Forside  8 Roller og ansvar  

8 Roller og ansvar

8.8 Samhandling mellom ulike enheter og nivåer

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1948
  • ISBN - 978-82-8081-246-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 19.12.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Kielland et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad Nivå
Nr. 86. Behandling av ROP-pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene - -
Nr. 87. Når arbeidet med individuell plan er startet opp i spesialisthelsetjenesten, bør det så raskt som mulig og i samsvar med tjenestemottakers samtykke, tas kontakt med riktig instans i kommunen for å etablere samarbeid om planprosessen videre
Nr. 88. Kommunen og NAV har i fellesskap ansvar for å sørge for at alle personer med ROP-lidelser får et samordnet og integrert oppfølgingstilbud i kommunen - -
Nr. 89. Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det individuell plan som presiserer samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpasienter - -

Helhetlig pasientforløp

Personer med en ROP-lidelse har krav på å møte en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige pasientforløp som ivaretar god behandlingskvalitet, uansett hvem som har ansvar for de enkelte deler av tjenestene. I et helhetlig pasientforløp er de ulike deler av tjenestene som pasienten trenger satt sammen og koordinert slik at de møter pasientens behov på en hensiktsmessig måte.

Samarbeid før, under og etter behandling

Behandling av ROP-pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene (anbefaling 86).

Samhandling og avtale

Samhandling mellom ulike deler av helse- og sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten er viktig for å få til en helhetlig oppfølging, jf. anbefaling 38. Samarbeidspunkter/avtaler skal framgå av pasientens individuelle plan (IP). Dersom det er foretatt kartlegginger av pasienten må dette fremkomme i IP, slik at det ikke er nødvendig å gjenta disse kartleggingene. Ifølge forskrift om individuell plan § 6 skal det kun utarbeides en individuell plan for hver enkelt tjenestemottaker.

Samarbeid om planprosessen

Når arbeidet med IP er startet opp i spesialisthelsetjenesten, bør det så raskt som mulig, og i samsvar med tjenestemottakers samtykke, tas kontakt med riktig instans i kommunen for å etablere samarbeid om planprosessen videre (anbefaling 87). Det kan være naturlig at dette kontaktpunktet legges til den enheten som har systemansvaret. I samarbeid med tjenestemottaker må det utpekes en koordinator blant tjenesteyterne som har ansvar for å lede og koordinere arbeidet. Kommunen og NAV bør i samarbeid sørge for at alle personer med ROP- lidelser får et samordnet og integrert oppfølgingstilbud i kommunen (anbefaling 88).

Samarbeidsavtaler

Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det IP som presiserer samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpersoner (anbefaling 89). Rutiner for arbeidet med IP er en naturlig del av interne kvalitetssystemer både i kommuner, helseforetak og institusjoner. Se veileder til forskrift om individuell plan 2010, IS-1253.