Svangerskapsavbrudd – spontan, medisinsk og kirurgisk

Utgitt av:
Sykehuset Innlandet

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Hensikt og omfang

Generelt

Sjølbestemt abort – lova, rettar
Lovheimel

1975–06–13 nr 50: Lov om svangerskapsavbrudd, Forskrift om svangerskapsavbrudd FOR 2001-06-15 nr 635 og Rundskriv I-40/2001

Rettar
  • Kvinna har sjølv rett til å søkja ansvarleg avdeling direkte.
  • Primærlegen har plikt til å hjelpe kvinna til å søkja.
  • Kvinna har rett til rask handsaming.
  • Der pasienten er over 16 år gjeld teieplikta utan avgrensing, foreldre/føresette skal ikkje informerast.
  • Om pasienten er under 16 år skal ein og halde på teieplikta dersom jenta ikkje ynskjer at foreldre eller føresette skal få vite om behandlinga.
  • Ved tvil skal fylkeslegen konsulterast.
  • Pasienten skal ikkje betale for behandlinga, men har ikkje rett til gratis prevensjon, t.d. spiral, p-stav og liknande
Lova er to-delt
  1. Fram til veke 12 (84 dagar etter siste menstruasjon sin fyrste dag, eller CRL < 66mm) har kvinna sjølv retten til å ta avgjerd om svangerskapsavbrot. Kvinna treng ikkje grunngje valet sitt.
  2. Etter 12 veker kan ei abortnemnd gje høve til å avbryte svangerskapet. Kvinna må grunngje valet sitt til nemnda. Grunnen – grunnane til å avbryte svangerskapet skal ha aukande tyngde di lenger ut i svangerskapet kvinna kjem. Svangerskapet kan ikkje avbrytast dersom fosteret kan vera levedyktig ved aborttidspunktet.
Abortnemnda

Har to legar som faste medlemmer, minst ei skal vere kvinne. Kvinna har rett til å møte nemnda samla. Kvinna har rett til å ha med fylgje under nemndmøtet. Nemnda skal grunngje avgjerda si, både ved avslag og om søknaden vert
akseptert.

Klage på avgjerd i abortnemd skal umiddelbart sendast til klagehandsaming i den sentrale klagenemda. Avdelinga der kvinna har fått avslag i primærnemda tek kontakt med Oslo universitetssykehus tlf. 23 07 26 25 for ny handsaming.

Dersom kvinna trekkjer søknaden attende, det blir påvist spontanabort eller om kvinna ikkje er gravid, kan søknadsskjema makulerast og journalnotat kan førast på vanleg måte.

Det skal ikkje lagast rapport til medisinsk fødselsregister.
Påviser ein misdanningar er dette ei opplysning som kvinna har rett til å få, men dette må vurderast og tilpassast individuelt. Ein bør ikkje opplysa om duplexgraviditet om kvinna ikkje direkte spør om funn ved ultralydundersøkinga.

Reservasjonsrett

Personalet (lege, sjukepleiar eller jordmor) som skal ta aktiv del i abortinngrepet (gjeld ikkje pleie) har høve til å reservera seg mot å være med. Dette kan gjerast skriftleg og sendast avdelingssjefen.

Sjukehuset skal ha oversikt over kor mange som har fritak. Avdelingssjefen sender årleg oversikt til Fylkeslegen.

Pasienten vert prioritert ut frå svangerskapslengde til forundersøking på poliklinikken.

”Begjæring om svangerskapsavbrudd” skal underteiknast av kvinna og lege. ”Skjema for svangerskapsavbrudd” skal fyllast ut i DIPS. Dette gjeld utan omsyn til graviditetslengde.

Det skal gjerast GU med ultralydundersøking. Pasienten bør ikkje sjå ultralydskjermen og ein skal vera varsam med korleis fosteret vert skildra.

Lavrisikopasientar skal berre ta Rhesus-typing og blodgruppe. Hepatittprøver, HIV og utvida bakteriologisk typing på indikasjon. Ein skal vere liberal med testing på klamydia. Journalnotat er ikkje naudsynt.

Metode
  • Medikamentell abort
  • Kirurgisk abort

Kilde: ( 1 )

Forekomst

I 2008 ble det utført 16 073 svangerskapsavbrudd i Norge. Av disse var 15 420 selvbestemte og 634 nemndbehandlede, dvs. utført etter utgangen av 12. svangerskapsuke. I forhold til 2007 økte totalt antall aborter med 908. For nemndbehandlende avbrudd var det en liten nedgang på 13 fra 647 til 634 i 2008.

Tenåringsaborter: Det var en økning i antall tenåringsaborter fra 2007 til 2008 fra 17,0 til 18,0 per 1000 kvinner.

Flest aborter i aldersgruppen 20–24 år: Aldersgruppen 20–24 år har hatt den høyeste aborthyppigheten sett over en 20-årsperiode. I 2008 ble det utført 30,6 svangerskapsavbrudd per 1 000 kvinner i denne aldersgruppen, dvs. tre av 100 kvinner i alderen 20–24 år fikk utført en abort.

Medikamentell avbruddsmetode er mest brukt. I 2008 ble 55,9 prosent av de selvbestemte svangerskapsavbruddene gjennomført medikamentelt. I 2006 var andelen 45,3 prosent.

Kilde : ( 3 )

Disponerende faktorer

Yngre kvinner og kvinner i ustabile parforhold har størst tilbøyelighet til å begjære svangerskapsavbrudd dersom de blir uønsket gravide.

Klassifikasjon

ICD-10
  • O04 Abortus provocatus
    • O04.4 Abort, medikamentell provosert
    • O04.9 Abort, kirurgisk provosert
  • Z64.0 Ab.prov forundersøkelse

Forebygging

  • Prevensjon
  • Nødprevensjon: Lett tilgang til angrepille ser ikke ut til å påvirke antall uønska svangerskap

Anbefaling

Vedlegg

Diagnostikk

Sykehistorie

Graviditetsdiagnosen stilles på grunnlag av anamnese (amenoré) og positiv graviditetstest

Undersøkelse

Det utføres gynekologisk undersøkelse. Svangerskapets varighet blir vurdert ved klinisk undersøkelse.

  • Ultralyd er ikke påbudt rutine, men benyttes dersom det er tvil om svangerskapets varighet
  • Bestemmelse av svangerskapets varighet med ultralyd gjøres alltid hos kvinner hvor det skal utføres medikamentell abort

Ved konsultasjon/forundersøkelse til svangerskapsavbrudd

Informasjon
  • Informere pasienten om hennes valgmuligheter og ansvar for å gi tilbud om rådgivning
  • Tilby informasjon om den bistand samfunnet kan gi dersom hun velger å bære fram barnet
  • Gi slik informasjon hvis kvinnen ønsker det, eller henvise til sosionom eller andre med spesialkunnskap
  • Prevensjonsveiledning
    • Medikamentell abort
      • Kvinnen kan starte med p-pille dagen etter Cytotec ® behandlingen.
      • Spiral kan legges inn etter 4–6 uker.
    • Kirurgisk abort
      • Kvinnen kan starte med p-pille på operasjonsdagen eller dagen etter inngrepet.
      • Dersom det ønskes, kan spiral innlegges ved avslutningen av inngrepet.
  • Informere om abortmetoder og mulige komplikasjoner knyttet til disse prosedyrene ("inngrepets art og medisinske virkninger")
  • Valg av abortmetode gjøres i samråd mellom gynekolog og pasient
    • Avgjørende er kvinnens helsetilstand, svangerskapets lengde og pasientens ønske.
Gynekologisk undersøkelse
  • Fastslå om uterus størrelse er i samsvar med amenoré.
  • Prøve fra cervix til undersøkelse på Chlamydia trachomatis anbefales for alle under 25 år og i ustabile parforhold. Liberal prøvetaking.
  • Evt. ultralydundersøkelse for å bestemme svangerskapets varighet med medisinsk abort eller ved tvil om svangerskapslengde.
Supplerende undersøkelser
  • Det tas blodprøver til Rh-typing.
  • HIV- og hepatitt-status undersøkes hos risikopasienter etter samtykke.
Differential diagnoser
  • Ekstrauterint svangerskap
  • Spontan abort

Trygdemedisin

  • Ved aborter før 12. uke anbefales egenmelding, evt. sykmelding i 3 dager inkludert dagen i avdelingen.
  • Ved aborter etter 12 uker er det ingen faste retningslinjer for varighet av sykmelding.

Behandling

Behandlingsmål: Avbryte graviditeten

Aktuell preoperativ behandling

Klamydiainfeksjon
  • Dersom det påvises Chlamydia trachomatis skal pasienten behandles med azithromycin før inngrepet
  • Azitromax ® tbl. 500 mg: 2 tbl. x 1
    • Blå resept, § 9, pkt 4
    • Også partnerbehandling
Svangerskapskvalme
  • Dersom kvinnen er sterkt plaget av kvalme kan man skrive ut antiemetikum: metoklopramid (Afipran ® / Primperan ® ) eller meklozin (Peremefin ® / Postafen ® ).

Medikamentell abort før uke 12 (CRL<66mm)

Indikasjon
  • Blir tilbudt gravide inntil svangerskapsuke 12 (CRL<66mm)
  • Kvinnene kan få tilbud om å gjennomføre aborten hjemme ved svangerskapslengde <9 uker (63 dager). En økende andel benytter seg av dette.
Metode
  • Den vanligste behandlingsprosedyren er en kombinasjon av antiprogesteronet mifepriston og prostaglandinet misoprostol.
  • Alle får analgetikaprofylakse. Ved behov gis ytterligere analgetika enten i form av stikkpiller eller injeksjon.
  •  Ca. 95 % aborterer i løpet av de neste 4–6 timer.
  • Senere svangerskapsutfall er de samme etter medisinsk abort som etter kirurgisk abort (III).
Kontraindikasjoner, absolutte
  • Alvorlig astma
  • Binyrebarksvikt
Kontraindikasjoner, relative
  • Pasienter som ikke er i stand til å forstå omfang og betydning av inngrepet
  • Eldre storrøykere over 35 år, mer enn 15 sigaretter daglig

Kirurgisk metode før uke 12 (CRL< 66mm)

Rutinemetode er vakumaspirasjon. Inngrepet utføres i kortvarig narkose eller i paracervikal blokade (PCB).

Abort etter 12. uke (CRL > 66mm)

  • Pasienten innlegges i avdelingen.
  • Behandlingen kan ikke starte før begjæringen om svangerskapsavbrudd er innvilget i abortnemnden.
  • Medikamentell metode med en kombinasjon av antiprogesteronet mifepriston og prostaglandinet misoprostol benyttes.

Oppfølging

Svangerskapsvarighet < 12 uker

Medikamentell metode
  • Kontroll anbefales hos egen lege, kvinnen bestiller selv time.
  • Gravitest 4 uker etter aborten og informasjon omkontakt med sykehuset dersom fortsatt positiv test eller blødning som varer lengre enn 4–6 uker.
Kirurgisk metode
  • Kontroll anbefales hos egen lege, kvinnen bestiller selv time.

Svangerskapsvarighet > 12 uker

  • Obligatorisk ettersamtale på sykehuset når indikasjonen er misdannelser hos fosteret.
    • Samtale om abortprosessen
    • Funn ved obduksjon gjennomgås
    • Råd angående ev. senere svangerskap
    • Klinisk undersøkelse etter behov
  • Ved abort på sosial indikasjon vurderes det individuelt om etterkontroll skal skje på sykehus eller hos egen lege.

Komplikasjoner

Omfang

  • Verdens helseorganisasjon anslår at det årlig dør om lag 80.000 kvinner som et resultat av komplikasjoner til utrygge aborter, nesten alle i utviklingsland.
  • De fleste svangerskapsavbruddene i Norge er ukompliserte.
  • Komplikasjoner forekommer i mindre enn 5 % av tilfellene, og det er ikke rapportert om dødsfall i Norge.
  • En finsk analyse av over 40.000 aborter i perioden 2000–2006 bekrefter at alvorlige bivirkninger er svært sjelden, men forekomsten av uønska hendelser var 20 % i gruppen med medisinsk abort og 6 % i gruppen med kirurgisk abort.
    • Unormalt store blødninger hos 16 % i medikamentell gruppe og 2 % i kirurgisk gruppe
    • I medikamentell gruppe måtte 3 % gjøre kirurgisk utskrapning, ny utskrapning hos 1 % i kirurgisk gruppe

Typer komplikasjoner

  • Komplikasjoner på grunn av ufullstendig tømning av uterinhulen er like hyppige ved medisinsk og kirurgisk abort.
    • Inkomplett abort
    • Salpingitt eller endometritt
  • Behandlingstrengende blødning kan forekomme ved medisinsk abort.
  • Perforasjon kan forekomme ved kirurgisk metode.
  • Det er ingen studier som har vist sammenheng mellom provosert abort og senere sterilitet eller cervix-insuffisiens

Metodesvikt

  • Kan forekomme ved begge behandlingsformer
    • Svangerskap som fortsetter etter abortinngrep kalles "mislykket provosert abort".
Omfang
  • I en oversikt fra 1992 ble hyppigheten anslått til cirka 0,05 %
  • I Washington State (USA) 1997 ble "failed abortion" rapportert i 0,1 % av abortene
  • Hyppigheten etter medisinsk abort er ikke kjent
Risikofaktorer
  • Kvinner som har vært gravide tidligere, hadde dobbelt så høy risiko for mislykket abort som førstegangs gravide.
  • Kvinner over 20 år hadde 1,6 ganger høyere risiko enn tenåringer.
  • Ved svangerskap kortere enn 7–8 uker er det rapportert opp til seks ganger høyere risiko for mislykket inngrep enn ved svangerskap mellom 9 og 12 uker.
  • Ved livmoranomalier som bikorn uterus er sannsynligheten betydelig forhøyet.
  • Operatørens (gynekologens) erfaring spiller også inn
Forholdsregler
  • Etter inngrepet må kvinnen få skriftlig instruks om hvilke tegn hun skal gi akt på.
  • Det må fremgå at hun må oppsøke lege hvis hun fortsatt føler seg gravid eller ikke føler seg frisk 2–3 uker etter inngrepet.
  • Hos kvinne som har fått innlagt spiral under inngrepet, kan mislykket abort miskjennes som bivirkninger til spiralen. Svangerskapstest i urin og/eller gynekologisk undersøkelse vil avsløre om det dreier seg om fortsatt svangerskap.

Definisjoner

Legalt svangerskapsavbrot forstår ein som svangerskap som vert avbrote etter lov om svangerskapsavbrudd (abortlova).

Referanser

  1. Sosial-og Helsedepartementet. Lov om forskrift om svangerskapsavbrudd – med tilhørende forskrifter og rundskriv. Tilgjengelig 23.10.2010 fra;  http://www.regjeringen.no/upload/kilde/shd/bro/2001/0025/ddd/pdfv/138264-lov_om_svangersk.pdf
  2. Spitz IM. Mifepristone for the medical termination of pregnancy. UpToDate. 2010. Tilgjengelig 23.10.2010 fra;
    http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/22995&selectedTitle=7%7E79&source=search_result
  3. Folkehelseinstituttet. Rapport om svangerskapsavbrudd. Tilgjengelig 2014 fra; https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2013/rapport-om-svangerskapsavbrudd-for-2013-pdf.pdf
  4. Allen R, O'Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009 Summer;2(3):159-68. Tilgjengelig 23.10.2010 fra; http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760893/pdf/RIOG002003_0159.pdf
  5. Say L, Brahmi D, Kulier R, Campana A, Gülmezoglu AM. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003037.
  6. Iversen OE, Midbøe G, Johnsen SL, Augestad G, Økland I, Helland H et al. Medikamentell abort - de første norske erfaringene. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123: 2422-4. Tilgjengelig 23.10.2010 fra; http://www.tidsskriftet.no/?seks_id=875705
  7. Heimstad R, Backe B. Mifepriston ved provosert abort i annet trimester Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:2412-3. Tilgjengelig 23.10.2010 fra; http://www.tidsskriftet.no/index.php?seks_id=874837
  8. Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Geneve. 2007. Tilgjengelig 10.11.2010 fra; http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596121_eng.pdf
  9. Steier A, Bergsjø P. Mislykket provosert abort. Svangerskap som fortsetter etter abortinngrep. Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 112: 2538-40.
  10. Jørgensen H, Qvigstad E, Jerve F, Melseth E, Eskild A, Nielsen CS. Provosert abort som hjemmebehandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127:2367-70. Tilgjengelig 23.10.2010 fra; http://www.tidsskriftet.no/?seks_id=1583795

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sykehuset Innlandet

Godkjent av:Hans Iver Børresen, Viseadministrerende direktør.

Forfatter(e):
Prosjektgruppen ved gynekolog Ann Hilde Berg.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/svangerskapsavbrudd-spontan-medisinsk-og-kirurgisk)