Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 4
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2413
  • ISBN - 978-82-8081-416-6
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 25.11.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2007
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Professor Asgaut Viste
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Pasienter med mulig operabel spiserørskreft bør behandles ved sentra med spesiell kompetanse og evalueres av multidisiplinære team. C
Anbefalinger Grad
Pasienter med nyoppstått dysfagi skal henvises til øvre endoskopi. D
Ved påvist spiserørskreft tas CT hals, thorax og abdomen, helst som dedisert spesialprosedyre. B
EUS anbefales for stadieinndeling når dette kan få terapeutiske konsekvenser. A
MR er ikke indisert rutinemessig. A
PET-CT kan være aktuell prosedyre i utredning før reseksjon, for deteksjon av fjernmetastaser. B
Vedlegg
 

Selve utvelgelsen av pasienter med spiserørskreft til adekvat behandling er avhengig av nøyaktig stadieinndeling av kreftsykdommen. I review-undersøkelser har man funnet at resultatene med henblikk på stadieinndeling, beslutning vedrørende behandling, komplikasjoner og perioperativ mortalitet er bedret når pasientene blir behandlet av multidisiplinære team (MDT) ved høy-volum sentra med spesiell kompetanse (39-42)(evidensnivå 3). I MDT for vurdering av spiserørskreft inngår radiolog, kirurg og onkolog (39). Behandlingen bør derfor sentraliseres.

Symptomer

Debutsymptom er hos de aller fleste pasienter relatert til primærtumor, og dette kan være svelgvansker, slimdannelse og vekttap. Mange erfarer at kjøttbiter setter seg midlertidig fast, og at dette tiltar i hyppighet. Smerter, heshet (innvekst i nervus recurrens), hoste og aspirasjonspneumoni (gjennomvekst til trachea/bronkier) er sene symptomer. Ved gastroøsofageal refluks som årsak til kreft er det kun omtrent halvparten av pasientene som tidligere har oppsøkt lege for refluksplager, og mange kommer til sin første gastroskopi i forbindelse med cancerdiagnosen. Pasienter med reflukssymptomer har gjerne hatt dette i en årrekke.

Utredning

Skopi: Pasienter som søker lege for nyoppstått dysfagi bør som første ledd i utredning henvises til gastroskopi.

Ved begrunnet mistanke om kreft, henvises pasienten til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk. Halvparten av pasientene har ikke tidligere vært til gastroskopi, mens et lite fåtall har gått til årelange kontroller for øsofagitt og celleforandringer i spiserøret (Barrett’s-forandringer med dysplasi).

Synlig tumor skal biopseres, og i skopibeskrivelsen skal avstand fra tannrekken til tumors proksimale og distale utbredelse angis, dessuten beliggenhet i forhold til z-linjen og toppen av ventrikkelfoldene. I tillegg skal det angis hvor stor del av omkretsen tumor inntar. Det samme gjelder ved eventuell multiplisitet. Ikke sjelden finnes submukosal vekst, noe som kan gi seg til kjenne ved multiplisitet endoskopisk, og som diskrepans i tumorlengde mellom skopi- og CT-funn.

For å oppdage minimale og tidlige celleforandringer har man de senere år utviklet en rekke former for spesialisert endoskopi: kromo-endoskopi, høyoppløsningsendoskopi, visuell kromoendoskopi og konfokal endoskopi. Det har vært vanskelig å påvise en nytteeffekt av de ulike metodene. Derfor er det ikke aktuelt å innføre disse som rutinemetode (43). Ved Barretts øsofagus og kontroll av dysplasi er det av stor betydning å følge en strukturert protokoll for biopsitaking. Det skal ved første undersøkelse tas biopsier av alle fire kvadranter med to cm avstand i hele utstrekningen av Barrett-forandringene (44-46).

Anamnese/funn: Aktuell vekt, vekttap siste seks måneder og funksjonsgrad (ECOG/WHO) skal registreres i pasientjournalen da det har betydning for prognose, valg av behandling og behov for ernæringstiltak.

Funksjonsgrad

Blodprøver skal inkludere hemoglobin, leukocytter, trombocytter, nyre- og leverprøver, elektrolytter og CEA (47).

CT: Undersøkelse av hals, thorax og øvre abdomen, helst som dedisert spesialprosedyre: multidetektor-CT (MDCT) som ett sammenhengende volum fra kjevevinkel til nedre leverspiss, med distendert øsophagus i to kontrastfaser. Da får man god framstilling av T3 og T4 – tumores, ofte også av T2- tumores  – med utbredelse i lengde og dybde, affeksjon av nabostrukturer samt metastaser til lever og lunger (48;49). CT har relativ lav spesifisitet for deteksjon av spredning til mediastinale lymfeknuter, spesielt de tumornære, bedre for lymfeknuter i cøliacagebetet (50) (evidensnivå 1b). Undersøkelsen bør utføres ved avdeling med spesiell radiologisk kompetanse (51) og helst ved institusjon hvor pasienten skal behandles. Undersøkelser som ikke er utført eller tolket på riktig måte, kan føre til feil stadieinndeling eller forsinket behandling. Undersøkelser som ikke kan besvare nødvendige spørsmål vil kunne føre til fornyet undersøkelse, noe som også bør unngås av ressursmessige årsaker.

MR: Foreløpig ingen dokumentasjon for at MR gir mer korrekt stadieinndeling enn CT (52) (evidensnivå 1a). MR er indisert hvis det foreligger usikkerhet ved vurdering av mulig malignitet ved påviste leverlesjoner eller skjelettforandringer.

Endoskopisk ultralyd (EUS) er indisert ved utredning for eventuell radikal kirurgi: Ved EUS kan man med god nøyaktighet anslå T-status, mens N-status er mer usikkert (53)(evidensnivå 1a). Undersøkerens kompetanse er av stor betydning for metodens treffsikkerhet. Finålspunksjon av lymfeknuter kan være avklarende for videre behandling EUS anbefales for stadieinndeling når dette kan få terapeutiske konsekvenser.

Diagnostisk laparoskopi kan utføres som første trinn ved planlagt radikal kirurgi av svulster i den gastroøsofageale overgang. Peritoneal cytologi gir ingen sikker tilleggsinformasjon og får ingen sikker konsekvens for behandlingen (54)(evidensnivå 2b).

Bronkoskopi er indisert ved billedmessig eller klinisk mistanke om gjennomvekst til bronkialtreet. Ved usikkerhet om rekurrensaffeksjon må stemmebåndsbevegelighet gjennomføres. Audiometri bør foreligge dersom pasienten skal gjennomgå neoadjuvant kjemoterapi med potensielt cytotoksisk regime.  

Vurdering ved øre-nese-hals-lege kan være indisert ved svulster i øvre del av spiserøret.

PET : Har ingen rolle ved vurdering av tumors T-stadium. Synes også å gi lite tilleggsinformasjon om regional lymfeknutestatus. Har høyere sensitivitet enn MDCT for (52;55) påvisning av fjernmetastaser og kan være aktuell prosedyre ved avansert kreftsykdom der dette får terapeutiske konsekvenser. Det foreligger heller ikke god dokumentasjon av nytteverdi ved vurdering av behandlingsrespons. Metoden har foreløpig ingen rutinemessig plass i utredningen men kan brukes ved spesielle problemstillinger eller som ledd i prosjekter / utprøvning. Potensiell nytte av PET-CT er deteksjon av fjernmetastaser med høyere sensitivitet enn konvensjonell CT (52;55).

Røntgen øsofagus/ventrikkel har ingen rutinemessig plass i primærutredningen, men kan eventuelt gjøres som tilleggsundersøkelse for å utrede stenoser

Stadieinndeling

Klassifikasjon og stadieinndeling skal utføres i henhold til UICC/TNM klassifikasjon 7. utgave, 2009 (56). Svulster med episenter < 5 cm fra z-linjen og med øvre avgrensning proksimalt for z-linjen defineres også som spiserørskreft.  

 stadieinndeling

Regionale lymfeknuter, uavhengig av primtumors lokalisasjon, er lymfeknuter i drenasjeområdet for spiserøret, inklusive lymfeknuter ved truncus coeliacus og paraøsofageale lymfeknuter på halsen, men ikke supraclaviculære lymfeknuter.

tnm klassifikasjon

 

Stadieinndeling for plateepitelkarsinom

STADIUM

T

N

M

GRAD

Tumorlokalisasjon

0

Tis (HGD)

N0

M0

1, X

Any

IA

T1

N0

M0

1, X

Any

IB

T1

N0

M0

2-3

Any

T2-3

N0

M0

1, X

Lower, X

IIA

T2-3

N0

M0

1, X

Upper, middle

T2-3

N0

M0

2-3

Lower, X

IIB

T2-3

N0

M0

2-3

Upper, middle

T1-2

N1

M0

Any

Any

IIIA

T1-2

N2

M0

Any

Any

T3

N1

M0

Any

Any

T4a

N0

M0

Any

Any

IIIB

T3

N2

M0

Any

Any

IIIC

T4a

N1-2

M0

Any

Any

T4b

Any

M0

Any

Any

Any

N3

M0

Any

Any

IV

Any

Any

M1

Any

Any

 

Stadieinndeling for adenokarsinom

STADIUM

T

N

M

GRAD

0

Tis (HGD)

N0

M0

1, X

IA

T1

N0

M0

1-2, X

IB

T1

N0

M0

3

T2

N0

M0

1-2, X

IIA

T2

N0

M0

3

IIB

T3

N0

M0

Any

T1-2

N1

M0

Any

IIIA

T1-2

N2

M0

Any

T3

N1

M0

Any

T4a

N0

M0

Any

IIIB

T3

N2

M0

Any

IIIC

T4a

N1-2

M0

Any

T4b

Any

M0

Any

Any

N3

M0

Any

IV

Any

Any

M1

Any