Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
 

Bakgrunn og definisjoner

En biopsykososial forståelse

Barn er avhengig av sine omgivelser. Sykdom hos barn påviker både barnet og omgivelsene og omgivelsene påvirker både barnet og sykdommen. Uløste problemer mellom barnet og omgivelsene kan forsinke/hindre bedring, dersom vår tilnærming kun retter seg mot sykdommen. Like viktig som hva slags sykdom som rammer, er hvordan barn og familier som rammes takler sykdommen. Å inneha et biopsykososialt perspektiv betyr å ha sykdom-perspektivet, utviklings-perspektivet og familie-perspektivet på en og samme tid.

Den biopsykososiale modellen er et rammeverk for å forstå hvordan psykofysiologiske svar hos barn og ungdom samspiller med somatiske forhold, hvordan en persons oppfatning påvirker hvordan hun/han snakker om sine symptomer, strategier for behandling og hvordan kommunikasjon og behandlingsforløp påvirkes av forholdet mellom behandler og pasient/foreldre. Modellen kommuniserer ideen om at alle problemer samtidig har både biologiske, psykologiske og sosiale sider.
Sentralt i forståelsen står at vi alltid mht. sykdom, psykisk eller fysisk, forholder oss til predisponerende , utløsende og vedlikeholdende faktorer som er av betydning for tilstandens forløp.

Dissosiative (konversjons-) lidelser (F44)

Tilstander hvor fellestrekket er tap av følgende funksjoner: a) normal integrasjon mellom hukommelse, b) bevissthet om identitet, c) umiddelbare sanseopplevelser og d) beherskelse av kroppsbevegelser. Emosjonelle forhold kan utløse somatiske symptomer som lammelser, gangforstyrrelser, problemer med balansen eller synstap/synsvansker/sensibilitetstap. Somatisk utredning viser ingen tegn på en organisk tilstand som kan forklare symptomatologien. I hht. ICD 10 skal det være en tidsmessig psykologisk sammenheng, selv om dette benektes av individet (og foreldre).

Somatoforme tilstander (F45)

Tilstander som karakteriseres av gjentatte kroppslige symptomer uten fysiske funn hvor det kreves repeterende undersøkelser. Hos barn og ungdom ofte ”vondter” i form av magesmerter, hodepine, brystsmerter, smerter i muskel-/skjellett, pustevansker eller autonome symptomer som takykardi, svette eller rødme.

MUS – Medically unexplained symptoms

En ny betegnelse, et begrep som beskriver, men som ikke antyder en årsak. Ennå ingen ICD-diagnose. Økende omtale i pediatrisk litteratur. Omfatter muligens i fremtiden både konversjonslidelser og somatoforme tilstander hos barn og ungdom.

Alvorlige psykosomatiske symptomer forekommer i varierende grad (1–8 %) i nyere studier av norske barn og ungdom. Magesmerter forekommer hyppigst hos yngre barn, mens hodepine forekommer med økende alder. Vær spesielt oppmerksom hvis barnet ved flere anledninger vender tilbake med brokete symptombilder hvor tidligere undersøkelser ikke har påvist noe organisk sykdom.

Diagnostikk og utredning

  1. Alle som kommer inn akutt, bør gjennomgå en grundig somatisk utredning basert på aktuell symptomatologi (grundig, men begrenset).
  2. Legg merke til inkonsistente funn og om hvorvidt symptomene er avledbare, eks. rare bevegelser som varierer ved avledning, krampeanfall uten urinavgang/tungebitt eller postiktal somnolens. Flere barn frembyr en kombinasjon av en utløsende somatisk sykdom (virusinfeksjon), etterfulgt av kroppslige symptomer uten fysiske funn.
  3. Sykdomsoppfatning og sykdomserfaringer. Symptomets mening bestemmer ofte i større grad hvordan foreldre forholder seg til sykdom enn sykdommen i seg selv. Spør foreldre om deres tidligere erfaringer med sykdom og hvordan de oppfatter og fortolker barnets symptomer. Symptomer kommer ofte i klemme mellom barnets opplevelser og foreldrenes beskrivelser og fortolkning. Pasient og foreldre opplever og beskriver. Legen fortolker. Forhandle med foreldrene om tydeliggjøringen av slike ulike posisjoner: oppleve, beskrive, fortolke. En slik manøver skaper ofte en nødvendig distanse. Ta slike vurderinger med i planen for hva som bør gjøres.
  4. Barnets livssituasjon. Spør aktivt om belastninger i familien som pågår for tiden, evt. akutte livshendelser: tap, alvorlig sykdom (trussel om tap), skilsmisse, flytting, mobbing, overgrep. Barn tar lett på seg følelsesmessig ansvar. De kan også være fanget i såkalt ”triangulering”, åpne og uttalte eller ikke-uttalte konflikter mellom foreldre/omsorgpersoner. Kroppslige symptomer kan ofte være den eneste måten som denne type stress kommer til uttrykk. Husk gradvis tilnærming til erfaringer som kan være spesielt traumatiske eller avspaltet. Ved funksjonelle anfall eller nevrologisk anfall (lammelser), kan det foreligge mer traumatiske hendelser som har medført dissosiative fenomener. Akutte magesmerter av ikke-organisk etiologi og hyperventilasjon er ofte tegn på angst.
  5. Bruk diagnostiske verktøy og hjelpemidler: genogram/familiekart (kartlegging/intervensjon), tidsakser (se etter sammenfall av hendelser), registreringsskjemaer for kroppslige plager (metode for kartlegging og frekvensredusksjon), en oversikt over de tre P’er (predisposing – predisponerende, precipitating – utløsende, perpetuating – vedlikeholdende faktorer) og sammenhengen mellom disse.

Behandling og oppfølging

  1. Gjennomgå resultatene av den somatiske utredningen og konklusjonen med barnet/ungdommen og foreldre på en empatisk og respektfull måte. Barnet/familien vil sjelden slippe sitt symptom før de er klare til det. Det kan ta tid. Hold både somatiske og emosjonelle forklaringer åpne. Flytt fokus fra kroppen til følelsene i et tempo som familien kan tåle. Familier forstår som regel at mange faktorer kan virke sammen samtidig.
  2. Unngå å forsterke barnets symptomer ved å gjennomføre unødvendige og omfattende undersøkelser ”for sikkerhets skyld” uten grunnlag i det kliniske bildet, eller medikasjon på sviktende grunnlag (eks. benzodiazepiner ved kramper, inhalasjonsbehandling ved stridor eller spesielle dietter ved magesmerter). Hvis utredning og kontakten viser at barnet er utsatt for trusler/fare i hjemmet, er det viktig å trygge situasjonen i form av bekymringsmelding til Barnevern for vurdering av omsorgsovertakelse (kap. Barnevern og barnevernsmeldinger).
  3. Gi familien en helhetlig forståelse av hvordan kropp og sjel hører sammen. En beskrivelse av ”hverdagslivets psykofysiologi” (rødming når man blir flau, vondt i magen når man gruer eller gleder seg, osv.) kan være nyttige eksempler som viser dem veien over broen mellom kropp og følelser.
  4. Henvisning til barne- og ungdomspsykiatri. Organisatoriske løsninger hvor pediatrisk og barne- og ungdomspsykiatrisk personell møter pasienten og familien samtidig fra starten, er ofte å foretrekke. En slik tilnærming åpner oftere opp for en ”både-og”-tekning, hos familien og behandlerne. Der hvor barneavdelingene har egne barne- og ungdomspsykiatriske seksjoner eller i barne- og ungdomsklinikker hvor biopsykososiale spesialistteam er etablert på tvers av spesialiteter, lar en slik tilnærming seg lettere gjennomføre.
  5. Legg opp til en klar behandlingsplan med vekt på løpende kommunikasjon. Det handler ofte om å mobilisere barnet/ungdommen til å vende tilbake til dagliglivet med støtte og oppmuntring underveis. Ved kompliserte tilstander med mer dramatisk symptomatologi, stor funksjonsnedsettelse – høyt angstnivå i familien – eller alvorlige tilstander som aktuelle differensialdiagnoser, er samarbeid mellom fastlege/barnelege/barne- og ungdomspsykiater og barnefysioterapeut/psykomotorisk fysioterapeut om utredning og behandling helt nødvendig. Videre utredning i barne- og ungdomspsykiatrien vil omfatte undersøkelse i form av psykometriske tester av barnet, samtaler med barnet og samtaler med foreldre/familie. Mange barn med slike symptomer har høye krav til seg selv og det kan være et sprik mellom foreldre og barns opplevelser. Familier med barn/ungdom med slike symptomer mangler ofte et emosjonelt språk (alexitymi) hvor et kroppslige symptom-språk er mer benyttet. Hvis man spør om hvordan barnet uttrykker seg følelsesmessig eller ber foreldre fortelle om personlighetstrekk, er slike beskrivelser påfallende fraværende. Barnet skolesituasjon/ prestasjoner og forutsetninger for læring må kartlegges. Rådgivning/foreldrearbeid har til hensikt å gi en bedre forståelse av og tilnærming til barnets situasjon og behov. Oppfølging fra skole som kan hindre unødig fravær er viktig. Kognitiv atferds terapi er en ny tilnærmingsmåte til slike problemer hos barn, ungdom og deres foreldre hvor disse gjennom økt mestring hos pasienten og mindre involvering av foreldre, har fått redusert sine symptomer.
  6. Målet for behandling er symptomfrihet uten at det tilkommer andre somatiske symptomer. Det er viktig å unngå ”doktor-shopping”. Vær derfor tilgjengelig hvis nye problemer oppstår. For å unngå ”enten-eller”-tekning kan felles samtaler og et tillitsfullt forhold mellom barnelege og barne- og ungdomspsykiater/psykolog være avgjørende for godt samarbeid og åpen kommunikasjon mellom barn og foreldre.

Litteratur

  1. Garralda ME. Practitioner Review: Assessment and Management of Somatization in childhood and Adolescence. A Practical Perspective. J Child Psychol Psychiat 1999: 40: s. 1159-1167
  2. Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1988; 133: 473 – 8
  3. Deary V, Chadler T, Sharpe, M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clin Psychol Review 2007: 27, s. 781 - 797
  4. McGoldrick et al. Clinical use of Genograms, chap. 9 in Genograms. Assessment and Intervention, s. 225 – 256. 3rd edition. W.W. Norton & Company, NY 2008
  5. Kreipe R. The Biopsychosocial Approach to Adolescents with Somatoform Disorders. Adolesc Med  2006:17, s. 1 – 24
  6. Geist R. et al. Medically unexplained symptoms in young people: The doctor’s dilemma. Paediatr Child Health vol. 13: no 6, Jul/aug 2008
  7. Levy RL et al. Cognitive – Behavioral Therapy for Children With Functional Abdominal Pain and Their Parents Decreases Pain and Other symptoms. The American Journal of Gastroenterology, 2010:10