Bly, metallisk og uorganisk - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Revidert 2015.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Behandlingsanbefalingen omhandler forgiftninger med metallisk bly og uorganiske blyforbindelser. Organiske blyforbindelser, som finnes i for eksempel blyholdig bensin, gir noe annen forgiftningsproblematikk.

Akutte blyforgiftninger er sjeldne, mens subakutte og kroniske forgiftninger forekommer noe oftere. Akutte episoder kan oppstå etter store enkelteksponeringer eller etter langtidseksponering for bly. Velkjente kilder til blyforgiftning er ammunisjon, fiskesøkker, gardinlodd, eldre husmaling og noen typer kunstnermaling. Men bly har også vært påvist i andre produkter, som ayurvedisk medisin, andre typer etnisk/tradisjonell medisin, importert keramikk og anheng til smykker og klær. Kilder til blyforgiftning kan derfor være vanskelige å oppdage.

Bly og blyforbindelser absorberes i hovedsak via mage-tarmsystemet og lungene, og til en viss grad gjennom huden. Absorpsjonen er avhengig av blyforbindelsen og dens overflateareal, eksponeringsmåte og kontakttid, samt pasientens alder og ernæringsstatus. Barn absorberer bly langt bedre enn voksne. Ca. 40-50 % av peroralt inntatt mengde bly absorberes hos barn, mot ca. 10 % hos voksne. Bly passerer placenta og lagres hos fosteret. Bly avleires i kroppen, hovedsakelig i skjelettet, men også i nyrer, lever og det perifere og sentrale nervesystem. Utskillelsen er i hovedsak renal.

Bly er blant annet nyre- og nevrotoksisk, reproduksjonstoksisk og skadelig for foster.

Gå direkte til:

Symptomer og kliniske tegn

Akutt forgiftning

  • Mage/tarmsystemet
    • Snerpende følelse i munnen. Metallsmak. Kvalme og brekninger. Magesmerter. Diaré eller forstoppelse. 
  • Nervesystemet 
    • Parestesier. Smerter. Muskelsvakhet, ataksi, letargi. 
    • Eventuelt blyencefalopati,
      en alvorlig tilstand som kan vise seg som apati, endret atferd, koordinasjonsproblemer, kramper, hjernenervelammelser, koma, hjerneødem og økt intrakranialt trykk.
  • Blod
    • Hemolyse med alvorlig anemi og hemoglobinuri. 
  • Nyre
    • Barn: Akutt nefropati. 
  • Annet
    • Tørste.

Overlever pasienten den akutte fasen blir klinikken mer lik subakutte og kroniske forgiftninger.

Subakutt og kronisk forgiftning

  • Mage/tarm
    • Metallsmak. “Blylinje” (avsetning av blysulfid i en stripe) i tannkjøttet.  Anoreksi. Forstoppelse eller diare. Sterke magesmerter (”blykolikk”). 
  • Nervesystemet
    • Muskelsvakhet og -lammelser, tretthet, perifere nevropatier. 
    • Depresjon, hodepine, konsentrasjons- og hukommelsesvansker, forvirring. Dette kan gjøre det utfordrende å få en god anamnese. 
    • Koordinasjonsproblemer, kramper.
    • Dårligere mental utvikling og lavere IQ hos barn. 
    • Eventuelt blyencefalopati, en alvorlig tilstand som kan vise seg som apati, endret atferd, koordinasjonsproblemer, kramper, hjernenervelammelser, koma, hjerneødem og økt intrakranialt trykk. 
  • Blod
    • Anemi, eventuelt med basofil stipling av erytrocyttene.
  • Nyre
    • Nefropati med progredierende nyresvikt. 
  • Andre 
    • Hypertensjon, grålig hudfarge. 
    • Gikt, leddbetennelser, muskelsmerter. 
    • Leverpåvirkning. 
    • Nedsatt fruktbarhet og fosterskadelige effekter.

Supplerende undersøkelser

Diagnosen blyforgiftning stilles på grunnlag av kliniske tegn og symptomer (oftest uavklarte buksmerter – ”blykolikk”), samt blodprøver.

Blodprøver

Blyinnholdet bestemmes i fullblod fordi 99 % av sirkulerende bly er bundet til erytrocyttene. På grunn av det høye blynivået må man ta hensyn til pasientens hematokritt vurderes ved tolkning av blynivåer, da anemier vil gi tilsynelatende lavere innhold av bly i blodet.

Referanseverdiene for bly i blodet varierer i litteraturen, men har blitt senket etter hvert som kunnskapen om helseeffektene har økt og blyeksponeringen har blitt mindre. Barn og voksne i industriland har ofte blyverdier i blodet fra 0,1-0,4 µmol/l, flertallet antagelig i nedre del av dette området (5,12,13).
Referanseverdiene for barn tar utgangspunkt i at verdier på rundt 0,5 µmol/l kan ha negativ effekt på barns mentale utvikling. Verdier innenfor referanseområdet har ingen kjent klinisk betydning for voksne. Verdier over referanseområdet tyder på økt blyeksponering, men ikke nødvendigvis forgiftning.

Blyverdier i blod:

  • Referanseområde barn < 0,5 µmol/l (10,0 µg/dl)
  • Referanseområde voksne < 1,0 µmol/l (20,7 µg/dl)
  • Ved klinisk blyforgiftning er nivået hos voksne som oftest > 3,0 µmol/l (62,2 µg/dl)

Omregningsfaktorer:

µmol/l x 20,72 = µg/dl
µg/dl x 0,0483 = µmol/l

Prøvene må tas på spesialglass. Ta kontakt med det enkelte laboratorium/institutt for nærmere informasjon.

Laboratoriefunn som støtter diagnosen blyforgiftning:

  • Anemi
  • Forhøyede protoporfyrinnivåer i erytrocyttene
  • Forhøyede nivåer av proteiner, aminosyrer og fosfat i urinen.
  • Måling av aminolevulinsyre (ALA) i urin og blod er mindre viktig i diagnostikk og oppfølging nå enn før.

Røntgen kan brukes til å verifisere blyinntak, lokalisere blyet og eventuelt følge passasjen gjennom fordøyelsessystemet.

Overvåkning og behandling

Generell behandling

  • Kull har ikke evne til å begrense opptak av bly.
  • Ventrikkeltømming er sjelden aktuelt. Vurderes kun ved nylige perorale inntak av bly i flytende eller finfordelt form.
  • Tarmskylling kan være av verdi i spesielle tilfeller, kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon.
  • Bly løser seg lettere i surt miljø. Vurder syredempende medikamenter så lenge bly er i magesekken.
  • Endoskopi og kirurgi kan være effektivt og nødvendig for å fjerne blygjenstander som ikke kommer ut på annet vis.
  • Hvis en blygjenstand av noe størrelse er svelget (blykule, gardinlodd, fiskesøkke o l) bør umiddelbar fjerning vurderes for å minimere blybelastningen. Kontakt gjerne giftinformasjonen for diskusjon. Ta blodprøver for å følge blynivået.
  • Ved etablert forgiftning er det viktig å opprettholde god diurese.
  • Blyencefalopati er livstruende. I tillegg til behandling med chelatorer kreves det intensiv behandling, spesielt mot økt intrakranielt trykk.
  • Ved kroniske forgiftninger er det viktigste å lokalisere og eliminere eksponeringskilden. For pasienter med kun lett forhøyede blykonsentrasjoner i blodet er det ofte nok å unngå videre eksponering. Se kriterier under behandling med chelator og referanseverdier over.

Behandling med chelator

Generelt

Behandling med chelator bør alltid vurderes i samråd med Giftinformasjonen.

Prinsippet for bruk av chelatorer er at de danner komplekser med bly og øker utskillelsen. Blyet i blodet er lettest tilgjengelig og skilles ut i størst grad. Etter hver chelatorbehandling vil det skje en redistribusjon. Blodkonsentrasjonen vil igjen øke, en såkalt “rebound-effekt”. Derfor er det som oftest nødvendig med flere behandlinger med chelator. Det er rapportert at det kan ta flere behandlinger før nevrologiske tegn bedrer seg, selv om blodkonsentrasjonen av bly går ned.

Kriterier for chelatorbehandling (3,8-11)

  1. Blodkonsentrasjoner:
    1. Barn bør vurderes behandlet ved blykonsentrasjoner over 2,2 µmol/l (45 µg/dl). Også lavere konsentrasjoner kan være skadelig for barns utvikling, men positiv helseeffekt av behandling ved blykonsentrasjoner under dette er ikke vist.
    2. Voksne bør vurderes behandlet ved blykonsentrasjoner over ca. 3 µmol/l (62 µg/dl). Gravide bør vurderes separat. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon før behandling av gravide startes.
  2. Kliniske tegn:
    1. Alle symptomatiske pasienter vurderes behandlet. Kliniske tegn vil man ikke nødvendigvis kunne se før blykonsentrasjonen overstiger 3 µmol/l.

Preparater

Flere chelatorer har vært og er brukt i behandlingen, og det foregår stadig forskning for å finne effektive preparater med lavere toksisitet enn de eldre chelatorene.

I dag er DMSA (dimerkaptoravsyre) og Kalsium-EDTA mest aktuelle. Se antidotlisten for informasjon om tilgjengelige preparater.

Effektivitet, administrasjonsvei og bivirkningsprofil tilsier at DMSA bør være førstevalg. Når parenteral behandling er nødvendig og DMSA injeksjonsvæske ikke er tilgjengelig, kan kalsium-EDTA brukes. For administrering og dosering av DMSA og kalsium-EDTA, se nedenfor. For administrering og dosering av DMSA og kalsium-EDTA, se under.
Ved alvorlig blyencefalopati kan kombinasjonsbehandling med DMSA og kalsium-EDTA vurderes. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon hvis dette er aktuelt.

Oppfølging

Blykonsentrasjonen i blod og urin kontrolleres før og ca. 1 døgn etter hver behandlingsperiode. Konsentrasjonen i urin er et mål på effekt av chelatorbehandling. På grunn av ”rebound-effekten” bør pasienten også kontrolleres jevnlig med disse prøvene etter avsluttet behandling, til ny likevekt i blodkonsentrasjonen er gjenopprettet. Det bør tas en prøve eller mer per måned, avhengig av hvor alvorlig tilfellet er.

DMSA (Dimerkaptoravsyre)

DMSA gis vanligvis peroralt som kapsler. Det absorberes godt per os og tolereres generelt bra. Det ser ikke ut til at DMSA fører til redistribusjon av bly til hjernen. Se ulemper nedenfor.

Administrering og dosering (3-5,10,11):

  1. 1. Dosen er 30 mg/kg/døgn for voksne og barn, fordelt på 3 doser.
  2. 2. Denne dosen gis normalt i 5 dager, men perioden kan økes til 2-3 uker i tilfeller med svært høye blodkonsentrasjoner (4,17).
  3. 3. Videre behandling bør vurderes i samråd med Giftinformasjonen.
  4. Ofte bør pasienten etter den beskrevne perioden få redusert dose, 10 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser, i ytterligere 10 dager. Dette for å unngå for rask “rebound” (økning i blodkonsentrasjon). Deretter en pause på minst 2 uker. Det kan ofte gå lenger tid før blodkonsentrasjonen igjen er så høy at chelatorbehandling blir nødvendig (18).

Ulemper med DMSA-behandling:

DMSA har en ubehagelig smak, men dette maskeres noe ved bruk av kapsler. Urtikaria og andre hud- og slimhinnereaksjoner er relativt vanlig. Reaksjonene regnes som "fixed drug eruptions", og kan være så alvorlig at behandlingen må avbrytes.  Milde magetarmsymptomer og forbigående økning i leverenzymverdier er rapportert. Økt utskillelse av essensielle mineraler er ikke noe klinisk problem med anbefalte doser DMSA.

Kalsium-EDTA

Edetat parenteral antidot består av dinatrium-EDTA som chelat med kalsium. På grunn av kalsiuminnholdet unngår man risiko for hypokalsemi under behandlingen. Na-EDTA skal ikke gis som chelator, det har gitt dødsfall pga hypokalsemi. Kalsium-EDTA gis når DMSA av ulike grunner ikke kan brukes, eller i kombinasjon med DMSA i alvorlige tilfeller.

Administrering og dosering:

Kalsium-EDTA gis normalt som langsom intravenøs infusjon, da forbindelsen absorberes dårlig fra tarmen (< 5 %) og virker irriterende. Intramuskulær injeksjon gir lokal smerte, men kan være nødvendig ved for eksempel blyencefalopati hos barn. For å dempe smerten kan man ved intramuskulær injeksjon tilsette lokalanestetika, for eksempel lidokain injeksjonsvæske 20 mg/ml, 0,3 ml per ml antidot.

  1. Dosen er 50 mg/kg/døgn for voksne og barn, men ikke over 4 g/døgn for voksne.
  2. Døgndosen gis fordelt på 3 eller 4 ganger, hver gang som infusjon over 1-2 timer i 500 ml glukose infusjonsvæske 50 mg/ml eller natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml.
  3. Denne døgndosen gis i 5 døgn. Blyutskillelsen vil være størst første til tredje døgn. Utskillelsen måles i døgnurin. Kalsium-EDTA, i den dosering som er angitt, gir normalt ikke nyreskade, men urinen må hele tiden kontrolleres med hensyn til protein, blod og utfellinger. Behandlingen avbrytes hvis det oppstår proteinuri eller hematuri.
  4. Etter femte døgn tas en pause på 1-2 uker. I denne tiden vil blykonsentrasjonen i blodet sannsynligvis øke fordi det avgis bly fra vevene. Pausen i behandlingen vil bidra til å skåne nyrene.
  5. Etter oppholdet gis ny kur som beskrevet over. Det gis 2 eller flere kurer alt etter hvor alvorlig forgiftningen er, men maksimalt 4 kurer. Hvis det er nødvendig med ytterligere behandling, gis denne først etter et intervall på noen måneder. Det kan i mellomtiden vurderes å fortsette behandlingen med peroral chelatorbehandling i form av DMSA.

Ulemper med kalsium-EDTA-behandling:

Alvorlig nyresvikt med akutt tubulær nekrose er en sjelden, doserelatert bivirkning. Smerte på injeksjonsstedet er vanlig. Tretthet, hodepine, hoste, muskelsmerter, feber, hypotensjon, uvelhet, tåreflod, nesetetthet og nysing, invertert T-takke på EKG, forbigående økning i ALAT, kvalme og oppkast er sett. Det er også rapportert redistribusjon av bly til hjernen, dette vil trolig avta ved videre behandling. Kalsium-EDTA er en relativt uspesifikk chelator, og andre mineraler som f.eks. jern og sink skilles også ut.

Kronisk nyreskade, proteinuri eller hematuri er kontraindikasjoner for bruk av kalsium-EDTA-behandling.

Sentrale referanser

  1. Thurtle N, Cooney L, Amitai Y et al. Description of 3180 courses of chelation with dimercaptosuccinic acid in children <= 5 y with severe lead poisoning in Zamfara, northern Nigeria: A retrospective analysis of programme data. PLOS medicine 2014; 11(10): 1-18
  2. Shannon WS, Borron SW, Burns MJ. Haddad and Winchester's Clinical management of poisoning and drug overdose, 4th ed. Saunder's Elsevier 2007: 1129-46
  3. Rogan WJ et al. The effect of chelation therapy with succimer on neuropsychological development in children exposed to lead. New England Journal of Medicine 2001; 344(19) :1421-3.
  4. Dietrich KN et al. Treatment of Lead-Exposed Children Clinical Trial Group. Pediatrics 2004 ; 114(1): 19-26.
  5. Mowad E, Haddad I, Gemmel DJ. Management of lead poisoning from ingested fishing sinkers. Archives of Pediatric & Adolescent Medicine 1998; 152: 485-8
  6. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Whole bowel irrigation. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 2003; 42(6): 843-54.
  7. Flora G, Gupta D, Tiwari A. Toxicity of lead: A review with recent updates. Interdisciplinary Toxicology 2012; 5 (2):47-58
  8. Al-Saleh IAS. The biochemical and clinical consequences of lead poisoning. Medicinal Research Reviews 1994; 14: 415-86.
  9. McQuirter JL, Rothenberg SJ, Dinkins GA, Manalo M, Kondrashov V, Todd AC. The effects of retained lead bullets on body lead burden. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2001; 50(5):892-9.
  10. Woolf AD, Woolf NT. Childhood lead poisoning in 2 families associated with spices used in food preparation. Pediatrics 2005;116(2): e314-e318
  11. Chisolm Jr JJ. Safety and efficacy of meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA) in children with elevated blood lead concentrations. J Toxicol Clin Toxicol  2000;. 38(4):365-75.
  12. Martinón-Torres F, Dargallo Carbonell T, Marcos Alonso S et al. Ingestión de cuerpos extranos de plomo. An Pediatr (Barc) 2005; 63(5): 453-6
  13. Marchetti C. Molecular targets of lead in brain neurotoxicity. Neurotoxicity Research 2003; 5(3): 221-36
  14. McKinney PE. Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot. Clinical Toxicology 2000; 38(4): 435-40
  15. Bradberry S, Vale A. Dimercaptosuccinic acid (succimer; DMSA) in inorganic lead poisoning. Clin Toxicol 2009;47:617-31
  16. Bradberry S, Vale A. A comparison of sodium calcium edetate (edetate calcium disodium) and succimer (DMSA) in the treatment of inorganic lead poisoning. Clin Toxicol 2009;47:841-58

Relevante søkeord:
Bly, blylodd, metall, chelator, kelator, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2005.
Revidert 2015.

(/forgiftninger/gasser-og-kjemikalier/bly-metallisk-og-uorganisk)