Diabetes i sykehjem – behandling

Utgitt av:
Bergen kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleier i alders- og sykehjem, men dokumentet vil også være av verdi for andre helsearbeidere.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Eldre med diabetes på alders- og sykehjem

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Fagprosedyren har som formål å sikre eldre med diabetes på alders- og sykehjem god diagnostikk, behandling og oppfølging.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Behandlingsmål

Det er viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ståsted. Deretter kan man sette realistiske mål og tiltak sammen med pasienten og/eller nærmeste pårørende. Det må også lages en plan for å nå behandlingsmålet ( 5 ).

For sykehjemsbeboere er det naturlig å dele målene inn i overordnete mål, metabolske behandlingsmål og mål i forhold til langtidskomplikasjoner ( 4 ). Det er ikke gjort studier for å avdekke hva sykehjemsbeboere selv mener bør prioriteres. Hjemmeboende eldre med diabetes prioriterer det å klare seg uten hjelp høyest ( 2 ).

Overordnede mål

  1. Sikre beboeren høyest mulig livskvalitet og velvære ( 4 ).
  2. Gi beboeren støtte og mulighet til selv å ta hånd om sin diabetes i de få tilfellene der dette er mulig.
  3. Sikre tilpasset diagnostikk, behandling og oppfølging av diabetes, hyperlipemi, hypertensjon, eventuelle komplikasjoner og beboerens andre sykdommer.

Metabolske behandlingsmål

Målet hos de sykeste beboerne er å unngå hypoglykemi og symptomatisk hyperglykemi ( 6 ). Disse målene kan ofte ikke oppnås uten at HbA1c blir rundt 8% eller litt høyere ( 3 ). Det er imidlertid stor variasjon i skrøpelighet og forventet restlevetid i sykehjemspopulasjonen. For eksempel kan noen rehabiliteringspasienter forvente å oppnå et høyt funksjonsnivå. Streng glykemisk kontroll anbefales dersom forventet restlevetid er minst 5 år og dersom det ikke er
mye komorbiditet og problem med føling ( 3, 6 ). I disse tilfellene kan de metabolske behandlingsmålene skissert i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» være aktuelle. Disse er ( 1, s.50-51 ):

  • HbA1c < 7 %
  • B-sukker 4–6mmol/l før måltid og 4–10mmol/l etter måltid
  • BT < 130/80 og LDL-kolesterol < 2,5mmol/l.

Unngå de alvorligste langtidskomplikasjonene

Eksempler på alvorlige langtidskomplikasjoner er hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet og gangren. For beboere som er terminalt syke eller har svært alvorlig demens vil laserbehandling av øyenbunnen og intervensjon mot tette arterier i underekstremitetene oftest være nytteløs behandling ( 4 ). Imidlertid kan mange sykehjemsbeboere ha forventet restlevetid på minst 2 år. Hos disse kan det være aktuelt å forebygge og behandle de langtidskomplikasjonene som kan redusere funksjonsnivå og livskvalitet.

Kostråd

Det er viktig å huske at måltidene skal være høydepunkt i hverdagen på sykehjem. Kostrådene vi gir må ikke redusere matgleden. Målet er å sikre et balansert næringsinntak. Oftest er det et mål å opprettholde kroppsvekten – hos noen å øke og hos andre å redusere den.

Det er mye å ta hensyn til når man skal utforme generelle og individuelle kostråd for sykehjemsbeboere ( 1, s.56-63, 3, 4, 7, 8 ). Mange er underernært og undervektige, alle er utsatt for å få vitamin D-mangel og mange får i seg for lite kalsium, jern og vitamin C. Dårlig appetitt er vanlig. Noen har svelgevansker og mange må ha assistanse under måltidene ( 8 ). Tiltak ved svelgevansker, dårlig appetitt og underernæring blir ikke gjennomgått grundig i
denne fagprosedyren. Følgende råd kan gis ( 4 ):

  1. Regelmessige måltider er viktig for alle, og spesielt for de som bruker medisin som kan gi hypoglykemi.
  2. Alle kan få standard sykehjemskost til hovedmåltider (frokost, lunsj, middag og kvelds). Konsistenstilpasning er viktig ved dysfagi, energi- og proteinberiking ved lavt matinntak/underernæring.
  3. For mange eldre vil det være nødvendig med et daglig multivitamin-mineraltilskudd og tran for å dekke behovet for mikronæringsstoffer.
  4. Restriksjoner skal i stor grad unngås. Næringsrik mat som frukt og bær skal ikke begrenses på grunn av sitt innhold av naturlig sukker. Det er ofte ikke formålstjenlig å redusere innholdet av fett, sukker og salt.
  5. Tiltak for å unngå hypoglykemi:
    • Ha regelmessige måltid
    • Bruk mellommåltid for å forebygge føling mellom hovedmåltider, og som kilde til energi- og/eller næringsrik mat for å dekke dagsbehovet.
    • Sett straks i gang tiltak dersom en beboer med diabetes spiser mindre enn forventet til et måltid. Tilby annen mat/drikke som tilsvarer mengden karbohydrater i den maten som ikke ble spist, for å unngå hypoglykemi. Informer også sykepleier/lege, og følg pasienten nøye.
  6. Tiltak for å unngå et høyt blodsukker:
    • Det kan være nødvendig å begrense et høyt inntak av sukkerholdig drikke, men et glass saft, brus, juice eller melk i forbindelse med måltid vil som oftest være uproblematisk.
    • Medisinsk behandling tilpasses kosten i så stor grad som det lar seg gjøre, ikke motsatt. Dette gjelder spesielt skrøpelige eldre med redusert matlyst og normal til lav vekt. Det vil si at et høyt blodsukker ikke i første omgang håndteres med mindre mengde mat/karbohydrater, men med justert medisinering.
  7. Forklar beboer og pårørende formålet med kostrådene og eventuelle restriksjoner og fordelene med å følge disse.
  8. Beboeren har rett til å ikke følge kostanbefalingene, men da må det utarbeides en individuell kostplan sammen med beboeren som tilpasses medisinsk diabetesbehandling.
  9. Vurder å søke råd hos ernæringsfysiolog.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet er gunstig for trivselen, for de fleste sykdommer og spesielt for diabetes ( 1, s.52-55 ). Tiltakene i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» kan anbefales for de sprekeste eldre med diabetes. Det kan imidlertid være vanskelig å gjennomføre et «treningsprogram» hos skrøpelige beboere med liten motivasjon, kognitiv svikt og dårlig eller
ingen gangfunksjon. Disse pasientene kan imidlertid delta etter evne i ADL og forflytninger.

Medikamentell behandling

En samlestudie fra flere land rapporterer at ca 40 % av sykehjemsbeboere med diabetes bruker insulin og litt over 40 % bruker ingen antidiabetika ( 2 ). Vi har ikke norske tall, men av norske pasienter med type 2 diabetes bruker ca 30 % insulin og 30 % bruker ingen blodsukkersenkende medikamenter.

Sykepleiere bør vite hvilke diabetesmedisiner som kan gi føling og kjenne noe til virkningen av de ulike insulintypene.

Behandlingsalgoritmer

I «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» inndeles anbefalingene i godt validert og dårlig validert behandling ( 1, s.69 ). Det er klart mest dokumentasjon og erfaring med bruk av metformin, sulfonylurea (SU) og insulin. I « Nasjonal kliniske retningslinjer for diabetes» finnes det en omfattende tabell over antidiabetika (unntatt insulin) med virkningsmekanismer, dosering, kontraindikasjoner og viktigste bivirkninger ( 1, s.70 ).

I den dårlig validerte behandlingen inngår bruk av glitazoner , DPP-4-hemmere og GLP-1-analoger , medikamenter som er lite utprøvd på eldre. Antidiabetika som ikke inngår i anbefalte algoritmer er glinidene og acarbose .

Standard behandling

Ved overvekt bør pasienten vanligvis bruke metformin ( 1, s.71 ). Det er viktig å starte med en lav dose metformin og så øke dosen langsomt. Viktigste bivirkninger av metformin er luftsmerter og diare – slike plager bør føre til dosereduksjon eller seponering. Metformin bør ikke brukes av beboere som er tynne eller har dårlig appetitt.

Dersom man med metformin ikke får god nok glykemisk kontroll, er det aktuelt å legge til sulfonylurea eller insulin. Oppstart med insulin er helt nødvendig dersom blodsukkeret er svært høyt. Man vil oftest starte med en lav dose middels langsomtvirkende insulin en eller to ganger om dagen. Opptrapping og individualisering av behandlingen er nøye omtalt i «Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes» ( 1, s.67-82 ). Bruk av DPP-4 hemmere, glitazoner og GLP-1-analoger kan være aktuelt hos utvalgte pasienter, men det mangler studier som omfatter de skrøpeligste.

Bruk av insulinanaloger

De hurtigvirkende insulinanalogene har god effekt etter 15 minutter og effekten er slutt etter ca 4 timer. Vi mener at disse insulintypene vanligvis bør foretrekkes som måltidsinsulin framfor human, hurtigvirkende insulin.

Den langsomtvirkende insulinanalogen insulin glargin har nokså flat effekt i 24 timer og tilsvarende har insulin detemir effekt i 16–24 timer ( 1, s.77 ). Disse insulintypene kan forsøkes som basalinsulin dersom NPH-insulin ikke stabiliserer blodsukkeret godt nok.

Behandlingsregime for å unngå hypoglykemi

Skrøpelige eldre tåler dårlig hypoglykemi. Regelmessige og hyppige måltider og inntak av karbohydrater tilsvarende insulindosen er grunnleggende for å unngå hypoglykemi. Følgende antidiabetika gir svært sjelden lavt blodsukker:

  • Metformin
  • Acarbose
  • Glitazoner
  • DPP-IV-hemmere
  • GLP-1-agonister

Insulinanaloger gir generelt mindre tendens til hypoglykemi enn human insulin ( 9 ).

Tilpasset behandling

Det finnes gode retningslinjer for behandling av en rekke sykdommer og tilstander. I den multimorbide sykehjemspopulasjonen vil det å følge disse retningslinjene ofte føre til dårligere helse på grunn av bivirkninger, interaksjoner og belastninger med medisinske undersøkelser og behandlingstiltak ( 3 ). Sykehjemslegen bør kjenne til den anbefalte behandlingsalgoritmen for diabetes ( 1, s.69 ), men tilpasse behandlingen til pasientens ønsker, komorbiditet og forventet restlevetid.

Diabetes og demens

God diabetesbehandling virker positivt på kognisjonen ( 3 ). Et høyt blodsukker forverrer kognitiv svikt på kort sikt og disponerer for demens på lang sikt. Hypo- og hyperglykemi kan utløse delir. Beboere med moderat og alvorlig demens vil i liten grad kunne ta ansvar for sin diabetes. Medikamentell behandling (acetylcholinesterasehemmer) av lettgradig demens med derav bedre bevarte kognitive evner skulle i noen tilfeller kunne medføre bedre egenomsorg av diabetes.

Sikt mot et fastende blodsukker på 7–8,5mmol/l, verdier på 8–12mmol/l etter måltid og HbA1c 7–8,5 %. Bruk helst et enkelt behandlingsregime med begrenset behov for blodsukkermålinger ( 3 ).

Diabetes og nyresvikt

Insulin blir generelt regnet som det tryggeste medikamentet for diabetes ved alvorligere grader av nyresvikt. Metformin kan brukes i redusert dose når eGFR er mellom 40 og 60 ml/min/1,73 m 2 og må seponeres ved eGFR < 40 ml/min/1,73 m 2 ( 10 ). Det er viktig å monitorere nyrefunksjonen regelmessig.

Diabetes og hjertesvikt

En studie fant at 26 % av sykehjemspasienter med diabetes har hjertesvikt ( 2 ). Glitazoner er kontraindisert ved hjertesvikt ( 6 ). Metformin kan (ved sterk indikasjon) vurderes brukt i redusert dose. Det er viktig å unngå hypoglykemi som medfører en stor belastning på hjertet.

Alvorlig hjertesvikt gir ofte vekttap og dermed fallende behov for antidiabetika.

Diabetes og KOLS

Hyperglykemi bør unngås da det synes å disponere for pneumoni ( 6 ) som kan utløse akutt forverring av KOLS. Slike forverringer behandles ofte med prednisolon, som via økning av insulinresistens, kan utløse diabetes eller medføre blodsukkerstigning hos de som har diabetes ( 11 ). Prednisolon medfører stor blodsukkerstigning etter måltid. Prednisolon gis oftest som en morgendose. Det medfører vanligvis et høyt blodsukker fra lunsj til sengetid, mens fastende blodsukker om morgen ofte er uforandret ( 11 ). Det betyr at en bør velge antidiabetika med god effekt på blodsukkerstigningen etter måltid og konsentrere behandlingen til dagtid etter lunsj.

KOLS medfører ofte mye angstplager. Dette kan forverres av hyppige følinger. KOLS i sene stadier gir ofte vekttap og derav fallende behov for antidiabetika.

Diabetes og underernæring

Diabetes kan forårsake vekttap på mange måter. God diagnostikk er derfor viktig før spesifikk behandling blir startet. Dersom vekttapet skyldes katabolisme på grunn av insulinmangel, vil behandlingen være å starte med eller øke dosene med insulin. Når vekttapet ikke skyldes pasientens diabetes, må den antidiabetiske behandlingen reduseres eller seponeres ( 4, 8 ).

Pasienter med type 1 diabetes må ha noe insulin selv om de går mye ned i vekt.

Diabetes og kort forventet levetid

For pasienter i palliativ fase blir diabetesbehandlingen nedprioritert. Blodsukkeret bør ikke bli så lavt at det er risiko for hypoglykemi og heller ikke så høyt at det gir plagsomme hyperglykemiske symptomer. Et passende blodsukkernivå kan være 8–14 mmol/l ( 4 ).

Blodsukkermålinger bør begrenses mest mulig.

Diabetes og fall

Eldre med DM har økt risiko for alvorlige fall ( 3 ). Risikofaktorer er skrøpelighet og funksjonshemming, synshemming, perifer nevropati, hypoglykemi og polyfarmasi.

Kartlegging av fallrisiko vil ofte være indisert hos beboere med diabetes. Norsk geriatrisk forening har et opplegg i sin metodebok for vurdering av fallrisiko .

«The American Geriatric Society» har en omfattende anbefaling om forebyggende tiltak i forhold til fall.

Det er viktig at man sørger for nødvendige hjelpemidler for å hindre fall. Dette gjelder korttids- og rehabiliteringspasienter som skal hjem, men også de faste sykehjemsbeboerne.

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (utgått)

Prosedyren er oppdatert. Det avventes ferdigstillelse av nasjonal retningslinje før oppdateringen blir publisert.

Definisjoner

  • Acarbose – Medisin som senker nedbrytningen av karbohydrat i
    tarmen.
  • ACE-hemmer / AII-antagonist – Blodtrykkssenkende medisin.
  • Angioplastikk – Operasjon for å åpne opp tette blodårer.
  • Anti-GAD og anti-IA – Antistoff i blodet ved type 1 diabetes.
  • Antihypertensiva – Blodtrykksmedisin.
  • c-peptid – Del av insulinmolekylet. Mål for egenproduksjon av
    insulin.
  • DPP-4-hemmere – Medisin (tabletter) som øker insulinfrisettingen under og
    etter måltid.
  • Dyslipidemi – Forstyrrelse i fettstoffskiftet.
  • eGFR – Et mål på nyrefunksjonen.
  • Glibenclamid – Medisin som stimulerer egenproduksjonen av insulin.
  • Glinider – Medisin som øker insulinproduksjonen under og etter måltid.
  • Glitazon – Medisin son øker insulinfølsomheten i kroppen.
  • GLP-1 agonist – Medisin (subcutan injeksjon) som reduserer appetitten,
    senker tømningen av magesekken og øker insulinfrisettingen under og etter måltid.
  • HbA1c – Prosent hemoglobin A som er bundet med glukose;
    prosentverdien gir et uttrykk for gjennomsnittlig blodglukosenivå de siste 6–8 ukene.
  • Insulinanalog – Insulinmolekyl som er forandret for å få spesielle farmakokinetiske egenskaper.
  • Katabolisme – Prosess der vev/celler brytes ned.
  • Komorbiditet – Andre sykdommer som pasienten har.
  • Makrovaskulære komplikasjoner – Senskader/komplikasjoner i kroppens store arterier i hjerte, hjerne og perifere blodkar.
  • Makula – Området i netthinnen der skarpsynet er lokalisert
  • Mikroalbuminuri – Liten mengde albumin i urinen. Tegn på begynnende
    nyreskade.
  • NPH-insulin – Middels langsomtvirkende insulin.
  • Periodontiet – Tennenes feste i kjeven.
  • Polyfarmasi – Bruk av mange medikamenter samtidig i behandlingen.
  • Postprandial – Etter måltid.
  • Sulfonylurea – Medisin som øker insulinproduksjonen.
  • Urin-albumin/kreatinin-ratio – Mål for utskillelse av proteinet albumin i urinen. Forhøyet verdi er uttrykk for (glomerulær) nyreskade.

Referanser

  1. Helsedirektoratet: Diabetes - Forebygging, diagnostikk og behandling. Nasjonale kliniske retningslinjer Redaktør: Claudi T; 2009.
  2. Garcia TJ, Brown SA: Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2011, 37(2):167-187.
  3. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003, 51(5 Suppl Guidelines):S265-280.
  4. Nettles A, Reger L: Diabetes Management in Long-term Care Facilities: A Practical Guide. Minnesota State Diabetes Educators; 2011.
  5. Iversen M: Kap. 33 Diabetes. Geriatrisk sykepleie. Edited by Kirkevold M, Brodtkorb K, Ranhoff AH. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2010.
  6. ADA: Position statement: Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011, 34 Suppl 1:42-43.
  7. Sosial- og helsedepartementet: Retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner. Universitetsforlaget; 1995:216.
  8. Helsedirektoratet: Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. 2009.
  9. Buse J, Polonsky K, Burant C: Type 2 Diabetes Mellitus. Williams Textbook of Endocrinology. 11 edition. Edited by Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Larsen P: Elsevier; 2008:1371.
  10. Ziyadeh F: Management of Diabetic Nephropathy. Primer on Kidney Diseases. Edited by Greenberg A: National Kidney Foundation / Saunders Elsevier; 2009:224-231.
  11. Lansang MC, Hustak LK: Glucocorticoid-induced diabetes and adrenal suppression: How to detect and manage them. Cleve Clin J Med 2011, 78(11):748-756.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Bergen kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland

Godkjent av:Kvalitetsutvalget i Bergen kommune.

Forfatter(e):
Geir Hølleland og Kari Sunnevåg.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/diabetes-i-sykehjem-behandling)