Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

Bakgrunn

Her omtales utelukkende idiopatisk nefotisk syndrom (INS), også kalt nefrose. Nesten alle barn med INS får residiv, halvparten av dem såpass sjelden at det ikke er aktuelt med annet enn prednisolon (PRED) behandling av hvert enkelt residiv, se kapittel 10.4 i Akutt veilder der behandling av nefrotisk syndrom omtales.

De som har hyppige residiv kan få så mye bivirkninger av PRED at det er behov for tilleggsbehandling. Det er vanlig å dele disse pasienter i 2 grupper:

  • Steroid-avhengig NS (steroid dependent NS: SDNS): residiv under nedtrapping eller innen 2 uker etter seponering av PRED. Man snakker om «terskeldose» som er dosen pasienten bruker når den får residiv.
  • Hyppig residiverende NS (frequent relapsing NS: FRNS), med behandlingsfrie intervaller på mer enn 2 uker.

Steroidterskelen (SDNS) og residivhyppighet (FRNS) pleier å være stabile for hver pasient, inntil gradvis bedring når puberteten nærmer seg.
Steroidavhengighet og hyppige residiv er ikke nødvendigvis indikasjon for nyrebiopsi, men diagnostikk/behandling bør diskuteres med barnenefrolog.

Terapeutiske muligheter

Langvarig lavdose steroid behandling

De fleste pasienter kan holdes residivfrie så lenge som de får en gitt dose PRED. For SDNS, er denne dosen litt høyere enn steroidterskelen. For å finne ut terskelen, trapper man ned PRED over 3–6 måneder. For FRNS, bruker man gjerne 5 mg annenhverdag. Denne dosen kan brukes 1 til 2 år før man prøver forsiktig å trappe ned. Man må til enhver tid monitorere eventuelle steroid toksisitet. Tillegsbehandling vurderes når nødvendig dosen er 0,8 mg/kg/2d og oppover eller ved steroid-toksisitet.

Levamisole

Levamisole er et interessant mulighet som er godt utprøvd. Den er i 2009 bare tilgjengelig ved deltakelse i en internasjonal studie, men kan etter hvert bli aktuell igjen.

Cyclofosfamid

En kortvarig engangsbehandling tillater hos mange pasienter langvarige steroidfrie remisjoner eller reduksjon av steroidterskelen.
En totaldose Sendoxan® på 180 mg/kg gis over 2–3 måneder: 2–3 mg/kg/d en gang daglig. For å kunne bruke hele tabletter à 50 mg, er det anbefalt å heller redusere døgndosen og forlenge behandlingsvarighet. Når behandlingen er fullført, kan man trappe ned PRED.
Leukopeni er hyppig komplikasjon. Hb, hvite med diff. og tr.cyt kontrolleres hver uke. Reduser dosen når hvite < 4,5 eller neutrofile < 2, ta en pause når hvite < 3 eller neutrofile < 1,5, eller tr.cyt < 100. Man forlenger da behandlingsvarighet for å oppnå den planlagte totale dosen. For å redusere risikoen for hemorragisk cystitt, begynner man behandlingen først når man har oppnådd remisjon med PRED. Familien gjøres oppmerksom på infeksjonsrisikoen. Hårtap og kvalme er ikke uvanlige. Ofte minker effekten over tid (noen år), men behandlingen gjentas aldri pga. risikoen for infertilitet, spesielt hos gutter hvis total dosen overstiger 200 mg/kg, og pga. av en økt risiko for senere utvikling av kreftsykdommer. Den store fordelen til cyclofosfamid er at den er en kortvarig engangsbehandling med varig effekt.

Mykofenolat

Selv om tilgjengelige data fortsatt er begrensede, har mykofenolat fått sin plass i behandlingen av SDNS og FRNS. Mykofenolat er sannsynligvis ikke fullt så effektiv som cyklosporin men dens mildere bivirkningsprofilen er en stor fordel og den vil være god nok behandling hos mange pasienter. Det er viktig å teste seponering etter en viss tid (2 år eller mer, konf. Barnenefrolog) selv om mange pasienter vil få residiv. Dosen er 1200 mg/m2/d. Det er nødvendig med regelmessig kontroll av LPK. Bør ikke brukes uten konsultasjon av barnenefrolog.

Cyklosporin

Sandimmun neoral® er svært effektiv, men dens nefrotoksisitet og immunsupressiv effekt gjør at den er ofte siste valget. Man begynner med 150 mg/m2/d i 2 doser og tilstreber T0 speil mellom 75 og 125 mikrogram/l og T2 speil mellom 600 og 800 mikrogram/l. Behandlingen gis som regel minst 2 år før man trapper ned over en 3–6 måneders periode. Mange får residiv ved nedtrapping. Nyrebiopsi kan vurderes før start av behandlingen som dokumentasjon av utgangspunktet. Når behandlingen forlenges over 2 år, tar man en nyrebiopsi for vurdering av nefrotoksisitet.
Før start, dag 7, dag 15, dag 30 og deretter hver annen/tredje måned, sjekker man b-cyklosporin-speil, s-kreatinin, karbamid, Na og K. Cyklosporin dosen reduseres i tilfelle reduksjon av GFR på mer enn 30 % og/eller hyperkalemi. Nyrebiopsi er indisert i tilfelle varig reduksjon av glomerulær filtrasjon.

Indikasjoner

Målet er å holde pasienten proteinurifri over tid med minst mulig bivirkning av behandlingen. Det er ikke et mål å unngå residiv til enhver pris. Eksempelvis, et residiv hvert år uten cyklosporin er som regel mer akseptabel enn ingen residiv med cyklosporin. Til enhver tid vil man overveie de forskjellige alternativer mot hverandre og velge det mest akseptable.
Det er nå allment akseptert at høyere PREDdose ved behandling av NS reduserer hyppighet av residiv og den totale steroiddosen. Derfor, når kortvarig behandling av NS (2 måneder) har vært brukt og følges av rask residiv, må man først gi en langvarig behandling (ca. 4 måneder).
På basis av bivirkningsprofilene til medikamentene, anbefales det følgende terapeutisk stige: lavdose PRED –cyclofosfamid eller mykofenolat – cyklosporin. Lavdose PRED kombineres ofte med de andre. Valget må tilpasses individuelt og må diskuteres med barnenefrolog. For vanskelige pasienter kan man diskutere bruk av takrolimus og kombinasjon av 2 legemidler med barnenefrolog.

Referanser

  1. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362:629–39.
  2. Latta K, et al. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pediatr nephrol 2001; 16: 271–82.
  3. Abeyagunawardena AS, et al. The use of steroid-sparing agents in steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr nephrol 2003; 18: 919–24.
  4. Del Rio M, Kaskel F Evaluation and management of steroid-unresponsive nephrotic syndrome. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 151-156
  5. Hodson E, Alexander I. Evaluation and management of steroid sensitive nephrotic syndrome.. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 145-150