Rottegift, antikoagulerende - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2014.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.


Antikoagulantia er de vanligste virkestoffene i muse- og rottegifter. De benyttes av autoriserte skadedyrbekjempere, og selges også i ferdig fylte åtestasjoner til private.

Vær klar over at muse- og rottegifter med andre virkestoff også brukes. Det vanligste alternativet inneholder alfakloralose, som blant annet kan gi CNS-depresjon og neuromuskulær stimulering. Kontakt Giftinformasjonen ved spørsmål om andre typer muse- og rottegift enn antikoagulantia.

En forgiftning med antikoagulantia vil manifestere seg med økende blødningstendens. Vitamin K1 er antidot. Ved inntak av antikoagulerende gift vil forgiftningsfaren avhenge både av inntatt mengde og om pasienten er terapeutisk bruker av antikoagulantia.

Gå direkte til:

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Superwarfarinene utgjøres av de kjemiske gruppene 4-hydroksykumariner og indandionderivater, som begge har høy fettløslighet og vil oppkonsentreres i lever. Antikoagulantiaene hemmer nydannelse av aktivt vitamin K, som er nødvendig for aktivering av enkelte koagulasjonsfaktorer i både indre og ytre aktiveringsvei i koagulasjonskaskaden. Mangel på disse faktorene gir koagulopati som ikke viser seg klinisk før de preformerte koagulasjonsfaktorene II, VII, IX, X er brukt opp (mange timer til døgn etter inntak).

Superwarfarinene er langtidsvirkende med halveringstider fra uker til måneder, avhengig av substans.

Risikogrupper

Risikogrupper for forgiftning er pasienter med hemofili, mekaniske hjerteventiler eller som av andre årsaker behandles med antikoagulantia.

Toksiske doser

Humantoksiske doser er lite kartlagt.

Ett enkelt inntak kan gi toksiske effekter.

Et omfattende tallmateriale (alle aldersgrupper) tyder på at inntak på inntil 1 mg superwarfarin medfører svært liten risiko for klinisk koagulopati. Hos barn anbefaler vi likevel oppfølging ved inntak av mindre mengde enn dette. Se Overvåkning og behandling.

Letale doser

Dødelig dose for de ulike superwarfarinene er lite kartlagt i litteraturen. Det er publisert flere kasus med dødelig utgang, men mengden inntatt er ofte ikke angitt eller denne er usikker. Den langsomme/gradvise sykdomsutviklingen og den effektive behandlingen man har mot superwarfarinforgiftninger medfører få letale utfall.

Andre eksponeringsveier

Perorale inntak er vanligst, men det er også publisert kasus hvor luftveier og hud er eksponeringsveier, da oftest ved tilsiktet eller yrkesrelatert eksponering. Hudeksponering for fast stoff (voks/pellets/gryn) utgjør ingen forgiftningsrisiko.

Symptomer og kliniske tegn

Superwarfariner i toksisk dose vil gi en generell økt blødningstendens/koagulopati med alt fra små blødninger, petekkier, blåmerker og hematomer til store indre blødninger/hjerneblødninger.

Blødninger fra mage-/tarmsystemet, urinveiene, munn- og neseslimhinne, hud og ledd er vanligst. Blødninger i CNS forekommer også. Organspesifikk klinikk er oftest sekundær til slike blødninger.

Supplerende undersøkelser

Ved ukjent inntak eller mistanke om inntatt toksisk dose skal INR-målinger gjøres fra dag 1, og gjentas 48 og 72 timer etter inntak. Hvis INR er påvirket tas prøvene hyppigere. Hvis INR ikke er påvirket innen 72 timer har inntatt mengde vært for liten til å gi koagulopati.

Laboratorieanalyser

Hematologi, fibrinogen og INR følges.

Referanseverdi for INR er < 1,2. Hos pasienter med dyp venetrombose (DVT), lungeemboli eller atrieflimmer tilstrebes oftest en INR mellom 2-3, ved mekaniske hjerteventiler 2,5-3,5.

Ved blødningsforstyrrelser av ukjent opprinnelse anbefales det å konferere med hematolog (nærmeste universitetssykehus har døgnvakt).

Overvåkning og behandling

Inntak av rottegift hos barn

Observasjon i hjemmet:

  • Barn som har spist inntil 0,5 mg virkestoff (tilsvarende en halv voksblokk av 20 g med 0,005% virkestoff) kan observeres hjemme uten tiltak. Hvis barnet viser tegn til blødningstendens kontaktes lege for videre oppfølging/behandling.

Til lege/sykehus:

  • Ved inntak av mer enn 0,5 mg virkestoff: Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av forgiftningsrisiko i det enkelte tilfelle.
  • Alle barn som har eller kan ha inntatt en toksisk mengde rottegift skal følges opp hos lege/sykehus.
  • Medisinsk kull kan gis hvis det er inntatt en toksisk mengde. Kull bør gis innen 2 timer etter inntak. Ventrikkeltømming (brekkmiddel) er sjelden aktuelt.
  • INR-målinger gjøres dag 1 etter inntak og gjentas 48 og 72 timer etter inntak (hos ikke-brukere av antikoagulantia). Hvis koagulasjonsstatus er uforandret 72 timer etter inntak er forgiftning usannsynlig. Hvis INR stiger ved gjentatte målinger kan det være en indikasjon for antidot. En stigning av INR over referanseverdi antyder påvirkning av på koagulasjonssystemet, og det kreves spesiell oppfølging med gjentatte prøver (1-3 ganger i døgnet hvis det er et nylig inntak). 
  • Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for råd ved usikkerhet rundt verdier eller videre oppfølging.

Inntak av rottegift hos ungdom eller voksne

Utilsiktede inntak av superwarfariner på inntil 1 mg medfører liten forgiftningsrisiko hos ungdom og voksne. Ingen oppfølging er nødvendig. Lege kontaktes ved blødningstendens.

Erfaringsmessig har de fleste ungdommer/voksne som har spist rottegift inntatt store mengder i den hensikt å skade seg selv. Mange av disse pasientene tar ikke kontakt med helsevesenet før det foreligger blødninger (ofte massive/multiple) og høy INR.

  • Medisinsk kull og ventrikkeltømming er sjelden aktuelt, da pasientene ofte kommer inn sent etter inntaket (ofte flere dager).
  • Medisinsk kull kan gis hvis det nylig er inntatt en toksisk mengde. Kull bør gis innen 2 timer etter inntak.
  • Obs! Hvis ventrikkeltømming likevel vurderes som aktuelt, må man være forsiktig med å gi brekkmiddel/fremprovosere brekninger ved økt blødningstendens. Økt intrakranielt trykk kan utløse hjerneblødning.
  • Pasientene krever som regel en intensivbehandling med administrering av virusinaktivert plasma (Octaplas® «Octapharma»), koagulasjonsfaktorer (Octaplex® «Octapharma») og vitamin K1 eller plasmaproteinfraksjon. Blodtransfusjon (SAG) kan bli aktuelt ved større blødninger.
  • Andre symptomer og kliniske tegn (sekundære til koagulopatien) må følges opp og eventuelt behandles symptomatisk.

Indikasjon for antidotbehandling (vitamin K1)

Vitamin K1 bør helst ikke gis profylaktisk til pasienter som ikke står på antikoagulasjonsbehandling, fordi det vanskeliggjør tolking av koagulasjonsprøver.

  • Indikasjon for antidot: Blødninger og/eller stigning i INR ved gjentatte målinger. 
  • En INR-verdi utover referanseverdien viser en påvirkning av koagulasjonssystemet. Dette bør følges tett med INR-målinger 1-3 ganger i døgnet hvis rottegiften nylig er inntatt. Behandling med vitamin K1 vurderes fortløpende. 
  • Hvis det er vanskelig å avgjøre hvorvidt det bør igangsettes behandling eller ikke: Kontakt Giftinformasjonen.

Behandling med antidot

Preparat:

  • Konakion Novum® «Roche» inj. (fytomenadion 10 mg/ml)
  • Konakion® «Roche» tabl. (fytomenadion 10 mg)
  • Kanavit Tropfen® «Medphano» dråper (fytomenadion 20 mg/ml; en dråpe tilsvarer 0,5 mg).

Forgiftningens alvorlighetsgrad avgjør om vitamin K1 skal gis peroralt eller intravenøst. 

Ved lettere forgiftninger (INR < 2, ingen blødninger): 

  • Sjelden aktuelt med behandling, men viktig at pasientene følges med ytterligere INR-målinger.
  • Hvis behandling skal gis:
    • Voksne: 5-10 mg peroralt 2 ganger daglig.
    • Barn > 1 år: 1-5 mg peroralt 2 ganger daglig.

Ved alvorlige forgiftninger:

  • Voksne: Initialt gis inntil 5-10 mg langsomt i.v. (injeksjon eller infusjon) 2-4 ganger daglig (maks. døgndose 40 mg).
  • Barn > 1 år: Initialt gis inntil 1-2 mg langsomt i.v. (injeksjon eller infusjon) 2-4 ganger daglig.
  • Juster dosene etter koagulasjonsstatus (INR) og klinikk.
  • I meget alvorlige tilfeller kan det være aktuelt å behandle med høyere doser: 10-20 mg 2-4 ganger daglig for voksne og 5-10 mg 2-4 ganger daglig til barn. Konferer eventuelt med Giftinformasjonen.

Etter initial intravenøs administrasjon og etter at hematologiske verdier er stabilisert fortsettes behandlingen i tablettform (i.v.-formuleringer kan også dryppes på en sukkerbit og tas p.o. i ekvivalente doser). Behandlingen følges opp med INR-målinger (ved oppstarten av behandlingen hver 12.-24. time).

Langvarig behandling (minimum 4 uker-flere måneder) kan bli nødvendig på grunn av superwarfarinets lange halveringstid. Ved seponering av vitamin K1 må koagulasjonsstatus monitoreres nøye i 7-10 dager. Ved en stigning i INR må vitamin K1-behandling igjen vurderes.

Spesielle forholdsregler/kontraindikasjoner

Vitamin K1 skal ikke uten videre gis til pasienter som i utgangspunktet står på antikoagulantia (for eksempel warfarin), pasienter med mekaniske hjerteventiler eller lignende. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon i slike tilfeller.

Symptomatisk behandling 

Ved blødninger skal det alltid gis koagulasjonsfaktorer. Ved alvorlig blødning tilstreber man normalisering av INR (< 1,5), mens INR ved lettere blødninger bør være < 2-3 etter administrering av koagulasjonsfaktorene. Indikasjonen for eventuell behandling med antikoagulantia (mekanisk hjerteventil) må tas med i denne vurderingen.

Aktuelle preparater:

  • Virusinaktivert plasma (Octoplas® "Octapharma")
  • Koagulasjonsfaktorer ll, Vll, lX og X (Octaplex® "Octopharma", registreringsfritak)
  • Væske
  • Blodtransfusjon (SAG) kan bli aktuelt

Øvrige symptomer/kliniske tegn behandles symptomatisk.

Sentrale referanser

  1. Chen TW, Deng JF. A brodifacoum intoxication case of a mouthful amount, Vet Hum Toxicol 1986; 28:488
  2. Haug B, Schjødt-Iversen L, Rygh J. Forgiftninger med langtidsvirkende antikoagulanter, Tidsskr Nor Lægeforen 1992;112:1958-1960
  3. Ross GS, Zacharski LR, Robert D, Rabin DL. An acquired hemorrhagic disorder from long-acting rodenticide ingestion, Arch Intern Med 1992;152: 410-412
  4. Ingels M, Lai C, Tai W, Manning B, Hangan C, Williams S,, Manoguerra A, Albertson T, Clark R. A prospective study of acute, unintentional pediatric superwarfarin ingestions managed without decontamination, Ann Emerg Med, 2002,40:73-78
  5. Shepherd G, Klein-Schwartz W, Anderson B. Acute, unintentional pediatric brodifacoum ingestions. Ped Emerg Care,2002,18:174-177.
  6. Smolinske SC, Scherger DL, Kearns PS, Wruk KM, Kulig KW, Rumack BH. Superwarfarin poisoning in children: a prospective study, Pediatrics, 1989;84:490-494
  7. WHO Environmental Health Criteria 175,1995

Relevante søkeord:
Rottegift, musegift, muse- og rottegift, gnagergift, giftblokk, rotteåte, åte, åtestasjon, rodenticid, 4-hydroksykumariner, 4-hydroksykumarin, 4-hydroxykumarin, 4-hydroxykumariner, hydroksykumariner, hydroxykumariner, indandionderivater, bromadiolon, brodifakum, difacinon, difasinon, difenakum, difetialon, difethialon, flokumafen, flocumafen, klorofacinon, klorofasinon, kumatetralyl, pindon, rodenticide, antikoagulantia, antikoagulerende midler, superwarfariner, warfariner.


Historikk:
Utarbeidet 2014.

(/forgiftninger/gasser-og-kjemikalier/superwarfariner)