstyrrelse med manglende lukning av nevralrør og ryggvirvler i fosterstadiet. Celet er ofte kombinert med andre sentrale skader som Arnold Chiari malformasjon, tethered cord, syringomyeli, diastematomyeli, corpus callosum agenesi/hypoplasi, migrasjonsforstyrrelser m.m.
Selve brokket og nerveskaden fører til lammelser i muskulatur, nedsatt sensibilitet i hud samt lammelser i blære og tarmfunksjon. MMC kan være kombinert med skjelettanomalier, endokrinologiske forstyrrelser, respirasjonsproblematikk og spise og ernæringsvansker.

MMC er en svært kompleks tilstand som krever tverrfaglig oppfølging, både medisinsk og fra habilitering. MMC regnes som en av de mest alvorlige medfødte malformasjoner. I dag overlever de aller fleste barn med MMC opp til voksen alder. Ca. 80 % angis å fungere mentalt innen normalområde, men med noe venstreforskyvning mht målt IQ. Hydrocefalus predisponerer til kognitive svakheter. Mange har spesifikke kognitive problemer som må følges spesielt bl.a. mht lærevansker og som gjør en nevropsykologisk utredning ønskelig.

Nomenklatur

Engelsk litteratur bruker ofte spina bifida og disse deles inn i okkulte og åpne typer. Noen bruker også ofte begrepet nervralrørsdefekt eller spinal dysrafisme. Alvorligste former er total kraniodysrafi eller anencefali. Mildere former ved okkult dysrafisme finnes som intradurale lipomer, lav conus medullaris, diastematomyeli m.m. Pasienter med okkult spinal dysrafisme (se referanse 1) kan være symptomfrie eller kun ha diskrete symptomer (blæretømmingsforstyrrelser etc).

Insidens

Varierer noe fra år til år og har vært svært forskjellig fra land til land og mellom raser. I Norge regnes ca. 0,4 pr 1000 fødte, dvs ca. 20–30 tilfeller pr år.

Etiologi og patogenese

Etiologien ved medfødte MMC er ukjent i hovedandelen av tilfellene og man antar at det foreligger en multifaktoriell årsakssammenheng. Kromosomfeil er antatt å stå for 5–6 % av tilfellene (eldre materialer). Risikoen for å få flere barn med MMC er 2–4 % i nye svangerskap, og hvis mor selv har MMC er risikoen 4–5 %.
Defekten ved MMC oppstår pga manglende lukning av neuralrøret i 3.–4. svangerskapssuke. Folinsyre spiller en viktig rolle i denne lukningsmekanismen. Medikamenter som valproat brukt i svangerskapet kan disponere for lumbale celer.

2/3 av MMC sitter lumbosacralt, de resterende 1/3 er lokalisert thoracalt eller thoracolumbalt. Størrelsen varierer. Det forekommer også rene encefaloceler i nakke eller panneregion, med eller uten andre celer. Enkelte har lukkede brokk (spina bifida occulta), hvor huden over ryggdefekten er hel og intakt, gjerne med en hevelse, hårdust eller åpning (dimpel) som indikerer defekt.

Svangerskapsprofylakse og fosterdiagnostikk

Alle som har fått et barn med MMC tilbys prenatal screening ev. med fostervannsprøve. Inntil 97–98 % kan oppdages ved ultralyd og fostervannsprøve (alfaføtoprotein). MMC er en av få tilstander hvor mor også tilbys sen abort.

Man anbefaler alle fertile kvinner kost med rikelig innhold av folinsyre, og tilskudd av folinsyre 0,4 mg dgl med start helst en måned før planlagt graviditet.
For risikogrupper anbefales tilskudd 4 mg folinsyre/dag foran en planlagt/ønsket graviditet og de første mnd. av svangerskapet.

Medisinske utfordringer og oppfølging

Fødsel og nyfødtperiode

Ved kjent MMC i svangerskap anbefales sectio som forløsningsmetode. Celet lukkes vanligvis innen 1–2 døgn ved nevrokirurgisk avdeling. Deretter observasjon mht lekkasje, infeksjonsproblematikk og utvikling av hydrocefalus. Noen har medfødt hydrocefalus, andre utvikler hydrocefalus i løpet av de første leveuker. Barna skal følges med bl.a. hodeomkretsmålinger og ev. UL hele første leveår mtp hydrocefalusutvikling. 70–90 % av barn med MMC utvikler hydrocefalus.

Miksjon, tømning for urin og avføring samt analreflekser observeres. Beskriv motorikk både i under- og overekstremiteter med refleksfunn før og etter lukning av cele. Ktr av urin og UL urinveier samt miksjonscystografi bør utføres i løpet av første leveuker. Likeså rtg columna ev. skjelett mtp anomalier. Nevrokirurgisk avd. avgjør mht MR-undersøkelser av cerebrum og medulla.

Spedbarnsperiode

Henvises lokalt hjelpeapparat med bl.a. fysioterapeut. Følges opp av barnenevrolog/habiliteringsteam. Ved 3 mnd. alder anbefales utredning med cystometri/urografi. Ved 1 års alder anbefales cystometri og DMSA scintigrafi.
Ktr av urin månedlig hos lege/helsestasjon første leveår, senere ved mistanke om UVI.

De tre viktigste medisinske områdene omhandler 1. nevrologi/nevrokirurgi, 2. ortopedi/bevegelse og 3. urinveier/tarmproblematikk.

  1. Nevrologi/nevrokirurgi
    Hydrocephalussees oftest sammen med Arnold Chiari (AC) malformasjon, selv om noen barn har hydrocefalus uten AC og visa versa. For behandling/oppfølging hydrocefalus, kap. Hydrocephalus.
    Arnold Chiari (AC) malformasjon: Deles inn i 4 typer hvor type II er den vanligste ved MMC. AC malformasjon ser man ved MR-undersøkelse ved at deler av hjernestamme, lillehjerne og forlenget marg disloserer ned i øvre del av ryggmargskanalen. Dette kan gi trange forhold som gir symptomer som svelgproblemer, svak stemme, smaksforstyrrelser, apnoer spesielt i nyfødtperioden, respirasjonsvansker, hjernestammeanfall og progressiv påvirkning av funksjon i overekstremiteter. Disse symptomene vurderes og behandles i samarbeid med nevrokirurg. AC malformasjon sees hos 60–70 % av barn med MMC.
    Tethered cord (TC): Kalles også tjoret ryggmarg. Ses hos alle barn med MMC ved MR-undersøkelse. Kan være i operasjonsområde ved arraktige forandringer, eller som fasthengende ryggmarg helt distalt som ved «tight filum». TC kan gi symptomer som økt skoliose, økende kontrakturer, endret gangfunksjon, økende feilstillinger i føtter, smerter i rygg eller undekstremiteter, endret sensibilitet, refleksforandringer, tonusendringer, økende inkontinens for urin og avføring. Ved mistanke om progressive utfall sendes henvisning til nevrokirurg for vurdering mtp operasjon. Enkelte opererer TC profylaktisk, noen er mer avventende mht symptomatologi.
    Diastematomyeli (sagittal deling av margen gjennom et septum som kan bestå av bein, brusk eller fibrøse elementer) og syringomyeli (utvidet sentral kanal i ryggmargen) kan også gi symptomer utifra lokalisasjon, og ved slike MR-funn skal barnet også henvises nevrokirurg for evt. behandling/oppfølging.
    Epilepsi: Ca. 15–25 % av barn med MMC og særlig de med hydrocefalus har epilepsi. Obs for trykk ved hydrocefalus eller shuntproblemer, forøvrig behandling som ved epilepsi, se kapittel Epilepsi.
    Alle barn bør undersøkes grundig nevrologisk årlig mht motorisk funksjon, bedømning av muskelkraft og lammelser (i samarbeid med fysioterapeut), reflekser og sensibilitet for å oppdage endringer i nevrologi. Mange barn utvikler progressive symptomer og bør fanges opp så tidlig som mulig. Husk også rektal eksplorasjon og bulbocavernøs refleks som ledd i en slik undersøkelse.
  2. Ortopedi/bevegelse
    Noen barn fødes med feilstillinger/medfødte skjelettanomalier, andre utvikler feilstillinger over tid. Vurder leddutslag, ev. kontrakturer, hofter med rtg. og spesielt rygg. Mange utvikler hofteleddsdysplasi som behandles i samarbeid med ortoped.
    50–60 % utvikler skoliose over tid, ikke alle er behandlingstrengende. Ved skolioser over 20 grader vurderes korsett, ved skoliose 40–50 grader vurderes operasjon.
    Mange har lumbal lordose, eller kyfose med gibbus der man også må vurdere behandling.
    Spedbarn/småbarn vurderes med 4–6 md. mellomrom de første leveår, senere årlig i samarbeid med fysioterapeut, ortoped og ortopedisk verksted. Mange får ortoser som krever tett oppfølging. Senere oppfølging minst en gang/år av motorikk/ortopediske problemstillinger.
    Vær obs på sårutvikling pga nedsatt sensibilitet. Dette er ofte et stort problem hos ungdom /i voksen alder. Store sår gir store problemer – tidlig og intensiv behandling er viktig! Initial behandling er avlastning. Ved uttalt nekrose bør det vurderes sårkirurgi og antibiotika.
    Vær oppmerksom på at epifysiolyse og frakturer er relativt hyppig ved MMC. Ved feber, hevelser, smerter i ledd eller skjelett bør slike tilstander utelukkes. Epifysiolyse mistolkes ofte som ostemyelitt eller tumor.
    Barnas håndfunksjon er ofte påvirket med nedsatt tempo, finmotorikk og koordinasjon – dette kan få følger spesielt i skolesammenheng.
  3. Urinveier/tarmproblematikk
    Nyreskader og inkontinenser vanlig hos barn med MMC. I større materialer har 90–95 % nevrogen blære og tarm. I eldre materialer har ca. 20 % utviklet skade i øver urinveier.
    Nevrogen blære utgjør en fare for progressiv nyreskade og skal følges etter oppsatt anbefaling. I dag anbefales tidlig kateterisering (RIK) ved påvist patologi som hydronefroserefluks, overaktiv detrusor, detrusor/sphincter dysfunkjson og ved nedsatt compliance i blæren. 70– 80 % av barn med MMC benytter RIK. Vanlig behandling vil være kateterisering kombinert med antikolinergika, enten i) intravesicalt ved kateterisering eller ii) peroralt. Antikolinergika: Oxybutynin 0,2–0,3 mg/kg/d fordelt på 3 doser intravesicalt ved RIK ( i enkelte tilfeller opptil 0,5mg/kg/d, men obs generaliserte bivirkninger). Oral oxybutinin: Dridase® tbl, eller Dridase elixir® mikstur (uregistrert preparat) eller tolterodin (Detrusitol®) p.o i dosering 6–12 år 2 mg x 1, over 12 år 4 mg x 1.
    Enkelte land (Nederland/Belgia) starter kateterisering og medikamentell behandling fra nyfødtperioden og har gode resultater mht langtidsoppfølging (ref. 11–12). For oppfølging av nevrogen blære ved MMC henvises også til kapittel 10.14.
    Tarmproblematikk: Enkelte materialer viser at opp til 80 % har forstyrret tarmfunksjon. Tarmpassasjen er ofte forlenget 8–10 ggr hos barn med MMC. Dette kan undersøkes på forskjellige måter som tarmpassasje eller trykkmålinger i tarm. Mange har nedsatt sphinctertonus
    Inkontinens og obstipasjon behandles med kostreguleringer, medikamenter og klyster. I barnealder ofte ved vannklyster regelmessig 2–3 ggr/uke. Senere får mange appendicostomi med godt resultat også mtp inkontinens. Noen barn/voksne får colostomi mht kontinens. Dette vurderes i samarbeid med uroterpeut og barnekirurg/kirurg.

 

Vedlagt tabell for minimumsoppfølging av barn med nevrogen blære (MMC)
Skjematisk oversikt over nevrourologisk utredning og oppfølging av barn med nevrogene blærer.

Undersøkelser Nyfødt 3–4 md. 1 år Årlig Kommentar
Cystometri   x x x Kun hvert 2.år v/lavtrykksblære eller uten infeksjoner
Miksjonsobs m/resturinbest x x x x Resturinbest v/UL eller kateterisering
Urografi   (x)     Ved mistanket om misdannelser i urinveier
UL-urinveier evtl.
med resturinbestemmelse
x   x x  Nyrestørrelse og –tilvekst. Nyrebekken-, ureterpatologi,
MUCG x       Gjentas etter indikasjon som påvist refluks, pyelonefritt.
DMSA-scintigrafi     x (x) Årlig v/ urinveisinfeksjoner og høytrykksblære, 2.–3 år v/fredelige forhold
MAG-3 renografi clearance         Ved mistanke om forskjell i funksjon mellom nyrene og avløpshinder
Bleietest     x x  
Kreatinin1   x x x Clearence: se kommentar
U-stix og -dyrkning x x x   Månedlig første leveår, så v/behov

Beregnet/estimert kreatinin clearance:
Barn under 1 år: 32 x lengde (cm)/ Kreatinin (plasma/serum)
Barn over 1 år: 38 x lengde (cm)/ Kreatinin (plasma/serum)
Obs: Kreatinin utskillelse er avhengig av muskelmassen og kan hos pasienter med MMC gi falsk lave verdier. Korrekt bestemmelse av nyrefunksjon skjer gjennom bestemmelse av den glomerulære filtrasjonsraten (GFR).

Annet

  • Endokrinologiske problemstillinger mht vekst og pubertetsutvikling behandles i samarbeid med barneendokrinolog.
  • I Norge har ca. 50 % av skolebarn med MMC en eller annen form for latexallergi. Tidlig forebygging og profylakse er viktig og har vist gode resultater og nedgang i insidens siste år.
  • Pasienter med MMC og hydrocefalus har en egen foreninge som heter ”Ryggmargsbrokk- og hydrocefalusforening”. Det utgis et eget heftet ”Spina” 4 ganger årlig. Webadresse: www.ryggmargsbrokk.org

Litteratur og referanser

  1. Meling T et al. Okkult spinal dysrafisme. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:913-6
  2. Hefte: Habilitering av barn med ryggmargsbrokk - Metoder, erfaringer og anbefalinger, Barnenevrologisk seksjon Rikshospitalet. Oslo, 2002
  3. Hefte: Informasjon om ryggmargsbrokk, TRS Steinveien 3. 1450 Nesoddtangen, 2006. På nett under adresse: trs.sunnaas.no som pdf.
  4. Riktlinjer for medicinsk uppfolning vid MMC, Svensk Neuropediatrisk Forening. (24.11.09) www.neuropediatrik.blf.net/vardprogram/mmcele/mall.htm
  5. Nevrologi: Gjerstad/Skjeldal: Kap 24 Urinblærens nevrogene forstyrrelser, Ditlef Jensen. Vett og viten forlag, 1997
  6. de Jong TP, Chrzan R, Klijn AJ, Dik P. Treatment of the neurogenic bladder in spina bifida. Pediatr Nephrol. 2008;23:889-96.
  7. Clayton DB, Brock JW 3rd, Joseph DB. Urologic management of spina bifida. Dev Disabil Res Rev. 2010;16: 88-95.
  8. Sandler A: Living with spina bifida: A guide for families and professionals (Bok med veiledning for fagpersoner og foreldre) The University of North Carolina Press, 2nd Revised edition edition , 2004
  9. Øzek MM et al, Spina bifida, management and outcome, Springer forlag,  2008
  10. Pediatric neurogenic bladder dysfunction, diagnosis, treatment, long-term follow-up. Esposito C et al. Springer forlag, 2006
  11. Von Michael, T, Spina bifida (Tysk) kommer i ny utgave April 2012 (papir og ebook), De Gruyters forlag, Tyskland
  12. Overview over the management of myelomeningocele (spina bifida), www.uptodate.com, April 2010