Premature og syke nyfødte – prosedyre ved mottak

Utgitt av:
Sykehuset Innlandet

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleiere og leger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Premature barn > GA 28 uker og syke nyfødte

Hensikt og omfang

Målet er et godt planlagt mottak og stabilisere barnet respiratorisk og sirkulatorisk. I mottak skal sykepleieren iverksette tiltak i prioritert rekkefølge for å tilpasse sykepleien til barnet. Prosedyren omfatter alle barn som blir innlagt. 

Prosedyren skal sikre at riktig utstyr er klargjort og kontrollert.

Fremgangsmåte

Forberedelser

Før barnet kommer har sykepleieren ansvar for at nødvendig utstyr er sjekket og tilgjengelig på intensivplassen til barnet. Bruk sjekklisten og kontroller utstyret ( 1 ).

Klargjøring av akuttplass på nyfødtintensiv

  • Sjekk at giraff kuvøse og eller åpen kuvøse er klar til bruk.
  • Sjekk at stetoskop, neopuff og lærdalsbag er klar til bruk.
  • Pasientperm
  • Pussbekken med riktig utstyr, se sjekkliste
  • Klargjør til Sao 2 -måling, blodtrykksmåling og transcutan måling
  • 40 % O 2 tilkoblet i veggen på mixer
  • Minimum 2 sprøytepumper
  • Sug og sugekateter i forskjellig størrelser
  • Ved innleggelse NVK, NAK-bruk prosedyre og klargjør utstyr
  • Sjekk cpap og respirator. Ikke fyll på vann før utstyret skal brukes.
  • Kontroller akuttmedisiner og intuberingsutstyr

2, 3, 4 ).

Ansvarsfordeling

I mottak er det viktig å avklare ansvarsfordeling. Spesielt i akuttsituasjoner må det være tydelig kommunikasjon, det vil si å bekrefte at beskjeder er mottatt ( 5 ).

Akutt fase

Leger

  • Medisinsk behandling av barnet

Sykepleier 1 – Hovedansvar for barnet

  • Er hos barnet hele tiden
  • Observerer og dokumenterer
  • Gir medisiner og kobler til infusjoner

Sykepleier 2 og 3 – Går til hånde

  • Blander og kontrollerer medisiner og infusjoner
  • Assisterer ved prosedyrer
  • Fører intensivkurven om sykepleier 1 er forhindret
  • Ivaretar foreldre

Stabil fase

Leger

  • Informasjon til foreldre om barnets medisinske tilstand, behandling og videre forløp

Sykepleier 1

  • Ivareta foreldrene
  • Etablere tilknytning mellom foreldrene og barnet. Hudkontakt foreldre-barn så snart det er medisinsk forsvarlig

Sykepleier 2 og 3

  • Rydder og klargjør utstyr

Mottak av pasient

Fødeavdeling/operasjon

  • Start klokken når barnet er forløst.
  • Jordmor bringer barnet til asfyksibordet med hodet vendt mot ansvarlig lege som vurderer apgar score.
  • Lege vurderer behov for Neopuff eller bruk av lærdalsbag. Følg prinsippene i resusciteringsalgoritmen av nyfødte.
  • Suging anbefales kun hvis barnet har åpenbare obstruksjoner i luftveiene som blod eller meconium.
  • Sykepleieren skal hindre varmetap og holde barnet varmt og tørt. Reguler over- og undervarme på kuvøsen etter barnets behov.
  • Vurdere evt. bruk av plastpose.
  • Hvis ikke bruk av plastpose: Tørke/stimulere barnet med varme håndklær.
  • Ta på lue.
  • Støtte og rede barnet uten å hindre innsyn ( 2, 3, 4, 5, 6, 7 ).

Transport

Teamet har ansvar for transport fra føde- eller operasjonsavdelingen til nyfødtintensiv.

Barnet transporteres i åpen kuvøse eller transportkuvøse ( 5 ).

Nyfødtintensiv

Pasientdata

  • Veie barnet
  • Måle hodeomkrets og lengde når barnets medisinske tilstand tillater det ( 2 ).

Systematiske observasjoner

I mottak til forventet prematur eller syk nyfødt er det viktig å danne seg et bilde av situasjonen gjennom systematiske observasjoner:

Respirasjon

  • Måle SaO 2 pre og postductalt
  • Vurdere O 2 behov
  • Vurdere behov for stimulering
  • Vurdere respirasjonen: besværet, ubesværet
  • Respirasjonsfrekvens
  • Respirasjonslyder
  • Pressing/nesevingespill
  • Inndragninger: interkostale, subcostale, sternale og bruk av hjelpemuskler
  • Registrere eventuelle apnoer
  • Observere cyanose
  • Sekret, suging kun ved behov
  • Leieforandring ved behov

Sirkulasjon

  • Hudfarge
  • Hjertefrekvens og eventuelle pulser
  • Bradycardi/Tachycardi
  • Kapilærfylning
  • Temperatur – måles axilert eller med hudprobe
  • Rektal temperatur bør ikke utføres rutinemessig
  • Vurdere fontanellen – myk, spent, fyldig
  • Blodtrykk – alle exstremiteter
  • Urinproduksjon – registrer mengde, eventuelt veie bleier
  • Ødemer

Ernæring

  • Blodsukker, se legens forordning
  • Legg ned sonde etter avdelingens prosedyre
  • Sjekke sondeplassering
  • Vurdere aspirat og utseende
  • Væskebehov, se legens forordning
  • Lytte etter tarmlyder
  • Avføring-bek – farge, lukt, mengde og utseende
  • Gi mat innen 2 timer p.o. etter samråd med lege
  • Væskeregnskap

Hud

  • Vurdere hudens utseende og behov
  • Observere navlen
  • Invasive innganger – blod, lekkasjer, behov for stell, hevelse, farge/misfarging
  • Behov for munnstell

Aktivitetsnivå

  • Bevissthet vurderes med tanke på sedasjonsnivå
  • Smerter
  • Vurdere behov for smertestillende
  • Eventuelt sukkersirup
  • Tilstreb venøs blodprøvetaking kontra hælstikk
  • Motoriske bevegelser: Normalt, patologi, hypo/hypertone bevegelser
  • Gråt – normal, høyfrekvent, svak
  • Kramper
  • Riktig leie og godt rede for barnet – fotstøtte og støtte rundt kroppen

Psykososialt

  • Ivareta foreldrenes behov best mulig
  • Etablere tilknytning mellom mor og barn
  • Tilstrebe hudkontakt
  • Informere foreldrene i samråd med lege

Familiesentrert utviklingstilpasset omsorgsmodell (NIDCAP)

  • Håndtere barnet varsomt med rolige bevegelser og varme hender
  • Støtte og leire barnet under prosedyrer og intervensjon
  • Minst mulig forstyrrelser og skjerming mot lys, lyd og uro
  • Vis respekt for barnet og ivaretakelse av barnets integritet
  • Styrke foreldrenes eierskap til barnet gjennom tilknytning og samspill ( 8 )

Referanser

  1. Mandy GT, Weismen LE, Kim SK. Short-term complications of the premature infant (2012). Lokalisert 15.8.12 på: http://www.uptodate.com/contents/short-term-complications-of-the-premature-infant?
  2. Kenner,C.W.L,Judy. Comprehensive Neonatal Nursing. USA : W.B. Saunders Company; 2003.
  3. Fernandes CJ, Weisman LE, Kim MS. (2012) Neonatal resuscitation in the delivery room. Lokalisert 15.8.12 på:
    http://www.uptodate.com/contents/neonatal-resuscitation-in-the-delivery-room?
  4. Merenstein G.B & Gardner S.L. Handbook of Neonatal Intensive Care. St. Louis, Moseby Elsevier; 2006.
  5. Tandberg,B.S & S.Steinnes. Nyfødtsykepleie 2-syke nyfødte og premature barn (1.utg). Otta:Cappelen Damm AS; 2009
  6. Boxwell,G. Neonatal Intensiv Care Nursing. London and New York Routledge; 2000.
  7. Avansert HLR – Barn. Lokalisert 15.8.12 på: http://www.nrr.org/images/nedlasting/pdf/AHLR_barn.png
  8. Familiesentrert utviklingstilpasset omsorgsmodell – NIDCAP

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sykehuset Innlandet

Godkjent av:Toril Kolås, fagdirektør.

Forfatter(e):
Elin Lundvigsen, Gro Flagstad.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/premature-og-syke-nyfodte-prosedyre-ved-mottak)