Forside   8 Behandling av residiv etter kurativ behandling  8.1 Behandlingsmuligheter ved residiv  

8.1 Behandlingsmuligheter ved residiv

8.1.3 Salvage lokalbehandling etter radikal strålebehandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Konklusjon

Ved residiv etter radikal strålebehandling for lokalisert prostatacancer er det langtidsdata som viser at salvageprostatektomi gir god cancer kontroll. Behandlingen regnes fortsatt som teknisk krevende og er beheftet med stor risiko for varig urininkontinens. HIFU, kryobehandling og salvage HDR-BT kan være aktuelle alternativ. Også disse metodene er beheftet med betydelige bivirkninger.

Det foreligger imidlertid  ingen randomiserte studier som sammenligner effekt og bivirkninger ved de ulike behandlingsmodalitetene. Randomiserte studier som sammenligner lokal salvage behanding med observasjon og/eller endokrin behandling foreligger heller ikke.

Anbefalinger Grad
Pasienter med histologisk verifisert lokalt residiv uten påviste metastaser etter radikal stråleterapi og minst 10 år forventet levetid kan henvises spesialiserte sentre for vurdering med tanke på salvage lokalbehandling. Pasientene må informeres om riskio for alvorlige bivirkninger. C
Behandlingen bør foregå innenfor rammen av kliniske studier.

Salvage prostatectomi

Salvage prostatektomi har vært regnet som et teknisk krevende inngrep og med stor risiko for alvorlige komplikasjoner og bivirkninger. Behandlingen har derfor ikke fått noen stor utbredelse.  Noen få sentre i USA og i Europa har imidlertid publisert retrospektive langtidsresultater som  viser 30% - 43% 10 års biokjemisk residivfrihet og 70% - 83% cancerspesifikk 10 års overlevelse (409-413).  Det er betydelig risiko for varig urininkontinens ved radikal kirurgisk behandling av lokalt residiv etter stråleterapi. Moderne teknikk og høyvolumsentre har redusert komplikasjonsrate betraktelig men fortsatt må det kalkuleres med alvorlig inkontinens hos ca.40% og behov for sphincterprotese hos opptil  20 % av pasientene (405;406;411;413). De onkologiske resultatene avhenger i stor grad av de preoperative parametrene som PSA. PSA doblingstid og Gleason score. Salvageprostatektomi gir i de fleste tilfeller god lokal kontroll (410), og prosedyren kan også innbefatte et potensielt kurativt iliakalt glandeltoilette.  Alvorlige peroperative komplikasjoner som rektumskade, ureterskade og alvorlig blødning er ikke hyppigere enn ved primæroperasjoner ved sentre med stor erfaring med denne type kirurgi (412). Dette kan ha sammenheng med at målrettet strålebehandling gir mindre strålefibrose i bekkenet samt bedre operativ teknikk.  Mulig vil disse faktorer også føre til mindre alvorlige senbivirkninger etter salvageprostatektomi i fremtiden.

Salvage høy intensiv fokusert ultralyd (HIFU)

Kun observasjonsstudier foreligger for salvage HIFU for recidiv etter strålebehandling (414-416). Zacharakis et al. fant etter i gjennomsnitt 7.4 mnd oppfølging etter salvage HIFU at 71% ikke hadde tegn til recidiv (416). Berge et al fant etter i gjennomsnitt 9 mnd oppfølging at 61% av pasientene var progresjonsfrie (414). Progresjonsfri overlevelse etter salvage HIFU rapportert av Murat et al var 53%, 42% og 25% for hhv lavrisiko, intermediær risiko og høyrisiko cancer. Gjennomsnitt oppfølging var 18.2 mnd (415).

Sammenlignet md primær HIFU er det langt flere bivirkninger etter salvage HIFU.

Murat et al  rapporte ca 50% urin inkontinens etter HIFU(415), og Berge et al  viste at etter 17 mnd gjennomsnitt oppfølging trengte 45% av pasientene bleie pga urinlekkasje (417). Ahmed et al fant tilsvarende funn for urininkontinens og rapporterte også et besværlig postoperativt forløp med bl.a behov for intervensjon pga urinretensjon hos 20% samt  fisteldannelse hos 2 pasienter (2.4%) (418).

Få pasienter i denne gruppen har tilfredsstillende erektil funksjon (EF) før salvage behandling, men av de pasientene som har det, kan 50% regne med å miste EF (417).

Fokal salvage HIFU

For å begrense bivirkningene av salvage HIFU av hele prostata, er det nå pågående studier (også i Norge) der man behandler bare den siden i prostata der residual tumor er påvist,. MR og biopsi må da ha vist at recidivet foreligger bare unilateralt. Det er for tidlig å rapportere resultater fra disse studiene.

Salvage høy-dose-rate brachyterapi

Salvage brachyterapi (HDR-BT) har fått økt interesse pga. betydelig kunnskapsløft i faget radiologi. Residivtumor kan lokaliseres ved hjelp av multiparametrisk MR (419;420). Funksjonelle undersøkelser som PET med prostatakreft-relevante radiotracer (kolin, FACBC) hjelper i tillegg å fastslå om det foreligger aggressivt residiv (421). Det viser seg at PET-kolin er bedre enn biopsitaking og biopsitolking til å avsløre om det foreligger residiv eller ikke (Heidenreich A., ASCO-GU 2011). Erfaringer med salvage HDR-BT fra andere internasjonale sentra har blitt publisert (422;423). Fraksjonert salvage HDR-BT har vært benyttet til totaldose 36 Gy, i to seanser (3 behandlinger i hver seanse) med 1 ukes intervall. Median oppfølging ved 36 måneder viste en estimert 5-års residivfri overlevelse på 38%. Ingen hadde utviklet > grad 2 toksisitet fra hverken gastrointestinal traktus eller urinveier (424-426). Behandlingen tilbys i Norge.

Salvage kryobehandling etter ekstern strålebehandling

Kun observasjonsstudier foreligger for salvage kryobehandling for recidiv etter strålebehandling. Med moderne kryobehandlings teknikk har både overlevelsesdata og bivirkninger bedret seg (427-429). Spiess et al. viste data fra 797 pasienter med i gjennomsnitt 3.4 års oppfølging der 66% av pasientene hadde PSA recidiv (PSA > 0.5 ng/ml) (428). Oppfølgingsdata for vannlatingsfunksjon er dårlig dokumentert med validerte livskvalitetsskjema (427). I en pasient serie fra 1999 med 17 mnd gjennomsnitt oppfølging rapporterte 72% av pasientene inkontinens i varierende grad. De fleste pasienter i denne gruppen er impotente preoperativt. Av de som var potente, rapporte over 50% av pasientene tap av potens post kryo (430).