Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
 

Bakgrunn

Tubulopatier omfatter en sammensatt gruppe av sykdommer. Det dreier seg om primære og sekun­dære, isolerte og sammensatte defekter samt der den tubulære defekten inngår i syndromer. Utfall vil blant annet være knyttet til syre-base, elektrolytt- og væskeregulering, kalsiumstoffskiftet samt glukose og aminosyrer i urin. Det finnes derfor ingen enkle undersøkelser som angir hvor en defekt sitter.

De hovedtilstandene som er beskrevet, renal tubulær acidose (RTA), Bartters syndrom og nefrogen diabetes insipidus, er eksempler på noen av de minst sjeldne av de mange svært sjeldne sykdoms­gruppene.

Vanligst er ervervet tubulopati ved refluksnefropati, forgiftninger og medikamentbivirkninger.

Renal tubulær acidose (RTA)

Nyrenes rolle i syre-base balansen er å holde på HCO3 - og skille ut H+-ioner. Tre hovedmekanismer foreligger: reabsorbsjon av HCO3 - og produksjon av NH4 + i proksimale tubuli og sekresjon av H+-ioner i distale tubuli.

Man deler inn RTA i tre hovedtyper:

 

 

Proksimal RTA
(Type II)

Distal RTA
(Type I)

Hyperkalemisk RTA
(Type IV)

Primær metabolsk defekt

Nedsatt renal

HCO3 --terskel

Nedsatt sekresjon av H+ i distale tubuli og samlerør

Nedsatt sekresjon av H+

og K+ i samlerør

Etiologi

Ukjent, men mangel på CA* ved den isolerte formen

Funksjonell defekt i apikal H+ ATPase, basolateral H+-K-ATPase eller HCO3 -/Cl- exchanger

Aldosteronmangel eller pseudo­hypoaldosteronisme

Metabolsk trekk

Bikarbonaturi ved normal p-HCO3 - -nivå

Nedsatt netto syre ekskresjon

Nedsatt NH4 + produksjon

U-pH ved indusert acidose

< 5.5

>5.5

<5.5 ved noen former

Hva er indusert acidose? (i.v. eller p.o. NH4Cl)

* CA = carbon-anhydrase

Proksimal RTA

Hyperkloremisk acidose, normal eller lett nedsatt s-K. Kan være isolert, men også del av en genera­lisert defekt (tap av HCO3 -, K, glukose, fosfat, aminosyrer), dvs. et Fanconi syndrom som igjen kan være arvelig, sporadisk og eller sekundær.

Andre eksempler: Cystinose, Lowe syndrom, mitokondriesykdommer, Wilsons sykdom, galaktosemi, heriditær frukto­seintoleranse, hyperparathyroidisme, Vitamin D-mangel, ciclosporin, gentamicin, interstitiell nefritt.

Distal RTA

Hyperkloremisk acidose. Kan være arvelig (både dominant og recessiv). Andre eksempler: refluksne­fropati, Ehler Danlos, sigdcelle nefropati, idiopatisk hyperkalsiuri, nefrokalcinose, elliptocytose, Amfotericin B.

Hyperkalemisk RTA

Hyperkalemi og hyponatremi. Ved siden av hypoaldosteronisme og aldosteron resistens (pseudohy­poaldosteronisme), kan årsaken være tubulo-interstitielle sykdommer og medikamenter (ACE-hemmer, ciklosporin, spironolakton).

Symptomer og funn

Felles for alle typene er dårlig trivsel, kvalme og oppkast.

  • Proksimal RTA: Anoreksi og nedsatt muskelkraft. Ved den primære og de sekundære formene av Fan­conis syndrom også polyuri, polydipsi, dehydrering og rakitt. I tillegg til det som er nevnt over:
  • Cystinose: Akkumulasjon av cysteinkrystaller intracellulært, progressiv nyresvikt, dårlig tilvekst, korneaskade (fotofobi), hypothyreose og evt. diabetes mellitus. Autosomal recessiv arv.
  • Lowe syndrom (oculo-cerebro-renalt syndrom): Katarakt, glaukom, mental retardasjon og progressiv nyreaffeksjon, men graden av symptomer og tegn er meget variabel. X-bundet arv.
  • Wilsons sykdom: Progressiv tilstand, defekt i kopper-metabolismen. Psykiatriske- og nevrologiske symptomer. Kayser-Fleischers ring perifert i irs, katarakt, nefrokalcinose, lett transaminasestigning, fettlever.
  • Distal RTA: kan være akutt sykdom med oppkast, dehydrering, hypokalemi og hyperkalsuri. Nefro­kalcinose eller nyrestein ofte tilstede. Ved den recessive typen sees et progressivt nevronsensorisk hørselstap, alvorlig hypokalemi og vekstretardasjon.
  • Hyperkalemisk RTA: polyuri, polydipsi, dehydrering i tillegg til trekk ved primærtilstanden.

Diagnostikk og utredning

Først må andre årsaker til metabolsk acidose utelukkes (lacto-acidose, diabetes ketoacidose, nyresvikt). Stikkord er serum anion gap og urin anion gap. Hos barn med persisterende hyperkloremisk acidose og normalt serum anion gap skal RTA mistenkes.

Cystinose: cystein intralymfocytært, sendes Institutt for medisinsk biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet

Lowe syndrom: klinisk diagnose + mutasjon i OCRL-genet. 

Wilsons sykdom: Ceruloplasmin i serum og kopper i urin kan gi en indikasjon, men leverbiopsi kreves for endelig diagnose.

Hypokalemisk metabolsk alkalose (Bartters syndrom)

Felles for  Bartters type 1-5 og Gitelmans syndrom: hypokalemi, hyperkloruri, metabolsk alkalose, hyperplasi av det juxta-glomerulære apparat, økt reninaktivitet, hyperaldosteronisme, og normalt blodtrykk. Autosomal resessiv arv.

Bartter type 4: klinisk som type 1, men har sensorineuralt hørselstap.

Bartter type 5: Har også hypokalsemi, autosomal dominant arv.

 

 

Gitelman

Bartter type I & II

Bartter type III

Symptomer fra

Etter 1-års alder

Pre- og neonatal

Neonatal

Polyhydramnion

-

++

+

Prematuritet

-

++

+

Nedsatt trivsel

+

+++

++

Polyuri/-dipsi

+

+++

+++

Tetani

++

-

-

Kondrokalcinose

+

-

-

Nefrokalsinose

-

++/+++

-

Nedsatt lengdevekst

(+)

+

+

Kalsiuri

Lav

Høy

Normal/høy

Magnesemi

Lav

Normal

Normal

Genlokalisasjon

Tiazid-sensitiv

Na-Cl-Kotransporter

Na-K-2Cl-kotransporter
(NKCC2, )

K-recycling (ROMK,)

Volt. avh. Cl-transport
(CLCNKB, )

Behandling

Spironolactone +

Mg-saltx

f.eks. MgCl2

Rehydrering og NaCl-korrigering

Etter 4-6 uker: Indometacid opptil 1mg/kg/døgn, ev. NaCl &KCl-tilskudd

Indometacid 1-5 mg/kg/døgn,
ev. andre prostaglandinsyntetase­hemmere

xSlowMagTM og Mag-Tab SRTM er eksempler på magnesiumsalter som kan fås på reg. fritak

Differensialdiagnoser

Diuretikabruk over tid, tap av Na og K i tarm.

Nefrogen diabetes insipidus

Bakgrunn

Nefrogen diabetes insipidus (NDI) kan være ervervet (renal hypoplasi, interstitiell nefritt, kronisk nyresvikt, obstruktiv uropati, sigdcelle nefropati, hypokalemi, hyperkalsemi etc.).

Her fokuseres imidlertid på den kongenitte formen (kNDI).

Rundt 90% av kNDI skyldes en defekt i det genet som koder for antidiuretisk hormon (ADH) V2-reseptoren (AVPR2) og er X-bundet. Det finnes også en dominant og en recessive type som begge skyldes en mutasjon i genet som koder for aquaporin (AQPR2)

80% av alt filtrert vann reabsorberes i proksimale tubuli og i nedadstigende del av Henles sløyfe. ADH er ansvarlig for resten av absorpsjonen ved å åpne for den passive transporten av vann i samle­rørene. Denne transporten er avhengig av den osmotiske gradienten i tubuli og det omgivende interstitium,.

Symptomer og funn

Symptomene ved kNDI kommer vanligvis i løpet av de første ukene. Feber, oppkast, dårlig trivsel, polydipsi, polyuri. Barnet finnes dehydrert. Enkelte har en mild fenotype, en partiell ADH-resistens, og da - særlig ved en defekt i aquaporingenet kan tilstanden avdekkes først etter 1-2 år.

Diagnostikk og utredning

Hvis s-Na > 147 mmol/l, s-osmolalitet > 300 mmol/l og u-osmolalitet < 200 mmol/l og GFR er normal, foreligger det sannynligvis diabetes insipidus. En kort tørstetest (maks 6 timer) med urin­samling hvert 30-60 min., nøye kontroll av vekt, s-Na og -osmolalitet og manglende stigning i uri­nosmolalitet styrker diagnosen. Normal eller forhøyet verdi av ADH og en DDAVP-test med man­glede stigning i urinosmolalitet vil bekrefte diagnosen nefrogen diabetes insipidus.

Behandling og oppfølging

Alltid rikelig tilgang på væske! Saltrestriksjon anbefales - innefor det som er praktisk mulig.

Hydroklortiazid 1-2 mg/kg/døgn (ev. med kalium tilskudd ved hypokalemi) og indometacid 0,75- 2 mg/kg/døgn. Amilorid benyttes også sammen med hydroklortiazid.

Referanser

  1. Pediatric Nephrology 5 utg. 2004. Ed.: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P.
  2. Lippincott Williams & Wilkins. ESPN Handbook 2002
  3. Clinical Paediatric Nephrology, 3. utg. Ed: Webb & Postlethwaite. 2003.
  4. www.uptodate.com