Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert 2011.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Serotonergt syndrom skyldes serotonerg overstimulering i sentralnervesystemet. Det foreligger et overskudd av serotonin på reseptornivå, slik at toksiske effekter inntrer etter en vanlig dose/respons-kurve. Dette står i motsetning til malignt nevroleptikasyndrom, som er en idiosynkratisk reaksjon. Syndromet opptrer vanligvis når to eller flere serotonerge legemidler kombineres men kan også opptre ved monoterapi og ved akutte overdoser med et serotonergt middel.

Serotonergt syndrom gir en kombinasjon av autonome, neuromuskulære og mentale symptomer. Diagnostikken kan være vanskelig fordi ulike medikamenter, og kombinasjoner av disse, kan være utløsende faktorer til syndromet. Hyperrefleksi og myoklonus er ofte viktige diagnostiske ledetråder og påvises best i akillessenen. Symptomer inntrer vanligvis raskt (innen 24 timer) og avtar innen 1-2 døgn. Økt muskelaktivitet (tremor, myoklonier, rigiditet) antas å være en viktig årsak til hypertermi og død ved serotonergt syndrom. Behandlingen av syndromet er symptomatisk og først og fremst rettet mot å redusere muskelaktiviteten og hypertermien.

Gå direkte til:

Toksisitet

  • Serotonergt syndrom forekommer i ca. 15 % av tilfeller med akutt overdosering med SSRI. I slike tilfeller har syndromet oftest en mild form.
  • Alvorlige symptomer oppstår hyppigst ved inntak av kombinasjoner med serotonerge legemidler, vanligvis MAO-hemmer og SSRI, men man kan også se det ved alvorlige forgiftninger med SSRI-preparater alene.
  • Legemidler assosiert med serotonergt syndrom:
    • SSRI (citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin)
    • Andre antidepressiva (amitriptylin, doksepin, imipramin, klomipramin, trimipramin, venlafaxine)
    • Opioidanalgetika (dekstrometorfan, fentanyl, petidin, tramadol)
    • MAO-hemmere (fenelzin, linezolid, moklobemid, tranylcypromin)
    • Serotoninfrisettende stoffer (amfetaminer, fenfluramin, MDMA/ecstasy)
    • Andre (litium, tryptofan, karisoprodol)

Symptomer og kliniske tegn

  • Alvorlighetsgrad
    • Lette symptomer: Forvirring, hyperaktivitet, agitasjon, hyperrefleksi, svette, tremor, diare
    • Moderate symptomer: Feber, takykardi, trismus, muskelstivhet, myoklonier, mydriasis, nedsatt bevissthet
    • Alvorlige symptomer: Uttalt generell muskelrigiditet, koma og hypertermi (> 39°C).
  • Komplikasjoner som rabdomyolyse, hjertearytmier og DIC (disseminert intravasal koagulasjon) forekommer og flere dødsfall er rapportert.

Tidsforløp

Symptomer inntrer vanligvis raskt (innen 24 timer) og avtar innen 1-2 døgn.

Supplerende undersøkelser

  • Gjentatte temperaturmålinger
  • CK
  • Myoglobin
  • Ev. syre-/basestatus
  • Ev. andre aktuelle analyser for det aktuelle legemiddelet

Overvåkning og behandling

  • Rask nedkjøling ved hypertermi og administrasjon av benzodiazepiner for å redusere muskelaktivitet er sentrale elementer i behandlingen.
  • Kull og ventrikkelskylling vurderes etter vanlige retningslinjer (se eventuelt "Relaterte artikler"), men vil sjelden være aktuelt på grunn av tidsfaktoren.
  • Milde forgiftninger
    • Seponering av legemiddelet og observasjon er ofte tilstrekkelig.
    • Symptomer som agitasjon, forvirring, subfebrilitet, hjertebank, tremor og rastløshet behandles med diazepam peroralt.
    • Cyproheptadin (antihistamin med serotoninantagonistisk effekt, Periactin®) kan også vurderes i slike tilfeller, kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon. Se nærmere informasjon og dosering i "Bruk av antidoter - Giftinformasjonens anbefalinger (Antidotlisten)".
  • Moderate/alvorlige forgiftninger
    • Aggressiv nedkjøling (ytre nedkjøling og eventuelt kald væske i.v.)
    • I alvorlige tilfeller er arytmiovervåkning på intensivavdeling nødvendig.
    • Økt muskeltonus, trismus, takykardi, uttalt agitasjon og kramper behandles i første omgang med diazepam intravenøst (diazepam 5-20 mg i.v. til voksne og 0,1-0,2 mg/kg i.v. til barn, titreres til effekt).
    • Økt muskeltonus og hypertermi må behandles aktivt, blant annet for å forhindre komplikasjoner som rabdomyolyse, nyresvikt og DIC.
    • Det er ingen klar konsensus for behandling i alvorlige tilfeller. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon. Annen behandling kan være:
      • Klorpromazin (neuroleptika med serotoninantagonistisk effekt)
      • Muskelrelaksering med ikke-depolariserende medikamenter (pancuronium) og respiratorbehandling kan bli nødvendig ved uttalt hypertermi (> 40°C). Dantrolen® som brukes ved den genetisk betingede tilstanden "malign hypertermi" har ingen plass i behandlingen av serotonergt syndrom.

Sentrale referanser

  1. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM. Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J Australia 2007;187:6:361-365.
  2. Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2004;42:3:277-285.
  3. Isbister GK, McGettigan P, Dawson A. A fatal case of moclobemide-citalopram intoxication. Journal of Analytical Toxicology 2001;25:8:716-7.
  4. Whyte IM, Dawson AH. Redefining the serotonin syndrome (abstract). Journal of Toxicology – Clinical Toxicology 2002; 40:668-669
  5. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. Qjm: Monthly Journal of the.Association of Physicians 2003;96:5:369-374.
  6. Höjer J, Personne M, Skagius A-S. Serotoninergt syndrom - flera allvarliga fall med denna ofta förbisedda diagnos.  Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:17:1660-1663.
  7. Martin TG. Serotonin syndrome. Annals of Emergency Medicine 1996;28:5:520-6.
  8. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ. Serotonin syndrome. Presentation of 2 cases and review of the literature. Medicine 2000; 79:201-9.
  9. Mills KC. Serotonin syndrome - a clinical update. Crit Care Clin 1997; 13: 763-83.
  10. Neuvonen PJ, Pohjola-Sintonen S, Tacke U et al. Five fatal cases of serotonin syndrome after moclobemide-citalopram or moclobemide-clomipramine overdoses. Lancet 1993; 342: 1419
  11. Young C. A case of neuroleptic malignant syndrome and serotonin disturbance. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 65-6.
  12. Graudins A, Stearman A, Chan B. Treatment of the serotonin syndrome with   cyproheptadine. J Emerg Med 1998; 16: 615-9.
  13. Lappin RI, Auchincloss EL. Treatment of the serotonin syndrome with cyproheptadine. New Engl J Med 1994; 331: 1021-2.
  14. McDaniel WW. Serotonin syndrome: early management with cyproheptadine. The Annals of Pharmacotherapy 2001;35:870-873.
  15. Spirko BA, Wiley JF. Serotonin syndrome: a new pediatric intoxication. Pediatr Emerg Care 1999; 15: 440 - 3.
  16. Graham PM. Successful treatment of the toxic serotonin syndrome with chlorpromazine. Med J Aust 1997; 166: 166-7.
  17. Grantham J, Neel W, Brown RW. Reversal of imipramine-monoamine oxidase inhibitor induced toxicity by chlorpromazine. Journal of the Kansas Medical Society 1994; 65: 279-80.
  18. Gillman PK. Successful treatment of serotonin syndrome with chlorpromazine. Med J Aust 1996; 165: 345-6.
  19. Laier G. The serotonin syndrome: Definition and cause. Nordic Journal of Psychiatry 1996; 50: 249-60.

Relevante søkeord:
N06A, N06AA, N06A A, N06AB, N06A B, N06AG, N06A G, N06AX, N06A X, N02A, SSRI, selektive serotoninreopptakshemmere, fluoksetin, fontex, fluoxetin, fluvoksamin, fevarin, fluvoxamin, paroksetin, seroxat, paroxetin, citalopram, cipramil, escitalopram, cipralex, sertralin, zoloft, TCA, trisykliske antidepressiva, trimipramin, surmontil, amitriptylin, sarotex, sarotex retard, doksepin, sinequan, venlafaxine, efexor, efexor depot, klomipramin, anafranil, imipramin, opioider, petidin, tramadol, nobligan, nobligan retard, fentanyl, actiq, durogesic, ionsys, matrifen, dekstrometorfan, aporex, mao hemmer, mao-hemmer, fenelzin, tranylcypromin, moklobemid, moclobemid, aurorix, linezolid, fenfluramin, amfetaminer, MDMA, ecstacy, litium, tryptofan, serotonergt syndrom, serotonin syndrom, serotoninsyndrom, serotoninergt syndrom, serotonintoksisitet, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

 

Dokumenthistorikk:

  • Utarbeidet 2009
  • Sist vurdert 2011
(https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/generelt-om-forgiftninger/serotonergt-syndrom-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)