Definisjoner

• Betennelse i øyets bindehinne, konjunktiva
• ICPC-2: F70

Symptomer og funn

Symptomer:

• Svie, følelse av fremmedlegeme eller sand i øynene.
• Økt sekresjon fra affisert øye.

Funn:

• Konjunktival injeksjon, dvs. avtagende hyperemi mot kornea.
• Visus er uforandret ved konjunktivitt når pasienten blunker vekk hinnen av sekret for øyet.
• Ingen hudaffeksjon, i motsetning til ved herpes simplex eller herpes zoster oftalmicus (se egen anbefaling).
• Adenovirus kan gi spesielt hissig konjunktivitt med sekundær hevelse av øyelokkshud, spesielt når pasienten gnir seg i øynene. Det andre øyet blir gjerne affisert etter 2–3 dager. Adenovirus kan være smittsomt i flere uker uansett om antibiotika benyttes.

Supplerende undersøkelser

Mikrobiologiske prøver: 

• Klassiske konjunktivitter kan oftest behandles uten prøvetaking.
• Nyfødte (<4 uker):
  • Ta alltid penselprøver fra purulent øyesekret til dyrkning og til PCR-undersøkelser for C. trachomatis , N. gonorrhoeae og herpes simplex virus.
• Ved klinikk som gir mistanke om seksuelt overførbar infeksjon tas penselprøve fra øyesekret til PCR-undersøkelser for C. trachomatis og N. gonorrhoeae.

Fluoresceinfarging:

• For å utelukke keratitt.
• Spesielt viktig hvis det er hyperemi helt inn til hornhinnen (perikorneal injeksjon), selv om det kun er rødt i en liten sektor. 
• Eventuell prøvetaking gjøres før fluoresceinfarging. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Alle pasienter:

• Gi god informasjon om smittespredning/hygiene, spesielt håndvask.  
• Oppfordre pasienten til rekontakt med lege dersom synet blir uklart.
• Konferer/henvis til øyelege ved:
  • nyoppstått nedsatt visus/uklart syn
  • fargeopptak i kornea.

Nyfødte (<4 uker):

• Ha lav terskel for å konferere med barnelege.

Kontaktlinsebrukere:

• Økt risiko for pseudomonasinfeksjon, bør derfor informeres om å ha lav terskel for rekontakt ved forverring.
• Unngå kontaktlinsebruk så lenge pasienten har symptomer på konjunktivitt. 

Barnehagebarn:

• Epidemier av konjunktivitt i barnehager er ofte virale. Infeksjonen smitter lett, men tilstanden er selvbegrensende. Folkehelseinstituttet finner ikke grunnlag for å anbefale at barnehagebarn med mild til moderat øyekatarr holdes hjemme (fhi.no).

Differensialdiagnoser

• Allergisk konjunktivitt
• Blefaritt
• Tørt øye-syndrom
• Skleritt/episkleritt
• Keratitt eller keratokonjunktivitt
• Dakryocystitt
• Herpes zoster ophthalmicus
• Orbital cellulitt
• Iridocyklitt
• Tette tårekanaler

Etiologi

Årsakene til infeksjon varierer i ulike aldersgrupper:

Nyfødte: Smitte kan skje fra fødselskanalen eller ved direkte kontakt fra voksne. Mest vanlig er stafylokokker, streptokokker og gram-negative bakterier. Seksuelt overførbare mikrober; C. trachomatis, gonokokker, og herpes simplex virus (Universitetssykehuset Nord-Norge, 2019).

Barn: pneumokokker, H. influenzae, gule stafylokokker, herpes simplex virus og adenovirus. Epidemier av konjunktivitt i barnehager er ofte virale (Sheikh et al., 2012).

Voksne: pneumokokker, gule stafylokokker, gram-negative bakterier, C. trachomatis, adenovirus, herpes simplex virus og enterovirus (Jacobs, 2020).

Nytte av antibiotika

Mange konjunktivitter er virale. Bakteriell konjunktivitt (med unntak av gonokokk- og klamydiakonjunktivitt) er i stor grad selvbegrensende, og komplikasjoner er svært sjelden. Antibiotika gir en beskjeden klinisk effekt sammenlignet med placebo (Sheikh et al., 2012). I denne retningslinjen anbefales derfor tilbakeholdenhet med antibiotika ved milde og moderate tilfeller. Dette er i tråd med andre skandinaviske retningslinjer (Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för ögonsjukdomar, 2020) og internasjonale anbefalinger (Azari et al., 2013). Vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) synes å redusere antibiotikabruken og gi tilsvarende klinisk effekt som umiddelbar antibiotika (Everitt et al., 2006).

Gonokokk- og klamydiakonjunktivitt kan gi alvorlige synskomplikasjoner og bør behandles med antibiotika i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Valg av antibiotika

UpToDate og amerikanske retningslinjer anbefaler mer bredspektrede midler enn denne retningslinjen (Jacobs, 2020; Azari et al., 2013). Kloramfenikol og fusidinsyre er de mest brukte preparatene i skandinavisk og britisk allmennpraksis. Dokumentasjon på at kloramfenikol og fusidinsyre er mindre effektive enn mer bredspektrede midler er ikke identifisert (Rose et al., 2005). Det er derfor grunn til å opprettholde bruken av kloramfenikol og fusidinsyre. Dette er i tråd med svenske retningslinjer og øvrige norske anbefalinger (Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för ögonsjukdomar, 2020; Universitetssykehuset Nord-Norge, 2019).

Definisjoner

• Hordeolum (sti): Bakteriell betennelse i øyelokkskjertel, enten på øvre eller nedre øyelokk. 
• Chalazion: Kronisk betennelse i en retinert meibomsk kjertel.
• ICPC-2: F72

Symptomer og funn

• Hordeolum

  • Smerte, ømhet, hevelse lokalt, øyelokkødem. 
  • Ved eksternt hordeolum ses ofte et pusspunkt med et hår i midten. 
• Chalazion
  • Kan initialt være vanskelig å skille fra hordeolum. 
  • Etter hvert økende hevelse/knute i tarsalplaten, smertefri. 

Supplerende undersøkelser

• Ikke nødvendig.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Ved chalazion: Henvis til øyelege ved vedvarende plager over flere måneder.
• Ved hordeolum: Incisjon og utskrapning er sjeldent aktuelt i akuttfasen, med mindre det dekker synet eller er smertefullt, spesielt hos barn. Incisjon kan være aktuelt ved manglende bedring etter flere uker eller måneder. Ved tegn på diffus, flegmonøs infeksjon, konferer med vakthavende øyelege.

Differensialdiagnoser

• Konjunktivitt 
• Herpes zoster 
• Dakryocystitt 
• Erysipelas
• Orbital cellulitt/flegmone

Etiologi

Chalazion er en ikke-infeksiøs inflammasjon. Hordeolum kan være steril, Staphylococcus aureus er vanligste bakterielle agens (Gosh et al., 2020).

Nytte av antibiotika

Hordeolum går i de aller fleste tilfeller over av seg selv. Det mangler studier på klinisk effekt av antibiotika (Lindsley et al., 2017). Det er ikke funnet kunnskapsbaserte retningslinjer for behandling av hordeolum i land det er naturlig å sammenligne seg med. Norsk behandlingstradisjon tilsier tilbakeholdenhet med antibiotika med mindre det foreligger ledsagende konjunktivitt (Sesyn, 2021; fri tilgang forutsatt registrering).

Definisjoner

• Overfladisk betennelse i øyelokkskanten 
• ICPC-2: F72

Symptomer og funn

• Rødhet og hevelse, fortykket margo.
• Kan gi konjunktival injeksjon (rødt øye).
• Kronisk blefaritt ses ofte hos pasienter med hudsykdommer som acne, rosacea, sebore eller eksem.

Supplerende undersøkelser 

• Dyrkningsundersøkelse er ikke nødvendig

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

• Henvis til øyelege og eventuelt hudlege ved kronisk eller residiverende sykdom på grunn av komplikasjonsfare:
  • Kronisk eller tilbakevennende betennelse i øyelokket kan gi sekundære, varige forandringer i hornhinnen som keratitt med varig synsreduksjon og tørt øye-syndrom. 
  • Spesielt hos barn er det risiko for varig svekkelse av synet ved manglende diagnostisering av blefaritt. 

Differensialdiagnoser

• Konjunktivitt (se egen anbefaling)
• Herpes zoster 
• Dakryocystitt (se egen anbefaling)
• Erysipelas
• Orbital cellulitt/flegmone

Etiologi

Blefaritt er ofte ledd i hudsykdom (eksem, seboré, rosacea) med sekundær infeksjon, oftest stafylokokker (Shtein, 2020). 

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan blefaritt gi synskomplikasjoner (Lindsley et al., 2012). Lokalbehandling uten antibiotika er oftest tilstrekkelig (Janusinfo, 2018). Noen studier har vist bedre klinisk effekt av lokal antibiotikabehandling og kombinasjonsbehandling (kortikosteroider og antibiotika) sammenlignet med placebo hos pasienter med blandet stafylokokk-/seboreisk blefaritt, men funnene er ikke konsistente (Lindsley et al., 2012). Vi anbefaler derfor lokal kombinasjonsbehandling med kortikosteroider og antibiotika hos pasienter med tydelig infeksjon og manglende effekt av andre tiltak. Dette er i overensstemmelse med svenske retningslinjer (Janusinfo, 2018). 

Valg av antibiotika

Det er ikke funnet betydningsfulle forskjeller i effekt mellom ulike typer antibiotika (Lindsley et al., 2012). Nevnte anbefaling samsvarer med norsk behandlingstradisjon (SeSyn, 2021, fri innlogging forutsatt registrering). 
 

Definisjoner

• Infeksjon i tåresekken
• ICPC-2: F73

Symptomer og funn

• Tåreflod
• Hevelse og rødhet i hud ved mediale øyevinkel over tåresekken 
• Ved trykk mot tåresekken kan puss tømme seg fra nedre tårepunkt 
• Abscess eller flegmone

Supplerende undersøkelser 

• Ta penselprøve fra puss fra tårepunkt til dyrkning før oppstart av oral antibiotika

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Henvis til øyelege for operasjon ved

• gjentatte infeksjoner
• etter flegmone eller abscess

Etiologi

Stenose i tåreveier gir sekretopphopning som igjen kan gi sekundær infeksjon. Vanligste bakteriologiske agens synes å være Staphylococcus aureus (Pinar-Sueiro et al., 2012).  

Nytte av antibiotika

Dakryocystitt kan gi lokale komplikasjoner (Pinar-Sueiro et al., 2012). Vi har ikke funnet relevante systematiske kunnskapsoppsummeringer eller retningslinjer. 
Ved pussekresjon uten abscess eller flegmone er lokalvirkende antibiotika tilstrekkelig. Ved mer uttalt infeksjon er det nødvendig med systemisk antibiotikabehandling for å unngå komplikasjoner (Sesyn, 2021; fri tilgang forutsatt registrering). Det kan være behov for operativ behandling (Pinar-Sueiro et al., 2012), derfor anbefales kontakt med øyelege ved residiverende infeksjoner, gjentatte infeksjoner og etter abscess eller flegmone.

Valg av antibiotika

Det er i Norge tradisjon for å behandle tilstanden med dikloksacillin, som dekker for de vanligste forekommende mikrobene. Ettersom det ikke finnes gode barneformuleringer av dikloksacillin, anbefales amoksicillin til barn (Sesyn, 2021; fri tilgang forutsatt registrering).

Definisjoner

• Infeksjon i eller rundt øyet
• ICPC-2: F73

Symptomer og funn

• brennende følelse i hud
• rubor
• etter hvert vesikler i hud
• affeksjonen respekterer den vertikale midtlinje, svarende til innervasjonsområdet til første gren av Nervus trigeminus (pannen, øyet og nesen).

Supplerende undersøkelser

• Ved usikker diagnose bør det tas penselprøve fra vesikkelvæske for varicella-zoster-virus DNA undersøkelse (PCR).

Etiologi

Herpes zoster ophthalmicus forårsakes av reaktivering av varicella-zoster virus i trigeminusnervens første gren. 

Nytte av behandlingen

Ubehandlet kan herpes zoster ophthalmicus gi varig synstap, og rask igangsetting av behandling er nødvendig. Både aciklovir og valaciklovir er godkjente virkestoff for herpes zoster. Valaciklovir har bedre biotilgjengelighet og jevnere plasmakonsentrasjon (Schuster et al., 2016), og det er grunn til å tro at denne kan være et gunstigere valg, selv om det ikke foreligger entydig dokumentasjon på dette (Schuster et al., 2016). Dette er i tråd med norsk behandlingstradisjon (SeSyn, 2021, fri tilgang forutsatt registrering).

Definisjoner

• Infeksjon i eller rundt øyet
• ICPC-2: F73

Symptomer og funn

• Keratitt
  • lysskyhet 
  • tåreflod
  • perikorneal eller blandet injeksjon
  • fargeopptak i kornea
  • ofte nedsatt syn
• Orbital cellulitt/orbital flegmone
  • infeksjon av bløtdelene i orbita utenfor øyeeplet
  • affeksjon bak septum orbicularis gir eksoftalmus med utstående øye og bevegelsesinnskrenking
• Endoftalmitt
  • infeksjon i indre øye
  • raskt progredierende synsreduksjon og ofte ømt øye
  • rødt øye
  • uklare medier
  • nedsatt visus
  • mistanke om endolftamitt krever umiddelbar kontakt med vakthavende øyelege på nærmeste øyeavdeling.

Supplerende undersøkelser

• CRP kan være aktuelt ved mistanke om celulitt.
• Ved keratitt er prøvetaking ikke nødvendig ved liten hvit prikk < 1mm uten ulcus og relativt fredelig bilde. Det bør alltid tas prøver ved lesjon > 1mm og ulcus. Prøvetaking utføres av øyelege.  

Nytte av behandlingen

Keratitt, endoftalmitt og orbital cellulitt kan gi alvorlige komplikasjoner, og tilstandene krever rask behandling i spesialisthelsetjenesten.

Definisjoner

• Infeksjon i øregang forårsaket av bakterier
• Sopp i øregangen er oftest et sekundært problem som følge av langvarig bruk av øredråper
• ICPC-2: H71

Symptomer og funn

Symptomer

• Initialt kløe og ubehag
• Tiltakende fornemmelse av at øregangen er tilstoppet 
• Mekanisk hørselstap kan forekomme 
• Oftest ensidige symptomer 
• Smerter, kan være uttalt ved kraftig infeksjon

Funn 

• Sekret, hevelse og rubor i øregangen 
• Ømhet ved trykk på tragus og eventuelt rubor og hevelse av øremuslingen

Supplerende undersøkelser

Dyrkningsprøve for bakterier og sopp tas ved 

• Terapisvikt; manglende behandlingseffekt etter 14 dagers behandling
• Tegn til bløtdelsinfeksjon i omgivende vev 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Ved terapiresistent betennelse i øregangen, særlig ensidig og hos barn, kan det foreligge en underliggende kronisk betennelse i mellomøret 
• Hvis infeksjonen spres og forårsaker bløtdelsinfeksjon i omgivende vev, rekvirer systemisk antibiotikabehandling etter at prøve til dyrkningsprøve er tatt

Differensialdiagnoser

• Akutt otitis media med perforasjon
• Malign ekstern otitt
   

Etiologi

Ekstern otitt skyldes oftest gule stafylokokker eller Pseudomonas aeruginosa (Rosenfeld et al., 2014).
Predisponerende faktorer er bading, øregangseksem, psoriasis og fremmedlegemer i øregangen.

Nytte av antibiotika

I 65–90 % av tilfellene er lokalbehandling, i tillegg til utrensing av puss og detritus, tilstrekkelig (Rosenfeld et al., 2014; Kaushik et al., 2010). Ved tegn til dypere bløtdelsinfeksjon er systemisk antibiotika nødvendig for å forkorte forløpet og forebygge komplikasjoner.

Valg av antibiotika

Det finnes alternative kombinasjonspreparater med antibiotika og glukokortikoid. Disse inneholder mer potente steroider enn hydrokortison og kan bidra til å øke risikoen for trommehinneperforasjoner og uttynning av huden i øregangen (Hermansson, 2018).

Dikloksacillin er førstevalg som systemisk antibiotika mot gule stafylokokker som ofte er resistent mot fenoksymetylpenicillin.
 

Definisjoner

• Akutt mellomørebetennelse er en akutt purulent infeksjon i mellomøret.
  • ICPC-2: H71
• Simplexotitt er en akutt inflammatorisk reaksjon i mellomøret uten sekretopphopning, og behandles ikke med antibiotika.
• "Ørebarn" er barn som har hatt tre eller flere akutte otitter over en seks måneders periode eller minst fire akutte otitter i løpet av ett år.
• Terapisvikt: ingen bedring eller forverring av symptomer etter 3 dager.

Symptomer og funn

• Akutt innsettende øresmerter 
• Uro 
• Nedsatt allmenntilstand 
• Hørselsnedsettelse 
• Feber
• Pussekresjon fra øret ved spontanperforasjon
• Otoskopi, helst pneumatisk otoskopi, er en forutsetning for riktig diagnose, og viser: 
  • kraftig injisert, fortykket og bulende trommehinne 
  • redusert bevegelighet av trommehinne
  • eventuelt purulent sekret i øregangen
  • ved simplexotitt er trommehinnen lettere injisert, normalt stillet og med normal bevegelighet.

Supplerende undersøkelser 

• Prøve til dyrkningsundersøkelse av sekret tas ved nylig spontanperforasjon (innen få timer). 
• Vanligvis har man ingen nytte av CRP ved diagnostikk av akutt mediaotitt.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

• Dersom man ikke klarer å visualisere trommehinnen på grunn av ørevoks hos en pasient med god allmenntilstand, instrueres pasienten/foresatte i drypping med olje og bes ta kontakt dersom det ikke tilkommer bedring i løpet av 3 dager.
• Pasienten oppfordres til ny konsultasjon ved vedvarende plager.
• Barn med akutt mellomørebetennelse følges opp med pneumatisk otoskopi etter åtte uker. Ved kontakt med legevakt anmodes barnets foresatte om å kontakte fastlege for kontroll.
• Tympanogram eller hørselsprøve utføres etter åtte uker hos barn under skolealder, eventuelt oppfordre foreldrene til å følge med i barnets språkutvikling og reaksjoner på lyd.
• Barn med residiverende akutte mellomørebetennelser («Ørebarn») henvises øre-nese-hals-lege for oppfølging. 

Differensialdiagnoser

• Andre øvre luftveisinfeksjoner
• Sekretorisk otitt (se egen anbefaling)
• Ekstern otitt (se egen anbefaling) 
• Muskel- og skjelettsmerter i øreregionen

Etiologi 

Akutt otitis media kan forårsakes både av virus og bakterier, og er ofte forutgått av en viral luftveisinfeksjon. De hyppigst forekommende bakteriologiske agens er Streptococcus pneumoniae (pneumokokker), Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis (Venekamp et al., 2015). Streptococcus pyogenes, Gruppe A-streptokokker, forårsaker mindre enn 5 % av tilfellene med akutt mellomørebetennelse, men dette utgjør også de mest alvorlige tilfellene (Lieberthal et al., 2013; Läkemedelsverket, 2010).

Nytte av antibiotika

Det er høy grad av spontan bedring ved akutt otitt hos barn (Venekamp et al., 2015). En systematisk oversiktsartikkel konkluderte med at antibiotika ikke reduserte øresmerte etter 24 timer, og ga kun en liten effekt sammenlignet med placebo på bl.a. trommehinneperforasjonsrate eller residivrate hos barn med ukomplisert akutt otitis media (Venekamp et al., 2015). Vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) er et veletablert alternativ både i Norge og andre europeiske land, og er vist å være et trygt alternativ til umiddelbar oppstart med antibiotika (Venekamp et al., 2015). 

Barn under to år med bilateral akutt otitis media, og barn med akutt otitis media med trommehinneperforasjon og otorré, kan ha mer nytte av antibiotika enn øvrige (Rovers et al., 2006). Barn med residiverende akutt otitt opplever stor sykdomsbyrde, som også påvirker familien. I tillegg har de trolig større risiko for utvikling av f.eks. kronisk otitt (WHO, 2004). Lavere terskel for antibiotikabehandling ved akutt otitis media hos disse er derfor hensiktsmessig. 

Hos voksne er det få studier om behandling av akutt otitis media. Da diagnosen er sjelden i denne aldersgruppen og komplikasjoner til akutt otitis media hos voksne kan være alvorlige, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling ved diagnosetidspunktet, i tråd med bl.a. UpToDate og anbefalinger fra det svenske Läkemedelsverket (Limb et al., 2020; Läkemedelsverket, 2010). 

Valg av antibiotika

Fenoksymetylpenicillin vil være effektivt i de fleste tilfeller, og er førstevalg på grunn av smalt spektrum og liten resistensdrivende effekt. Pneumokokker er følsomme for penicillin, mens H. influenzae har en stor andel som er resistent mot penicillin V (NORM, 2018). Ved manglende effekt av fenoksymetylpenicillin øker mistanken om betalaktamaseproduserende bakterier, der amoksicillin-klavulansyre som har bredere spektrum foretrekkes.

Definisjoner

• Ikke-purulent inflammasjon i mellomøret med serøst eller mukøst sekret uten akutte sykdomstegn. Varighet opptil åtte uker anses som ukomplisert. 
• ICPC-2: H72

Symptomer og funn 

• Gradvis utvikling av hørselstap. 
• Eventuelt forsinket språkutvikling hos små barn eller svekket konsentrasjonsevne hos skolebarn.
• Dottfølelse i øret.
• Evt. balanseproblemer. 
• Gir lite eller ingen smerter, sykdommen oppdages ofte tilfeldig. 
• Ved pneumatisk otoskopi: 
  • grålig injisert trommehinne, inntrukket eller i nøytral posisjon med redusert bevegelighet, med eller uten væskespeil. 
• Ved tympanometri: 
  • oftest flat kurve
  • kan også være normalt.

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

• Klinisk undersøkelse med pneumatisk otoskopi, tympanometri og hørselsundersøkelse med stemmegaffel og/eller audiometri er aktuelt for å kartlegge symptomene og for videre oppfølging. 
• Pasienten henvises til øre-nese-hals-spesialist for hørselstest og vurdering med tanke på kirurgisk behandling ved symptomvarighet over 3 måneder. 

Differensialdiagnoser

•    Akutt mellomørebetennelse (se egen anbefaling)
•    Kronisk mellomørebetennelse
•    Ekstern otitt (se egen anbefaling)

Etiologi

Sekretorisk otitt oppstår vanligvis i forbindelse med øvre luftveisinfeksjoner på grunn av dårlig funksjon i tuba auditiva, som en resttilstand etter mellomørebetennelse (Rosenfeld et al., 2016), men kan også oppstå uten forutgående symptomer.

Nytte av antibiotika

Opptil 74 % av pasientene blir friske spontant innen tre måneder (Rosenfeld et al., 2003). Antibiotika har liten effekt i behandlingen av sekretorisk otitt. Det gir ingen bedring av hørsel, og reduserer ikke behovet for kirurgi (Rosenfeld et al., 2016; Venekamp et al., 2016). 

Nytte av annen behandling

En Cochrane review-artikkel så en tendens til bedring av tilstanden ved insufflasjon av øretrompeten/Valsalvamanøver (Perera et al., 2013). Behandlingen er gratis, har ingen bivirkninger og kan forsøkes ved sekretorisk otitt hos barn som er i stand til å utføre øvelsen.

Definisjoner

• Akutt serøs sinusitt: inflammasjon i en eller flere bihuler uten suppurasjon, varighet mindre enn 30 dager. 
• Akutt purulent sinusitt: infeksjon med pussansamling i en eller flere bihuler, varighet mindre enn 30 dager. 
• Kronisk sinusitt: sinusitt med varighet 3 måneder eller mer.
• ICPC-2: R75

Symptomer og funn

• Vedvarende eller forverrede symptomer etter en viral luftveisinfeksjon.
• Ansiktssmerter og/eller tannsmerter, kan forverres ved foroverbøyning.
• Purulent nesesekret.
• Nasal obstruksjon.
• Nedsatt luktesans.
• Nattlig tørrhoste.
• Sår hals.
• Feber er sjelden en del av bildet.
• Hos barn kan sinusitt gi monosymptomatisk feber eller hodepine uten feber.

Funn som kan tyde på purulent sinusitt:      

• Varighet over syv dager.
• Purulent sekret og/eller funn av puss i cavum nasi ved rhinoskopi.
• Tannsmerter.
• Dobbelt innsykning, det vil si ny symptomutvikling under/etter bedring av viral luftveisinfeksjon.

Supplerende undersøkelser

• Nasofarynksprøve til dyrkning og resistensbestemmelse 
  • Kan vurderes ved behandlingssvikt eller residiv.  
  • Funn i prøve fra nasofarynks kan både representere kolonisering og etiologisk agens. Ved klinisk terapisvikt og dominerende funn av mikrobe som er resistent mot middelet som er gitt, kan funnet være relevant.  
• Røntgen-, ultralyd- eller CT-undersøkelse av bihulene 
  • Tas ved kompliserte og protraherte tilfeller. 
• CRP
  • Er aktuelt ved forlenget forløp (> 1-2 uker) og tvil om diagnosen.
  • CRP over 50 mg/ml kan indikere bakteriell sinusitt, men normale verdier utelukker ikke bakteriell årsak.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging   

• Maksillærsinusitt har vanligvis godartet forløp. Frontal-, sfenoidal- og etmoidalsinusitt kan en sjelden gang gi alvorlige komplikasjoner som orbitacellulitt eller meningitt. 
• Residiverende akutte sinusitter kan føre til utvikling av kronisk sinusitt. Henvis til øre-nese-hals spesialist ved mistanke. 
• Ved mistanke om odontogent fokus henvises pasienten til tannlege. 
• Hos barn:
  • Klinisk manifest sinusitt er sjelden.
  • Mer enn ett tilfelle per år, eventuelt i forbindelse med hyppige otitter, vekker mistanke om immunsvikt.
     

Etiologi 

Ca. 0,5 % av forkjølelser etterfølges av akutt purulent sinusitt. Sykdommen forårsakes hovedsakelig av pneumokokker eller Haemophilus influenzae, sjeldnere Moraxella catarrhalis og gruppe A-streptokokker (Ah-See, 2011). Ved odontogent fokus forekommer anaerobe bakterier.  

Nytte av antibiotika 

Flere systematiske oversiktsartikler (Lemiengre et al., 2018; Falagas et al., 2008; Ahovuo-Saloranta et al., 2014) har vist at antibiotika kan forkorte sykdomsforløpet ved akutt sinusitt. Effekten er imidlertid liten, komplikasjoner er sjeldne og den spontane kurasjonsraten er høy også uten behandling: 86 % er bra/bedre etter 7-15 dager uten antibiotika mot 91 % med antibiotika (Ahovuo-Saloranta et al., 2014). Den beskjedne nytten må dermed vurderes nøye opp mot risiko for bivirkninger av antibiotikabehandling. Bruk av CT som supplerende diagnostikk gir bedre målretting av antibiotikabehandling (Lemiengre et al., 2018), men bruk av dette for diagnostikk av akutt ukomplisert sinusitt er uhensiktsmessig ut fra et strålehygienisk og samfunnsøkonomisk perspektiv. Ved klinisk diagnostisert akutt sinusitt ser en tendens til at pasienter med purulent nesesekret har noe mer effekt av antibiotika (Lemiengre et al., 2018). Samlet sett taler evidensen for at antibiotika forbeholdes pasienter med uttalte symptomer, funn som tyder på bakteriell årsak og vedvarende symptomer eller forverring etter 7-10 dager. Dette er også i tråd med det som anbefales i britiske retningslinjer og svenske føringer (NICE, 2017; Läkemedelsverket, 2020).  

Valg av antibiotika 

Systematiske oversiktsartikler har vist ingen større forskjeller i effektivitet mellom ulike typer antibiotika (Ahovuo-Saloranta et al., 2014; Karageorgopoulos et al., 2008). Fenoksymetylpenicillin er like effektivt som amoksicillin, og det ses ingen signifikant forskjell mellom amoksicillin og mer bredspektret antibiotika (Lindbaek et al., 1996). Fenoksymetylpenicillin anbefales på grunn av smalt spektrum og liten resistensdrivende effekt, i tillegg til at det ses lite penicillinresistens hos pneumokokker i Norge (NORM/NORM-VET, 2019). Dosering av fenoksymetylpenicillin ved sinusitt varierer i litteraturen, men de fleste studier som har undersøkt dette har brukt doser rundt 1-1,5 g (Lindbaek et al., 1996; Lemiengre et al., 2018). Haemophilus influenzae kan også forårsake sinusitt, og har ofte resistens mot penicilliner (NORM/NORM-VET, 2019). Ved manglende effekt av fenoksymetylpenicillin anbefales derfor doksysyklin, som har bedre effekt mot H. influenzae (NORM/NORM-VET, 2019). Metronidazol legges til ved odontogen sinusitt da dette har effekt mot anaerobe bakterier som dominerer ved infeksjoner i munnhulen (Døving et al., 2020). 

Nytte av annen behandling

En Cochrane-oppsummering fant at nasal kortikosteroid brukt i 15 til 21 dager ga noe større symptombedring eller raskere tilfriskning, sammenlignet med placebo (Zalmanovici Trestioreanu et al., 2013). Forskjellen var liten men statistisk signifikant, og risikoen for bivirkninger var liten. Ved residiverende bihulebetennelse har en studie vist nytte av steroidspray sammen med antibiotika (Dolor et al., 2001). Britiske retningslinjer anbefaler nasal kortikosteroid alene eller i kombinasjon med vent-og-se-resept til pasienter med symptomvarighet 10 dager eller mer (NICE, 2017). 

Definisjoner

• Streptokokkhalsinfeksjon er infeksjon i hals og tonsiller forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS).
  • ICPC-2: R72
• Skarlagensfeber er en immunrespons på eksotoksiner frigjort fra GAS.
  • ICPC-2: A78

Symptomer og funn 

Centor-kriteriene kan brukes for å vurdere alvorlighetsgrad og nytte av antigen hurtigtest hos pasienter med sår hals:

• Feber over 38,5ºC
• Belegg på tonsillene
• Forstørrede ømme halsglandler
• Fravær av hoste

Centor-kriteriene er validert for voksne, og synes å være mindre pålitelige hos barn.

Skarlagensfeber:

• Diffust rødt eksantem i ansiktet unntatt området rundt munnen som virker ekstra blekt (perioral blekhet).
• Flyktig småprikkete utslett og eventuelt erytem på kropp og ekstremiteter. Hvit tunge og etter noen dager typisk «bringebærtunge».
• Eventuelt hudavskalling som kan vare i flere uker og er tydeligst i håndflater og på fotsåler.

Supplerende undersøkelser

Streptokokk A antigen hurtigtest (strep-test):
For å unngå feildiagnostikk og feilbehandling, ta strep-test kun etter klinisk undersøkelse.
Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød.

• 0 – 1 Centor-kriterier til stede:
  • sannsynligheten for GAS-tonsillitt er lav, og nytte av hurtigtest er liten. Testing og antibiotikabehandling tilbys ikke. 
• 2 – 3 Centor-kriterier til stede:
  • stor nytte av test. Ved positiv test vurderes antibiotikabehandling.
• 4 Centor-kriterier til stede:
  • sannsynligheten for GAS-tonsillitt er over 50 %, og nytte av strep-test er liten. Antibiotikabehandling kan vurderes uten ytterligere testing.

Mikrobiologisk dyrkning:

• Den mest spesifikke diagnostiske metoden, men praktisk nytte er oftest liten.
• Kan brukes ved epidemier og terapisvikt.
• Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød.

CRP:

• Gir lite tilleggsverdi til strep-test
• Kan tas for eksempel hvis det vurderes viktig å følge sykdomsforløpet.
• CRP-verdi over 75-100 mg/ml den første uken av sykdomsforløpet taler for bakteriell årsak.

Leukocytter med differensialtelling:

• Forhøyet antall leukocytter (over 15 x 10⁹ /L) den første uken av sykdomsforløpet taler for bakteriell årsak. 

Monospot:

• Kan brukes ved mistanke om mononukleose.
• Blir først positiv etter rundt syv dager av sykdomsforløpet.

Etiologi

Streptococcus pyogenes; beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe C og G kan gi tilsvarende sykdomsbilde.

Nytte av antibiotika

Hos pasienter med sår hals vil antibiotikabehandling redusere symptomvarigheten med rundt 16 timer og redusere risiko for komplikasjoner (Spinks et al., 2013). Rundt 90 % av pasientene er symptomfrie etter en uke, uavhengig av antibiotikabehandling. I høyinntektsland er risiko for non-suppurative komplikasjoner som reumatisk feber eller glomerulonefritt, svært lav (Spinks et al., 2013). 

Helsedirektoratet fraråder antibiotikabehandling hos pasienter med milde/moderate symptomer i likhet med engelske retningslinjer og svenske føringer (NICE, 2018; Läkemedelsverket, 2012). Engelske retningslinjer anbefaler kun bruk av klinisk symptomskår for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika (NICE, 2018). Bruk av strep-test medfører en riktigere antibiotikaforskrivning (Cohen et al., 2020). Bruk av strep-test har lang tradisjon i Norge og en kombinasjon av klinisk symptomskår og strep-test anbefales for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika, i likhet med Sverige (Läkemedelsverket, 2012). 

Valg av antibiotika

Det er ikke påvist penicillinresistens hos GAS. Det er ikke funnet klinisk betydningsfulle forskjeller i effekt mellom ulike typer antibiotika (van Driel et al., 2016). Smalspektret fenoksymetylpenicillin er derfor førstevalg ved behandling av streptokokkhalsinfeksjon. 

Dosering og varighet

Fem dagers behandling er vist å være like effektivt som 10 dagers behandling, men med noe lavere eradikeringsrate (Skoog Ståhlgren et al., 2019). Fem til 10 dagers behandling er anbefalt i engelske retningslinjer (NICE, 2018). Denne retningslinjen anbefaler 5 dagers behandling og inntil 10 dagers behandling ved residiv og hvis det vurderes viktig å eradikere GAS.

Symptomlindrende behandling

Både paracetamol, NSAIDs og perorale kortikosteroider er mer effektive enn placebo for å redusere symptomer ved halsinfeksjon (NICE, 2018). På grunn av bivirkningsprofil bør paracetamol være førstevalg.

Definisjoner

• Infeksjon i luftveiene med Bordetella pertussis, sjeldnere Bordetella parapertussis
• ICPC-2: R71

Symptomer og funn  ​​​

• Smitte skjer 1-2 uker før utbrudd av symptomer.
• Initialt katarralsk stadium, 1-2 ukers varighet:
  • hoste, rhinoré, lett feber.
• Deretter konvulsivt stadium, varighet ca. 2 uker før symptomer avtar: 
  • anfallsvise kraftige hostebyger som vanskeliggjør innånding (kiking), ofte ledsaget av oppkast 
  • cyanose og apné kan oppstå hos små barn.
• Barn under ett år:
  • symptomene er verst og komplikasjonene hyppigst.
• Hos voksne:
  • langvarig uproduktiv hoste det dominerende symptomet.

Supplerende undersøkelser

• Nasofarynksprøve eller halsprøve til PCR undersøkelse for Bordetella pertussis
  • sensitiv metode, raskt svar
  • testen tas i løpet de første tre til fire ukene av sykdommen.
• Dyrkning av B. ­pertussis fra nasopharynksprøve
  • tidkrevende, svært spesifikk, men lite sensitiv
  • testen tas i sykdommens første to uker.
• Serologisk testing i blodprøve
  • eneste alternativ sent i sykdomsforløpet
  • høy IgM eller stigende IgG kan da bekrefte sykdommen.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

Kikhoste er klassifisert som allmennfarlig, smittsom sykdom. Konsultasjon og behandling er gratis for pasienten. Se FHIs smittevernveileder (fhi.no) for smitteverntiltak og mer info. 

Differensialdiagnoser

• Atypisk pneumoni (egen anbefaling) 
• Akutt bronkitt (egen anbefaling)
• Astma 
• Falsk krupp

Etiologi

Luftveisinfeksjon med bakterien Bordetella pertussis, sjeldnere Bordetella parapertussis. Sykdommen er svært smittsom, 70-100 % av non-immune husstandsmedlemmer vil smittes ved sykdom (Altunaiji et al.,  2007). Kikhostevaksine har vært en del av barnevaksinasjonsprogrammet i Norge siden 1952. I Norge har en sett økning i forekomst siden slutten av 1990-tallet, muligens knyttet til at større barn, ungdom og voksne ikke lengre er beskyttet av vaksinen de fikk som barn (FHI, 2010). 

Nytte av antibiotika 

Hos ungdom og voksne er kikhoste som oftest en selvbegrensende tilstand med milde til moderate symptomer. Hos uvaksinerte eller delvis vaksinerte små barn kan sykdommen være svært alvorlig, gi alvorlige komplikasjoner som meningoencefalitt, pneumoni og encefalopati, og kan i verste fall ha dødelig utgang (Dudman et al., 2006; Altunaiji et al., 2007).

Antibiotikabehandling eliminerer bakteriene fra nasopharynks (Altunaiji et al., 2007) og antibiotikabehandling gitt tidlig i sykdomsforløpet kan redusere risiko for videre smitte (Khetsuriani et al., 2001; Terry et al., 2015; Godoy et al., 2016). Her anbefales derfor antibiotikabehandling til alle med påvist kikhoste med symptomvarighet mindre enn tre uker, med det formål å eliminere bakterier fra smittede og på den måten redusere risiko for videre smitte, spesielt til utsatte grupper. Antibiotikabehandling synes å ha liten effekt på symptombildet eller symptomvarighet (Altunaiji et al., 2007), spesielt hvis diagnosen settes sent i forløpet, noe som ofte er tilfelle for større barn, ungdom og voksne, på grunn av uspesifikke og mildere symptomer i det katarrhalske stadium. Klinisk erfaring tilsier imidlertid at antibiotikabehandling innsatt tidlig i forløpet har god effekt på symptomer og klinisk forløp hos uvaksinerte sped- og småbarn.

Målrettet profylaktisk antibiotikabehandling av utsatte/nærkontakter til utsatte grupper etter smitteeksponering har også til hensikt å minske risiko for smitte til grupper utsatt for alvorlig sykdom. En systematisk oversiktsartikkel så en trend til lavere transmisjonsrate ved antibiotikaprofylakse, men forskjellen var ikke statistisk signifikant (Altunaiji et al., 2007). I ettertid er det stilt spørsmål ved om antibiotikaprofylaksen ble gitt på gunstig tidspunkt i de inkluderte studiene (Public Health England, 2018).

Ut fra et risiko-nytte-perspektiv anses det for formålstjenlig å benytte antibiotikaprofylakse til utsatte grupper eller nærkontakter til utsatte grupper som er eksponert for smitte. Generell antibiotikaprofylakse etter smitteeksponering til ikke-utsatte grupper anbefales ikke, da dette er lite kost-nytte-effektivt og lite sannsynlig vil ha noen stor effekt. Dette er i tråd med retningslinjene i England (Public Health England, 2018) og anbefalingene fra fagmiljø internasjonalt (BMJ Best Practise, 2020) og i Norge (Norsk barnelegeforening, 2013).

Valg av antibiotika

Tre døgns behandling med azitromycin og syv døgn med klaritromycin er like effektivt og gir færre bivirkninger enn 10 døgns behandling med erytromycin (Altunaiji et al., 2007). Klaritromycin er førstevalg da denne har mindre økoskygge enn andre makrolid med lengre T1/2.

Definisjoner

• Akutt bronkitt er en forbigående infeksjon i slimhinnene i øvre luftveier; luftrøret og bronkiene
• ICPC-2: R78

Symptomer og funn  

• Hoste
  • både natt og dag
  • forverres ved anstrengelse
  • kan vedvare i flere uker – median varighet er 21 dager
  • barn kan hoste slik at de brekker seg
• Purulent ekspektorat ses ofte etter rundt en ukes sykehistorie.
• Eventuelt dyspné og sårhet i brystet som forverres av hosten.
• Oftest foreligger pipe- eller knatrelyder.

Supplerende undersøkelser

• CRP-test
  • kan være nyttig for å skille mellom akutt bronkitt og pneumoni
  • CRP under 20 mg/l taler mot pneumoni
  • verdier mellom 20 og 50 i den første sykdomsuken, og opp mot 100 mg/L ved influensa, med normalisering i løpet av den neste uke, er typisk for en viral infeksjon
• Spirometri med reversibilitetstest kan være nyttig for å finne de pasienter som har astma
• Nasofarynksprøve 
  • aktuelt for differensialdiagnostikk med tanke på
    • atypisk pneumoni (egen anbefaling)
    • kikhoste (egen anbefaling)
    • SARS-CoV-2 (koronavirus)
    • RS-virus hos små barn
    • influensavirus
  • røntgen thorax tas ved
    • langvarig sykehistorie
    • usikkerhet om diagnosen.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Oppfølging med spirometri og reversibilitetstest kan være aktuelt med henblikk på bakenforliggende astma eller kols (se Nasjonal faglig retningslinje om kols). 
• Ved langvarig forløp kan sekundær bakteriell infeksjon ligge til grunn.

Differensialdiagnoser

• Bronkiolitt – hos små barn 
• Koronavirusinfeksjon
• Laryngitt
• Øvre luftveisinfeksjoner
• Pneumoni (se egen anbefaling om pneumoni)
• Atypisk pneumoni (se egen anbefaling om atypisk pneumoni)
• Astma
• Eksaserbasjon av kols (se egen anbefaling om forverring ved kols)
• Koronar hjertesykdom og hjertesvikt
• Kikhoste (se egen anbefaling om kikhoste)

Etiologi 

En stor studie i allmennpraksis-setting identifiserte sannsynlig etiologisk agens i 69 % av tilfellene, hvorav hovedparten var virus (Ieven et al., 2018). Av disse har rhinovirus og influensavirus størst betydning. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Bordetella Pertussis kan også være etiologiske agens (Smith et al., 2017).  
Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis kan være etiologisk agens ved sekundær bakteriell infeksjon, noe som sjelden forkommer. 
Aktiv og passiv røyking kan disponere for, og forverre, sykdommen.

Nytte av antibiotikabehandling

Basert på placebokontrollerte studier av antibiotika ved akutt bronkitt med til sammen 3841 pasienter, er det ikke dokumentert klinisk relevant effekt av antibiotika ved akutt bronkitt, uavhengig av etiologisk agens (Smith et al., 2017). Antibiotikabehandling blir derfor ikke anbefalt ved akutt bronkitt, i likhet med bl.a. britiske retningslinjer (NICE, 2019).

Definisjoner

• Kols defineres ved en postbronkodilatatorisk ratio FEV₁/FVC under nedre normalgrense (LLN - lower limit of normal) målt ved spirometri ved minst to målinger i stabil fase.
• Kols-forverringer er hendelser med økte luftveisplager utover vanlige daglige variasjoner i symptomer.
• ICPC-2: R95

Symptomer og funn  

• Økt mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet 
  • purulent ekspektorat ses oftest ved bakterielle infeksjoner
• Økt dyspne
• Økt hoste
• Feber og nedsatt allmenntilstand
• Funn ved auskultasjon:
  • pipelyder og ofte knatring basalt
  • svekkede respirasjonslyder
• Eventuelt cyanose.

Supplerende undersøkelser

• CRP-prøve:
  • Flertallet av pasienter har CRP < 20 mg/L.
  • Moderat forhøyet CRP-verdi (> 40 mg/L) er vanlig når det kan påvises bakterier i ekspektoratet. 
  • Høy CRP (> 100 mg/L), eventuelt i kombinasjon med høyt antall leukocytter, taler for pneumoniutvikling.
• Nasofarynksprøve til dyrkning og resistensbestemmelse:
  • Vurder ved hyppige eksaserbasjoner/residiv.
  • Funn i prøve fra nasofarynks kan både representere kolonisering og etiologisk agens. Ved klinisk terapisvikt og dominerende funn av mikrobe som er resistent mot middelet som er gitt, kan funnet være relevant. 
• Pulsoksymetri:
  • Pulsoksymetri kan vise mer nedsatt oksygenmetning enn til vanlig. 
• Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Kols-eksaserbasjon kan utvikle seg til pneumoni
• Pasienter innlegges i sykehus ved
  • uttalte symptomer som:
    • dårlig allmenntilstand, tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer eller forvirring
  • betydelig fall i oksygenmetning målt med pulsoksymetri (SpO₂ < 92 %)
  • tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte
  • manglende respons på behandling
  • alvorlig komorbiditet, f.eks. hjertesvikt
  • vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus.
• Dersom pasienten ikke legges inn
  • oppfordre til re-kontakt dersom ikke bedring innen to døgn, eller tidligere ved forverring
  • avtal kontroll i løpet av 1-2 uker for å vurdere behandlingseffekt.

Differensialdiagnoser

• Astma 
• Pneumoni
• Bronkiektasier
• Tuberkulose
• Lungeemboli
• Hjertesvikt

Etiologi

Mikroorganismer spiller en rolle ved de fleste eksaserbasjonene. Viral luftveisinfeksjon er ofte utløsende, og viral og bakteriell infeksjon i kombinasjon forekommer ikke sjelden ved alvorlig kols (FEV₁ < 50 % av forventet verdi). Rene bakterielle infeksjoner, oftest med Haemophilus influenzae, pneumokokker, eller Moraxella catarrhalis, forekommer hos de med mest alvorlig kols, og de som også har kronisk bronkitt eller bronkiektasier. Bakteriene koloniserer ofte nedre luftveier kronisk. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae kan trolig også være etiologisk agens. Sigarettrøyking, luftforurensing, luftveisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener kan bidra til eksaserbasjoner (BMJ Best Practice, 2021).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan kols-forverring forårsaket av bakterieinfeksjoner progrediere til alvorligere infeksjon og gi helseskade eller død. Studier har vist at purulent ekspektorat er assosiert med bakterielle agens (Francis et al., 2020; Miravitlles et al., 2013), og at CRP kan være nyttig hjelpemiddel for å identifisere pasienter med nytte av antibiotika (Butler et al., 2019; Miravitlles et al., 2013).

En systematisk oversiktsartikkel fant at antibiotikabehandling av pasienter med kols-forverring i primærhelsetjeneste ga signifikant lavere risiko for behandlingssvikt sammenlignet med placebo (Vollenweider et al., 2018). Forskjellen var tydeligere ved alvorligere grad av kols-forverring. Antibiotikabehandling blir derfor anbefalt til pasienter som har tegn til kols-forverring med purulent ekspektorat eller CRP-stigning, i tråd med internasjonale (GOLD, 2021) og britiske retningslinjer (NICE, 2018) og føringer i Sverige (Läkemedelsverket, 2015).

Valg av antibiotika

Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat kols-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. Amoksicillin er førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker. Dette er i tråd med anbefalingene i BMJ best practice (2021), britiske retningslinjer (NICE, 2018) og svenske føringer (Läkemedelsverket, 2015). Ved hyppige residiv kan alternering mellom ulike antibiotika redusere risikoen for resistensutvikling.

Definisjoner

• Infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
• ICPC-2: R81

Symptomer og funn

Debut kan være gradvis eller akutt, og symptombildet kan variere betydelig

• Symptomer:
  • hoste
  • ekspektorat, ofte purulent og eventuelt blodtilblandet
  • feber, ofte vedvarende etter en ukes sykdom
  • hos barn: nedsatt matlyst og blekhet, eventuelt magesmerter
  • påvirket allmenntilstand
  • forvirring, særlig hos eldre
  • ved alvorlige tilfeller:
    • svært redusert allmenntilstand
    • tungpust, takypné
    • høy feber
    • eventuelt pleuritiske smerter
    • eventuelt diaré

• Funn
  • knatrelyder ved auskultasjon av lunger
    • tilstede hos om lag halvparten av pasientene
    • lite spesifikt funn
  • reduserte respirasjonslyder og dempning tyder på lobær pneumoni eller pleuraeffusjon og kan være alvorlige tegn
  • takypné og oksygensaturasjon under 92 % er alvorlige tegn
  • hos barn: grynting, nesevingespill og intercostale inndragninger
• Ved viruspneumoni forårsaket av sars-CoV-2-virus:
  • rask respirasjon og lav SpO₂

Supplerende undersøkelser

• CRP
  • nesten alltid forhøyet ved bakteriell pneumoni (> 100 mg/L)
  • ved alvorlig pneumoni ofte over 200 mg/l
  • CRP-verdier mellom 50 og 150 mg/l ses ofte ved viral eller atypisk pneumoni, men også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2 til 5 dager
  • uspesifikt; differensialdiagnoser som lungeemboli eller hjerteinfarkt gir også høy CRP
• Leukocytter med differensialtelling
  • kan være til hjelp i diagnostikk og differensialdiagnostikk
  • ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose
• Røntgen thorax
  • tas ved tvil om diagnosen
  • ved manglende bedring etter en uke eller
  • som ledd i utredning ved residiverende tilfeller
• Nasofarynksprøve til PCR
  • aktuelt for etiologisk diagnostikk: influensavirus, covid-19, kikhoste (egen anbefaling), RSV, metapneumovirus + eventuelt andre luftveisvirus, atypisk pneumoni  (egen anbefaling)
  • funn av luftveispatogene bakterier som pneumokokker og H. influenzae i nasofarynksprøve hos voksne kan tillegges vekt, da asymptomatisk bærerskap er mindre vanlig hos voksne enn hos barn
• Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat
  • har sjelden verdi da prøven sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Tilstrebe oppstart av behandling så snart som mulig etter diagnosen er stilt.
• Oppfordre til re-kontakt ved forverring eller manglende bedring innen 2 - 3 dager.
• Innleggelse ved:
  • takypné
  • cyanose
  • SaO₂ < 92
  • hviledyspné
  • nyoppstått konfusjon
  • hypotensjon
  • utilstrekkelig tilsyn i hjemmet
• Vurder oksygentilførsel under transport.
• Pasienter med komorbid kols, hjertesvikt, diabetes mellitus eller pasienter som mangler milt
  • har høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig forløp
  • innlegges eller følges tett i akuttforløpet
• Pasienter over 40 år som røyker, og andre med mistanke om lungekreft
  • henvises røntgen thorax etter 6 uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning eller hemoptyse, vurder CT thorax ved vedvarende symptomer.
• Tilby pneumokkvaksine hvert tiende år jf. Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
• Ved hyppige purulente infeksjoner, vurder CT thorax med tanke på bronkiektasier.
• Barn med kroniske sykdommer som prematuritet, bronkopulmonal dysplasi, immunsvikt, nevrologiske tilstander eller lignende, innlegges på liberal indikasjon.

Differensialdiagnoser

• Atypisk pneumoni (egen anbefaling)
• Akutt bronkitt (egen anbefaling)
• Akutt bronkiolitt hos små barn  
• Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt/bronkiektasier
• Tuberkulose
• Hjertesvikt 
• Lungekreft
• Lungeemboli

Etiologi

Pneumokokker er den hyppigste bakterielle årsaken til samfunnservervet pneumoni i Norge, og kan gi alvorlig sykdom (Holter et al., 2015). Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med kols. Virus kan også gi pneumoni, og er den vanligste årsaken til pneumoni hos barn etter innføring av pneumokokkvaksine (Berg et al., 2016). Blandingsinfeksjoner med virus og bakterier forekommer (Holter et al., 2015; Berg et al., 2016). Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydofila pneumoniae kan gi pneumoni med et noe annet klinisk bilde, se egen anbefaling om atypisk pneumoni.

Nytte av antibiotika

Pneumoni er den vanligste årsaken til død som følge av infeksjoner både globalt og i høyinntektsland (WHO, 2020). Uten antibiotikabehandling er bakteriell pneumoni forbundet med risiko for forverring, sepsisutvikling og død. Da det ikke lar seg gjøre å skille virale fra bakterielle pneumonier ved hjelp av teknikker tilgjengelig i primærhelsetjenesten, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling til alle med klinisk sikker diagnose. 

Valg av antibiotika 

Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93 % av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC < 0,06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2 mg/L) er under 1 % (NORM/NORM-VET, 2018). Denne retningslinjen anbefaler derfor behandling med fenoksymetylpenicillin i monoterapi, i tråd med faglige anbefalinger i Sverige og Danmark (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Ved pneumoni hos pasienter med kols er amoksicillin førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker (se egen anbefaling om forverring ved kols). 

Ved penicillinallergi anbefales her doksysyklin, i tråd med norsk terapitradisjon og svenske faglige anbefalinger (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). I nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus, anbefales iv. makrolid ved penicillinallergi og mild/moderat samfunnservervet pneumoni, og ved overgang til peroral behandling anbefales makrolid peroralt. Anbefalingen i denne retningslinjen omhandler imidlertid infeksjoner som primært behandles peroralt, og er således en annen situasjon enn tilfeller hvor primær intravenøs behandling er nødvendig.

Definisjoner

• Lungeinfeksjon forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae, ofte kalt atypiske bakterier. Lungeinfeksjon forårsaket av Legionella pneumophila er ikke omfattet av denne anbefalingen.
• ICPC-kode: R81

Symptomer og funn

• Rammer oftest barn og unge voksne
• Tørrhoste, ofte langvarig – flere uker
• Feber
• Skilles fra andre bakterielle pneumonier ved at pasientene ofte har
  • mindre ekspektorat
  • mindre affisert allmenntilstand
• Opphopninger av tilfeller i nærmiljøet er vanlig, og infeksjonen forekommer ofte i epidemier med noen års intervall.

Supplerende undersøkelser

• Nasofarynksprøve for direkte påvisning (PCR) av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae bekrefter diagnosen, og tas før oppstart av antibiotika.
  • PCR av Bordetella ­Pertussis eller luftveisvirus er aktuelt med tanke på differensialdiagnoser
• CRP:
  • ofte kun lett til moderat forhøyet, 20 - 100 mg/L
• Leukocytter
  • ofte normalt antall leukocytter

Differensialdiagnoser

• Pneumoni
• Akutt bronkitt
• Kikhoste
• Kols-forverring

Etiologi

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Nytte av antibiotika

Det finnes lite god forskning på nytte av behandling av atypisk pneumoni spesifikt. Asymptomatisk bærerskap er ikke uvanlig (Vallejo, 2020) og det anbefales ikke testing uten klinisk mistanke om pneumoni. Det anbefales heller ikke antibiotikabehandling ved tilfeldig påviste atypiske agens uten samtidig klinisk pneumoni. Ubehandlet er atypisk pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae oftest selvbegrensende, men den er relativt smittsom, symptomene kan vare lenge og infeksjonen kan av og til bli alvorlig eller gi alvorlige komplikasjoner (BMJ Best Practice; Vallejo, 2020). Det synes derfor hensiktsmessig å behandle verifisert atypisk pneumoni for å senke smittespredningen og motvirke komplikasjoner. Dette er i tråd med internasjonale anbefalinger (NICE, 2019; Vallejo 2020; BMJ Best Practice).

Valg av antibiotika

Doksycyklin vil ha god effekt mot atypiske bakterier og er førstevalg ved mistenkt atypisk pneumoni, i tråd med blant annet britiske retningslinjer og svenske fagnettverk (NICE, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Makrolider er i noe større grad assosiert med resistens (Vallejo, 2020) og anbefales derfor kun hvor doksysyklin ikke kan brukes, som hos mindre barn. 

Definisjoner

• Bakteriell infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene. 
• ICPC-2: R81 

Symptomer og funn 

• Klinisk diagnose er vanskelig. Se også anbefalingen om Pneumoni.
• Beregning av klinisk alvorlighetsgrad kan for eksempel gjøres med CRB-65, og er nyttig med tanke på behandling og prognose.  
• CRB-65 score 3 eller 4 antyder økt mortalitet.  
• 1 poeng for hver av:        
  • forvirring (Confusion)  
  • respirasjonsrate > 30/min  
  • blodtrykk: systolisk < 90 mmHg eller diastolisk < 60mmHg  
  • alder 65+.

Supplerende undersøkelser

• Se anbefalingen om Pneumoni

Etikk 

• Behandling av pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sykdom i terminalfase kan medføre vanskelige etiske dilemmaer. Hvis mulig, avklar pasientens eget ønske.
• Målet for all behandling er at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko. 
• For å ivareta interessene til pasienter med demens er det viktig at personalet gjør en behandlingsavklaring før infeksjoner oppstår. 
• Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika, vurder om pasienten kan behandles i sykehjem eller om sykehusinnleggelse er hensiktsmessig. 
• Det er viktig at beslutninger om valg av behandling blir tatt av lege og annet helsepersonell som kjenner pasienten. Dersom pasienten har alvorlig demenssykdom formidles beslutningen til de pårørende.  
• Til hjelp i slike vurderinger anbefales:  
  • Veileder: Forhåndssamtaler, utarbeidet av Senter for medisinsk etikk ved UiO.
  • Nasjonal faglig råd: Lindrende behandling i livets sluttfase.
  • Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling - Helsedirektoratet. 

Etiologi

I studier fra andre land angis pneumokokker og Haemophilus influenzae som viktigste agens (Mylotte, 2009). Ved pneumoni som oppstår kort etter sykehusopphold vil gram negative tarmbakterier kunne forekomme, særlig etter langvarige sykehusopphold og antibiotikabehandling. Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydophila og Legionella er sjeldne hos sykehjemspasienter (Henig et al., 2017). 

Nytte av antibiotika

Effekten av antimikrobiell behandling ved pneumoni hos sykehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier. Feilernæring og demens er prediktorer for økt risiko for død (Mylotte, 2020). 
Observasjonsstudier tyder på at behandling med antibiotika har effekt på dyspné og ubehag, men bedrer ikke overlevelse. En norsk studie foreslår noen kriterier for når sykehjemspasienter med pneumoni kan ha nytte av sykehusinnleggelse (Ranhoff et al., 2005).

Antibiotikabehandling

I Norge er det lang tradisjon for å behandle pneumoni oppstått i sykehjem som samfunnservervet pneumoni, og det er ikke norske studier som tilsier at bredere antibiotikabehandling er nødvendig eller hensiktsmessig. I NORM-Rapport 2018 var mindre enn 1 % av pneumokokkene resistente mot penicillin, både i blodkulturisolater og isolater fra luftveier, og ca. 10 % hadde nedsatt følsomhet (NORM/NORM-VET, 2018). For H. influenzae vil ca. 85 % være følsomme for amoksicillin, mens fenoksymetylpenicillin ikke er effektivt mot H. influenzae (ibid). Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold forekommer gram negative bakterier, herav anbefaling om mer bredspektrede antibiotika i disse situasjonene.

Definisjoner

• Akutt gastroenteritt er en akutt og som regel selvbegrensende infeksjon i gastrointestinaltraktus, og kan være forårsaket av bakterier, virus eller parasitter. 
• Turistdiaré er en kortvarig diarétilstand som oppstår i løpet av, eller få dager etter, utenlandsreise.
• Matforgiftning er selvbegrensende med kortvarige symptomer fra mage-/tarmkanalen som inntrer kort tid (innen få timer) etter inntak av mat eller drikke som inneholder bakterietoksiner.
• ICPC-2: D73.

Symptomer og funn

• Diaré
• Kvalme/oppkast 
• Magesmerter
• Eventuelt feber

Ved virusinfeksjon: 

• vandig diaré og oppkast, få dagers varighet. 

Ved bakterieinfeksjon: 

• slim og blod i avføringen, feber og sykdomsfølelse, flere dagers varighet.

Ved matforgiftning: 

• kort inkubasjonstid, under seks timer etter matinntak. Oppkast som dominerende symptom.

Generelt:

• viktig å vurdere allmenntilstand og grad av dehydrering
• mindre barn kan raskt bli alvorlig dehydrert
• symptomer på dehydrering: 
  • tretthet, tørste, oliguri, akutt vekttap, takykardi, nedsunket fontanelle (barn) og nedsatt kapillærfyllingsgrad
• opplysninger om reiseaktivitet, liknende tilfeller i nærmiljøet og antibiotikabruk er sentralt for vurderingen og viktig å belyse i anamneseopptak.

Supplerende undersøkelser 

Mikrobiologisk prøvetaking av feces

• Er ikke nødvendig ved lette og selvbegrensende tilfeller av gastroenteritt
• prøve tas der resultatene kan ventes å få betydning for valg av behandling eller av smittevernmessige hensyn, for eksempel ved: 
  • blodig diaré
  • alvorlige symptomer - feber, redusert allmenntilstand, dehydrering 
  • symptomvarighet mer enn en uke 
  • turistdiaré
  • hos pasienter i risikoyrker, herunder produksjon eller håndtering av mat, kontakt med pasienter og barn 
  • hos pasienter med redusert immunforsvar eller komorbiditet som tarm-, hjerte- og nyresykdom 
  • hos pasienter på omsorgsinstitusjoner.

Mikrobiobiologiske laboratorier utfører både dyrkning og PCR ved undersøkelse av tarmpatogene mikrober: 

• ved PCR-diagnostikk kan det forventes undersøkelser for en rekke bakterier, virus og parasitter i innsendt materiale, og ikke alle positive funn vil nødvendigvis være klinisk relevante.

Ta kontakt med aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk informasjon på rekvisisjon til laboratoriet om klinikk, reiseanamnese etc. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Innleggelse vurderes hos alle med feber av mer enn tre dagers varighet.
• Lav terskel for innleggelse ved 
  • barn under seks måneders alder
  • dårlig allmenntilstand eller dehydrering
  • manglende mulighet for adekvat oppfølging
• Ved blodig diaré hos barn, vurder muligheten for EHEC-infeksjon (fhi.no). 
• Smittevernveilederen (fhi.no) har definert rutiner for kontroll og oppfølging ved de ulike agens.  
• Varsle smitteansvarlig lege i kommunen:
  • ved mistanke om utbrudd, dvs. der to eller flere tilfeller av samme sykdom mistenkes å ha felles kilde, eller 
  • der man påviser et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente innenfor et område i et gitt tidsrom.  
• Flere av mikrobene som gir gastroenteritt er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer) (fhi.no) ved påvisning. 

Differensialdiagnoser

• Matforgiftning 
• Andre sykdommer i mage-tarmkanalen
• Antibiotikaassosiert diaré (se egen anbefaling)

Etiologi 

I allmennpraksis påvises etiologisk agens i mindre enn 50 % av tilfellene. Rotavirus er den dominerende årsaken hos små barn, men etter innføring av vaksine i 2014 er forekomsten redusert (Bruun et al., 2016; Bruun et al., 2021). Norovirus er vanligste årsak hos voksne (Hilmarsdóttir et al., 2012; Tam et al., 2012; Verstraeten et al., 2017), og hyppig årsak til utbrudd av gastroenteritt, også i institusjoner («winter vomiting disease»). Clostridium perfringens, gule stafylokokker og Bacillus cereus kan gi toksinbetinget gastroenteritt. 

Av de bakterielle mage-tarm-infeksjonene som er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer (fhi.no) er campylobacteriose vanligst med 1000-1500 tilfeller årlig fra 2016-2020, etterfulgt av salmonellose (200-300), E. coli-enteritt (80-200), shigellose (10-30), yersiniose (30-70). For de meldingspliktige parasitt-infeksjonene giardiasis og cryptosporidiose har det blitt meldt under 200 tilfeller årlig i samme tidsperiode, bortsett fra i 2020 da 351 tilfeller av cryptosporidose ble meldt, jf. MSIS-statistikk (fhi.no). Amøbiasis er ikke lenger meldingspliktig.

Nytte av antibiotika 

Antibiotika har ingen effekt på virus eller toksiner, og derfor ingen plass i behandlingen av gastroenteritter forårsaket av disse.

På grunn av utbredt og økende resistens mot antibiotika hos de fleste tarmpatogene bakteriene bør både empirisk behandling (ukjent agens) og spesifikk behandling (agens er kjent) med antibiotika som en hovedregel unngås også ved bakteriell gastroenteritt. Det foreligger ikke god dokumentasjon for at behandling med antibiotika forkorter varighet av sykdom i tilstrekkelig grad ved Salmonella-, Campylobacter-, Yersinia-, eller enterotoksigene E. coli-infeksjoner (ETEC-infeksjon) til at det oppveier ulempen med resistensutvikling (Ternhag et al., 2007; Onwuezobe et al., 2012; Tauxe, 2021; LaRocque et al., 2020). Ved påvist enterohemoragiske E. coli-infeksjon (EHEC-infeksjon) gir antibiotika risiko for forverret sykdomsforløp og økt risiko for utvikling av hemolystisk-uremisk syndrom (HUS), på grunn av økt frislipp av toksin. 

Se egen anbefaling for behandling av giardiasis. Behandling av amøbiasis og shigellose er spesialistoppgaver. Begrunnelsen for dette er at amøbiasis er svært sjelden i Norge, har et potensielt alvorlig/dødelig forløp, og behandlingen består av flere kurer med kostbare preparater på registreringsfritak. Shigellose gir ofte et raskt og alvorlig forløp som vanligvis krever sykehusinnleggelse.
 

Definisjoner

• Tarminfeksjon med parasitten Giardia intestinalis (også kjent som Giardia lamblia og Giardia duodenalis).
  • Smitter ved inntak av vann eller matvarer, særlig grønnsaker, frukt og bær, som er forurenset med parasittens cyster (vehikkelsmitte).
  • Direkte eller indirekte smitte fra andre personer gjennom fekal-oral kontaktsmitte under uhygieniske forhold.
  • Utbrudd av giardiasis i barnehager og drikkevann er rapportert i Norge.
• ICPC-2: D70.

Symptomer og funn

• Akutt sykdom spenner fra lette mageplager til kraftig diare (langvarig, intermitterende, vanntynn, skummende), magekramper og luftplager.
• Feber er uvanlig men kan forekomme.
• Asymptomatisk infeksjon forekommer ofte.
• Som oftest selvbegrensende etter 3-4 uker, men uten behandling kan infeksjonen bli kronisk.
• Pasientene er smitteførende så lenge det er cyster i avføringen (opptil flere måneder).

Supplerende undersøkelser 

Påvises ved PCR-diagnostikk på avføringsprøve uten tilsatt formalin. Prøve kan tas ved:

• Typisk klinikk, symptomvarighet mer enn en uke.
• Alvorlige symptomer - feber, redusert allmenntilstand, dehydrering.
• Turistdiaré, dvs. diaré hos pasienter med nylig gjennomført utenlandsreise.
• Lavere terskel for prøvetaking hos pasienter
  • i risikoyrker, herunder produksjon eller håndtering av mat, kontakt med pasienter og barn 
  • med redusert immunforsvar eller komorbiditet som tarm-, hjerte- og nyresykdom. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

For informasjon om meldeplikt til MSIS (fhi.no), kontrollprøver, yrkesforbud ved enkelte yrker og øvrige aktuelle smitteverntiltak, se kapitlet om giardiasis i Smittevernveilederen (fhi.no).

Differensialdiagnoser

Gastroenteritt forårsaket av andre agens

• Matforgiftning 
• Andre sykdommer i mage-tarmkanalen
• Antibiotikaassosiert diaré (se egen anbefaling)
   

Nytte av antibiotika

Antibiotikabehandling av pasienter med akutt giardiasis anbefales for å unngå langvarig bærerskap, kronisk infeksjon, langvarig inflammatorisk tilstand i tynntarm, og å redusere risiko for utvikling av postinfeksiøse plager (Mørch et al., 2020). 

Valg av antibiotika

I USA er førstevalg for behandling av giardiasis tinidazole og nitaksoksanid, med unntak av for barn under 1 år hvor metronidazol er førstevalg (Bartelt, 2020). BMJ Best Practice (2019) anbefaler metronidazol som førstevalg, men da som dosering 250 mg per os x 3 i 5-7 dager. Nasjonal kompetansetjeneste for tropiske infeksjonssykdommer ved Helse Bergen (2018) anbefaler metronidazol 500 mg x 3 i 5-7 dager som førstevalg. Metronidazol synes å være best egnet for norske forhold når samlet vurdering av behandlingseffekt, pris og tilgjengelighet blir tatt i betraktning. Det er faglig belegg for at behandlingsvarighet ikke bør være kortere enn 5 dager, og at metronidazol bør doseres tre ganger i døgnet (Mørch et al., 2020). 

Definisjoner

• Diaré forårsaket av antibiotikabehandling; også kalt Clostridioides difficile-assosiert diaré.
  • Pseudomembranøs kolitt er en alvorlig form for antibiotika-assosiert kolitt, der fremveksten av Clostridioides difficile fører til at det danner seg falske membraner på overflaten av slimhinnen i tykktarmen.
• ICPC-2: D11.

Symptomer og funn 

• Kan oppstå fra første dag etter oppstart og inntil tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling, oftest etter to til fire uker.
• Risikoen er størst ved bruk av bredspektrede antibiotika: klindamycin, cefalosporiner, bredspektrede penicilliner og fluorokinoloner. 
• Bruk av syrehemmere synes å øke risiko.
• Symptomer: 
  • hyppig løs avføring, eventuelt med blod og slim
  • feber, abdominalsmerter, uttalt leukocytose og påvirket allmenntilstand kan tyde på alvorlig forløp/utvikling av pseudomembranøs kolitt. 

Supplerende undersøkelser

• Mikrobiologisk undersøkelse av feces: 
  • primær undersøkelsesmetode er påvisning av toksin som produseres av Clostridioides difficile
  • kontakt lokalt/aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk å oppgi om bruk av antibiotika eller cytostatika de siste 2-3 måneder, og om ev. nedsatt immunforsvar.
• Toksin kan påvises i flere måneder etter behandling, og påvisning av toksin kan derfor ikke brukes for å kontrollere effekt av behandling. Kontrollprøver er derfor ikke indisert. Behandlingseffekt vurderes ved avføringsfrekvens og konsistens av avføring.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Opplys om mistenkt eller påvist Clostridioides difficile-infeksjon ved innleggelse av disse pasientene i sykehjem og sykehus. 
• Pasienten kontakt-smitteisoleres på sykehjem og i sykehus så lenge de har diaré. Isolasjon oppheves ved formet avføring.
• For smitteverntiltak, se kapitlet om Clostridioides difficile i Smittevernveilederen (fhi.no). 
• Fra 2019 er Clostridioides difficile-infeksjon definert som en meldingspliktig gruppe A-sykdom til MSIS (fhi.no), dvs. nominativ meldingspliktig fra både laboratorium og diagnostiserende lege. 
• Innleggelse ved dårlig allmenntilstand, alvorlig sykdomsforløp eller mistanke om pseudomembranøs kolitt.

Etiologi

Symptomene skyldes endringer av tarmens normale bakterieflora på grunn av antibiotikabehandling. I de fleste tilfellene er symptomene beskjedne og den mikrobiologiske årsaken blir ikke identifisert. 

Clostridioides difficile er årsak til 20–30 % av tilfellene med antibiotika-assosiert diaré (Nelson et al., 2017). Clostridioides difficile kan føre til alvorlig diaré og til pseudomembranøs kolitt. 

Nytte av antibiotika

Formålet med antibiotikabehandling av pasienter med vedvarende moderat til alvorlig diaré og påvist Clostridioides difficile med mer enn 10 tømninger i døgnet, er å behandle infeksjonen, stoppe diaréen, og hindre utvikling til septisk forløp og pseudomembranøs kolitt. 

Valg av antibiotika

Vankomycin ble i 2022 innført som førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile på sykehus i Norge. I primærhelsetjenesten anbefales metronidazol fremdeles som førstevalg, men vankomycin innføres fra 2023 som førstevalg ved residiv hos pasienter som behandles i primærhelsetjenesten. 

I europeiske og amerikanske retningslinjer er ikke metronidazol lenger førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile på grunn av bedre behandlingsrespons med både vankomycin og fidaksomicin (Bishop et al., 2023, Orenstein et al., 2019). Dette støttes av en Cochrane-gjennomgang fra 2017 (Nelson et al., 2017). Fidaksomicin er svært kostbart og derfor ikke aktuelt som førstevalg ved behandling. Vankomycin vurderes å være under sterkere press med tanke på resistens enn metronidazol.

Forebyggende behandling

En kunnskapsoppsummering fra Cochrane (Goldenberg et al., 2017) antyder moderat effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré forårsaket av Clostridium difficile. En annen kunnskapsoppsummering fra Cochrane antyder moderat forebyggende effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré, og mulig også effekt på varigheten av diaré (reduserer med en dag), hos barn (Guo et al., 2019). Imidlertid foreligger det ikke dokumentasjon på hvilke probiotika, og i hvilke doser, som vil ha effekt. Sikkerheten ved bruk av probiotika hos immunsupprimerte pasienter er heller ikke godt dokumentert. Probiotika blir derfor ikke anbefalt ved antibiotikaassosiert diaré. 

Definisjoner

• ICPC-2: D85 og D86

Symptomer og funn

Dyspepsi:

• smerter eller ubehag i epigastriet
• oppblåst mage og luftplager
• sure oppstøt/halsbrann
• tidlig metthetsfølelse
• kvalme
• ømhet ved palpasjon i epigastriet.

Alarmsymptomer – tilstedeværelse av disse fordrer videre utredning med tanke på potensielt alvorlig sykdom:

• vekttap
• blod i avføringen
• dysfagi
• jernmangelanemi
• vedvarende oppkast 
• nyoppstått dyspepsi etter 50 års alder
• tumorsuspekte oppfylninger i abdomen
• ikterus.

Risikofaktorer for ulcus duodeni/ventriculi eller ventrikkelkreft:

• påvist atrofisk gastritt
• jernmangel-anemi med ukjent etiologi
• kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
• førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft.

Supplerende undersøkelser

Gastroskopi:

• Indikasjoner for henvisning
  • pasienter med alarmsymptomer eller risikofaktorer for alvorlig sykdom (se Symptomer og funn)
  • klinisk mistanke om ulcus
  • positiv test for H. pylori.

Tester for H. pylori:

• Indikasjoner for testing
  • påvist ulcus eller MALT-lymfom i ventrikkelen
  • pasienter med risikofaktorer for ulcussykdom eller ventrikkelkreft – se Symptomer og funn
  • pasienter under 50 år med ukomplisert dyspepsi kan testes. 
• 13C-urea pusteprøve og påvisning av Helicobacter pylori-antigen i avføring regnes for å være likeverdige, og er gode for diagnostikk av aktiv H. pylori-infeksjon.
• Serologiske tester
  • hvis det ved ikke-invasiv utredning ikke er aktuelt å bruke Helicobacter pyloriantigen i avføring, kan det tas serologiske tester for Helicobacter pylori
  • et negativt resultat indikerer at pasienten vanligvis ikke er infisert, men ved høy klinisk mistanke kan det tas ny prøve etter 2-3 uker. Et positivt resultat kan ikke skille mellom aktuell eller tidligere infeksjon og har mindre praktisk nytteverdi.

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Henvis til gastroenterolog/gastroskopi ved:

• dyspepsi og alarmsymptomer og/eller risikofaktorer
• vedvarende NSAID-relatert dyspepsi – risiko for NSAID-betinget ulcus også i fravær av H. pylori
• usikker behandlingseffekt
• pasienter med påvist ulcussykdom følges hos gastroenterolog på grunn av risiko for ondartet sykdom.

Kontrolltest tas minimum 4 uker etter fullført behandling for å bekrefte eradikasjon av Helicobacter Pylori.

Differensialdiagnoser 

• Gastro-øsofagal refluks med eller uten hiatushernie 
• Funksjonell dyspepsi
• Ventrikkelkreft
• Lever- og galleveislidelser
• Pankreaslidelser
• Morbus Crohn 

Etiologi

Dyspepsi forekommer periodevis hos 20-40 % av befolk­ningen, og er sjelden relatert til alvorlig sykdom (Ford et al., 2015).

Helicobacter pylori-infeksjon i ventrikkelen medfører kronisk gastritt og assosieres med blant annet dyspepsi, ulcus i ventrikkel eller duodenum og ventrikkelkreft (Best et al., 2018). 

Man antar at 95 % av duodenalsår og 70 % av ventrikkelsår er forårsaket av H.pylori, men at bare omlag 5-15 % av ­bærere av H.pylori utvikler ulcus. Bruk av acetylsalisylsyre eller NSAID øker også risikoen for utvikling av ulcus (Sverdén et al., 2019).

Teststrategi

"Test-and-treat" er betegnelsen på strategien der man behandler alle pasienter som får påvist Helicobacter pylori ved pusteprøve, avføringsprøve eller hurtigserologi, uavhengig av påvist ulcus eller risiko for ulcussykdom eller ventrikkelkreft. Denne strategien kan være nyttig og kostnadseffektiv i områder av verden med høy forekomst av Helicobacter pylori, og metoden er anbefalt i retningslinjer fra USA, Canada og deler av Europa (Moayyedi et al., 2017; NICE, 2014). I denne retningslinjen anbefaler vi ikke "test and treat" i primærhelsetjenesten på grunn av lav forekomst av Helicobacter pylori-infeksjoner hos yngre personer med dyspepsi i Norge (Breckan et al., 2016) og fordi en slik strategi vil medføre økt antibiotikabruk og fare for resistensutvikling. En systematisk oversiktsartikkel fant noe evidens for at testing og eradikasjon av H.pylori kunne forebygge ventrikkelkreft, men alle inkluderte studier var utført i land/områder med høy forekomst av ventrikkelkreft, og NNT var 72 (Ford et al., 2020). I Norge er forekomsten av ventrikkelkreft lav og fallende (Kreftregisteret, 2019) og det er derfor ikke relevant tiltak i Norge.

Definisjoner

• Akutt divertikulitt: Akutt betennelse i kolondivertikler med smerter, feber og endret avføringsmønster.
  • ICPC2: D92.
• Komplisert divertikulitt: divertikulitt med komplikasjoner som abscess, perforasjon, tarmobstruksjon eller fisteldannelse.

Symptomer og funn

• Hovedsymptom er akutt innsettende abdominalsmerter, feber og endret avføringsmønster.
• Abdominalsmertene kan være vedvarende og variere i intensitet, og forverres ofte ved bevegelse.
• Avføringsmønsteret varierer fra obstipasjon til diaré.
• Pasienten kan ha kvalme, oppkast og nedsatt appetitt.
• Diagnosen er mer sannsynlig når divertikler tidligere er blitt påvist.
• Betennelsen er ofte lokalisert til distale colon/sigmoideum, sjeldnere lokalisert i colon transversum eller ascendens. 
• Funn ved klinisk undersøkelse:
  • ofte ømhet i nedre venstre fossa iliaca og ømhet ved rektaleksplorasjon
  • noen ganger kan det være tegn på peritoneal irritasjon, eventuelt med en palpabel øm oppfylning.      

Supplerende undersøkelser

Leukocytter og CRP:

• som regel forhøyet, men normale verdier utelukker ikke diagnosen. 

CT abdomen:

• vurderes ved akutt divertikulitt i allmennpraksis
• mest pålitelige bildeundersøkelse ved divertikulitt
• kan bekrefte eller avkrefte diagnosen
• kan identifisere komplisert divertikulitt.

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Bruk av steroider, NSAIDs og opiater øker risikoen for komplisert sykdom.
• Pasienten innlegges sykehus ved
  • mistanke om / bekreftet komplisert divertikulitt
  • redusert allmenntilstand 
  • mangelfull mulighet til observasjon/oppfølging av pasienten i hjemmet
  • manglende bedring etter to til tre dager.
• Opplys om nødvendigheten av ny legekontakt ved forverring eller manglende bedring.
• Vær forsiktig med å stille diagnosen første gang hos pasienter under 55 år.
• Behovet for billeddiagnostikk for å utelukke malign sykdom vurderes i hvert enkelt tilfelle. Det er ikke indikasjon for rutinemessig koloskopi eller CT kolon etter divertikulitt som tidligere er bekreftet med CT.

Differensialdiagnoser 

Eldre: 

• Appendisitt 
• Kreft 
• Volvulus 
• Penetrerende ulcus 
• Nyrestein/urosepsis 
• Tarmiskemi 

Middelaldrende og yngre:     

• Appendisitt 
• Salpingitt 
• Inflammatorisk tarmsykdom 
• Penetrerende ulcus 
• Urosepsis 
• Ekstrauterin graviditet

Etiologi

Divertikulitt skyldes infeksjon med aerobe og anaerobe tarmbakterier, med utgangspunkt i kolondivertikler. Forekomsten av divertikler i tarmen øker med alderen, fra 30 % blant 50-åringer til 70 % blant 80-åringer. Tidligere har man anslått at personer med divertikler har en livstidsprevalens på 10-20 % for å utvikle divertikulitt, men nyere forskning tyder på at andelen er lavere, rundt 5 % (Shahedi et al., 2013). Om lag 85 % av alle divertikulitter er ukompliserte, det vil si at inflammasjonen begrenser seg til divertiklene (Bharucha et al., 2015). 

Nytte av antibiotika

Det er dokumentert i studier fra sykehus at behandling av akutt ukomplisert divertikulitt med antibiotika ikke forkorter sykdomsperioden eller reduserer komplikasjonsraten (Chabok et al., 2012; Isacson et al., 2014; Daniels et al., 2017; Jaung et al., 2021). Det er ikke klinisk eller forskningsmessig grunnlag for annerledes behandling av pasienter som kan håndteres i primærhelsetjenesten.

Definisjoner

Akutte odontogene infeksjoner kan omfatte apikal eller marginal periodontitt, perikoronitt, akutt nekrotiserende ulcerativ gingivitt/periodontitt, flegmone/cellulitt, abscess, akutt osteomyelitt, sekundær infisert osteonekrose. Infeksjonene har hurtig start og uttalte symptomer.

• ICPC-2: D82, D83 

Symptomer og funn 

Lokal eller systemisk infeksjon  

• Akutte odontogene infeksjoner manifesterer seg i hovedsak med ulike grader av de klassiske inflammasjonssymptomene: smerte, rødhet, hevelse, temperaturøkning og nedsatt funksjon. 
• Når infeksjonen er systemisk foreligger sykdomsfølelse og feber i tillegg. 
• Ved lokal infeksjon er symptomene begrenset til det nærliggende området omkring infeksjonsfocus/foci. 

Alvorlig infeksjon     

• I det akutte stadium er det viktig å identifisere om det foreligger alvorlig infeksjon med farlig spredning eller risiko for dette. 
• Kliniske tegn på alvorlig infeksjon er: pustevansker, svelgvansker, rødhet over hals og jugulum, uttalt hevelse som er kommet raskt, hevelse som utvikles fra å være unilateral til bilateral, alvorlig trismus (< 10 mm), devierende uvula, devierende bløte gane, opphøyet hardt munngulv, grøtet stemme og tilkommet heshet uten annen årsak.  

Supplerende undersøkelser 

Mikrobiologisk diagnostikk som inkluderer dyrkning og resistensbestemmelse  

• Gjøres vanligvis ikke rutinemessig, men tas ved 
  • rask start og spredning av infeksjon 
  • tegn på alvorlig infeksjon 
  • persisterende eller residiverende infeksjon 
  • hos pasienter med nedsatt immunforsvar. 
• Pussprøver fra en abscess aspireres med steril engangssprøyte før incidering. Unngå kontaminering med normalflora. Prøven sendes til mikrobiologisk laboratorium i egnet anaerobt transportmedium. 
• Alvorlige infeksjoner monitoreres med CRP og leukocyttelling. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging     

• Vær oppmerksom på at alvorlig immunsupprimerte pasienter kan ha svake eller ingen lokale tegn på infeksjon. 

Differensialdiagnoser     

• Sinusitt uten dentale foci. 
• Ulike typer av orofaciale smertetilstander og ekspansive prosesser (kjevecyster, tumores, etc.).

Etiologi     

Odontogene infeksjoner er typisk endogene og polymikrobielle infeksjoner med anaerob dominans. 

Nytte av antibiotika 

Ved akutte odontogene infeksjoner er den mest effektive behandlingen drenasje av puss. Ubehandlede akutte odontogene infeksjoner kan gi spredning av infeksjonen til fasciale hulrom og spre seg til nærliggende strukturer slik som munngulv, svelg, kjevens margrom (osteomyelitt), bihuler, orbita og tonsiller samt til andre deler av kroppen og kan da forårsake for eksempel mediastinitt, hjerne- og leverabscess eller sepsis.  

Ved lokal infeksjon som behandles med pussdrenasje synes ikke antibiotika å gi tilleggseffekt (Cope et al., 2018). Pussdrenasje uten systemisk antibiotika har vært anbefalt av fagmiljøene i en årrekke både i Norden og internasjonalt (Läkemedelsverket, 2014; Segura-Egea et al., 2018; American Association of Endodontists, 2017).   

Ved systemiske symptomer er det økt risiko for lokale og systemiske komplikasjoner. Ved slike symptomer anbefales derfor antibiotikabehandling i tillegg til lokale behandlingstiltak/pussdrenasje.   

Valg av antibiotika 

Fenoksymetylpencillin har god dekning mot den aerobe og fakultativt anaerobe orale mikrofloraen og ca. 80 % av den anaerobe mikrofloraen. Hos et immunkompetent individ er denne dekningen tilstrekkelig til å behandle en infeksjon. Videre har fenoksymetylpencillin en lav bivirkningsprofil og lav toksisitet, noe som gjør det til et passende empirisk førstevalg (Lund et al., 2014). Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Segura-Egea et al., 2018; Läkemedelsverket, 2014). Bruk av amoksicillin er uegnet som førstehåndspreparat da preparatet raskt, og i større grad enn fenoksymetylpenicillin, påvirker mikrobefloraen i tarmen.  

Ved terapisvikt eller mistanke om risiko for spredning anbefales en forsterket dekning av den anaerobe floraen ved å legge til metronidazol. Metronidazol er kun aktivt mot anaerober og egner seg ikke som monoterapi for odontogene infeksjoner, men bør kombineres med fenoksymetylpenicillin. 

Ved penicillinallergi anbefales det mer bredspektrede klindamycin. Risiko for alvorlige bivirkninger som Clostridioides-infeksjon (se egen anbefaling om antibiotika-assosiert diare), og risiko for resistensutvikling er høyere ved klindamycin, og dette anvendes derfor ikke som førstehåndsmiddel. Kombinasjonen av fenoksymetylpenicillin og metronidazol har omtrent samme mikrobiologiske spekter som klindamycin, det er dermed heller ikke en fordel å erstatte fenoksymetylpenicillin med klindamycin i tilfelle terapisvikt. 

Fenoksymetylpenicillin har en tidsavhengig effekt, noe som betyr at effektiviteten øker med økende antall doser i stedet for å øke dosestørrelsen. Ettersom de odontogene infeksjonene manifesterer seg i både bløtvev og beinvev, bør en for lav dose unngås. Klindamycin har derimot en konsentrasjonsavhengig effekt, noe som betyr at hvis man ønsker å potensere effekten av klindamycin, bør dosestørrelsen økes, ikke antall doser. De negative effektene av klindamycin øker med økende dose, derfor er det ved penicillinallergi hos voksne anbefalt å starte behandlingen med en lavere dose som vanligvis har tilstrekkelig effekt, og ved terapisvikt øke dosen.

Definisjoner

• Marginal periodontitt: tannløsningssykdom.
• Periimplantitt: infeksjoner rundt dentale implantater som involverer bløtvev og hårdvev.
• ICPC-2: D82.

Symptomer og funn 

• Tannkjøtt som blør ved tannpuss/bruk av tanntråd eller tannstikker.
• Rødt, hovent og ømt tannkjøtt.
• Tannkjøtt som trekker seg vekk fra tennene.
• Tenner som løsner eller faller ut.
• Tenner som vandrer.
• Pussansamling mellom tannkjøtt og tann.
• Dårlig ånde.
• Endret bitt. 

Supplerende undersøkelser  

• Bakterieprøve oversendes mikrobielt laboratorium på preredusert transportmedium, som sikrer at anaerobe mikrober overlever. 
  • Prøven dyrkes anaerobt og aerobt på nonselektive og selektive faste medier. Det foretas også PCR eller qPCR direkte fra prøvematerialet. 
  • Inkluder resistensbestemmelse (både sopp- og bakterievekst) i den mikrobiologiske diagnostikk ved periodontale sykdommer. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

Henvisning til spesialist i periodonti vurderes hos alle med periodontitt inkludert hos barn og ungdom, samt ved 

• terapisvikt 
• avansert periimplantitt. 

Differensialdiagnoser 

• Nekrotiserende periodontal sykdom 
• Periodontal abscess 
• Maligne tilstander 
• Andre odontogene infeksjoner 
  • Apikal periodontitt 
  • Parafaryngeale infeksjoner 
  • Cellulitt 
  • Dental abscess 
  • Osteomyelitt 

Etiologi 

Periodontale infeksjoner er blandingsinfeksjoner som blant annet omfatter «det røde bakteriekomplekset»; Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola og Tannerella forsythia, trolig de viktigste agens for sykdommen blant dyrkbare bakterier (Enersen et al., 2019). 

Utover de mikrobiologiske agens foreligger en rekke endogene og eksogene faktorer som bidrar til sykdomsutvikling. 

Nytte av antibiotika 

Det synes å være manglende eller svært liten effekt av antibiotikabehandling som tillegg til mekanisk rengjøring hos tidligere ubehandlede pasienter (Enersen et al., 2019; Khattri et al., 2020). I enkelte tilfeller kan stor risiko for progresjon til alvorlig infeksjon og eventuelt spredning til omkringliggende vev gjøre at supplerende antibiotikabehandling kan være nyttig. Dersom antibiotikabehandling vurderes i slike særskilte kasus, baseres dette på grundig klinisk vurdering av manglende respons på systematisk mekanisk periodontal behandling, kombinert med mikrobiologisk diagnostikk som involverer identifikasjon og resistensbestemmelse. 

Valg av antibiotika 

Valg av legemiddel/legemidler baseres på det mikrobiologiske prøvesvaret. En kombinasjon av amoksicillin og metronidazol vil dekke for de fleste patogene bakterier, og er derfor aktuelt ved aggressiv periodontitt (Enersen et al., 2019). Ved resistens overfor amoksicillin vurderes kombinasjon av ciprofloksacin og metronidazol. 

Risikopasienter

Risikopasienter gis antibiotikaprofylakse før invasive prosedyrer i munnhulen som ved 

• Tannekstraksjon 
• Dentoalveolær kirurgi 
• Subgingival depurasjon

Risikopasienter er pasienter med

• Høy risiko for endokarditt (Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus).
• Multiple lavgradige risikofaktorer
  • faktorer som hver for seg ikke utgjør indikasjon for antibiotikaprofylakse, men hvor summen av faktorene totalt sett øker risiko for infeksjon 
  • dette gjelder primært multisyke pasienter. Konsulter pasientens lege ved tvil.
• Alvorlig immunsuppresjon  
  • lave nøytrofile granulocytter (< 1,0 x 10⁹ /L) 
  • defekt granulocyttfunksjon 
  • første månedene etter organtransplantasjon eller ved behandling av avstøtningsreaksjon.

Pasienter med risiko for osteonekrose  

• Undersøk pasienter som skal gjennomgå eller gjennomgår medisinsk behandling som medfører risiko for osteonekrose eller som predisponerer for alvorlige sekveler av odontogene infeksjoner med hensyn på orale infeksjonsfoci og eventuell sanering.
  • eksempler på dette er pasienter som behandles med beinresorpsjonshemmere, som er strålebehandlet mot kjever, organtransplantert, under behandling av hematologiske maligniteter, eller behandlet for hjertekirurgiske inngrep
  • stå i kontakt med pasientens lege.
• Gi pasienter med risiko for osteonekrose antibiotikaprofylakse ved prosedyrer som involverer kjevebeinet, slik som ved 
  • tannekstraksjoner 
  • dentoalveolær kirurgi. 

Risikoinngrep    

Gi antibiotikaprofylakse ved følgende prosedyrer     

• Ortognatisk kirurgi 
• Frakturkirurgi

Overvei antibiotikaprofylakse ved følgende prosedyrer   

• Implantatkirurgi 
• Bentransplantasjoner 

Etiologi 

Bakteremi fra munnhulen kan føre til både lokale og spredte infeksjoner. 
Benskadende prosedyrer øker risikoen før osteonekrose hos personer som har gjennomgått strålebehandling eller som bruker benresorpsjonshemmende medisiner (Ruggiero et al., 2014).

Nytte av antibiotika 

For begrunnelse av endokardittprofylakse, se anbefalingen om endokarditt i Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.

Risikoen for komplikasjoner etter invasiv behandling kan være så stor hos noen individer og ved visse prosedyrer at det rettferdiggjør antibiotikaprofylakse for å redusere bakteriemi. Dette er i tråd med anbefalinger internasjonalt (Läkemedelsverket, 2012; Segura-Egea et al., 2017).  

Valg av antibiotika 

Angående antimikrobiell dekning av oral mikroflora, se anbefalingen om Akutte odontogene infeksjoner. Fra et mikrobielt perspektiv kunne fenoksymetylpencillin være et alternativ for antibiotikaprofylakse. Imidlertid har dette virkestoffet en relativt lav absorpsjon med store individuelle variasjoner og kort halveringstid. Derfor er det ikke egnet som profylakse ved oral administrering. Ved intravenøs administrering er disse ulempene mindre viktige. Amoksicillin har derimot god og forutsigbar absorpsjon og lengre halveringstid, og er dermed godt egnet for antibiotikaprofylakse ved oral administrering. 

Definisjoner

• Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner. 
  • Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt. 
  • Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
  • Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter. 
• ICPC-2: U71.

 Symptomer og funn

• Smerter ved vannlating.
• Hyppig vannlating.
• Økt vannlatingstrang.
• Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
• Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad. 

Supplerende undersøkelser

Urinstrimmelanalyse:

• Ikke nødvendig hos friske kvinner i alderen 15-65 år, dersom typisk anamnese/symptomer på akutt cystitt av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer.
• Ved symptom forenlig med cystitt og tvil om diagnosen, eller ved residiverende akutt cystitt, kan undersøkelsen utføres og resultatet vektlegges.
• Tas av midtstrømsurin.
• Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
• Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, er spesifikk men lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
• Det kreves ikke rutinemessig bruk av urinprøve til kontroll etter fullført kur med antibiotika for cystitt hos ikke-gravid kvinne 15-65 år.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse:

• Aktuelt ved residiverende cystitt, terapisvikt, og ved redusert immunforsvar eller kompliserende forhold i urinveiene.
• For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
• Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.

Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Ved residiverende cystitt:

• Behandles som enkeltstående infeksjoner. 
• Kvinner med hyppig residiverende cystitt kan få antibiotika til flere kurer og behandle seg selv i 3 dager ved symptomstart. 
• Vurder forebyggende tiltak. 

Ved terapisvikt, vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart:

• Oppfordre til fornyet legekontakt. 
• Vurder bytte til annet førstevalgspreparat.

Differensialdiagnoser 

• Klamydiauretritt (se egen anbefaling)
• Steinsykdom i urinveiene
• Genital herpes
• Overaktiv blære

Etiologi

Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2017). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019). 

Nytte av antibiotikabehandling

Ved typiske akutte symptomer av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer hos en kvinne i alderen 15-65 år, er akutt cystitt over 90 % sannsynlig og urinstrimmelanalyse eller urindyrkning ikke nødvendig (Bent et al., 2002; Little et al., 2010). Akutt ukomplisert cystitt er ofte en selvbegrensende tilstand (Knottnerus et al., 2013; Hoffmann et al., 2020). Antibiotika ved akutt ukomplisert cystitt er først og fremst indisert for å lindre symptomer og forkorte symptomvarigheten. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no) og kan bidra til å redusere antibiotikabruk uten at det er observert høyere komplikasjonsrate (Knottnerus et al., 2013; Moore et al., 2019), og kan derfor være et akseptabelt alternativ for mange kvinner med milde til moderate symptomer. Denne strategien er i tråd med retningslinjer og anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (NICE, 2018; European Association of Urology, 2021; Läkemedelsverket, 2017).      

Valg av antibiotika

Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er trimetoprim fremdeles anbefalt som likeverdig førstevalg. 
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser intermediær følsomhet (I) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En systematisk oversiktsartikkel med 32 RCT-er konkluderte med at tre dagers antibiotikabehandling var tilstrekkelig for symptomatisk kurasjon ved akutt cystitt hos friske kvinner 15-65 år (Milo et al., 2005).

Nytte av annen behandling

Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel antyder at metenamin kan ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner. 

Definisjoner

• Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner. 
  • Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt. 
  • Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse. 
  • Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse. 
• ICPC-2: U71.

Symptomer og funn 

• Smerter ved vannlating.
• Hyppig vannlating.
• Økt vannlatingstrang.
• Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
• Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad.  
• Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
  • Immunsuppresjon.
  • Nyre-/urinveisanomalier.
  • Alvorlig komorbiditet.

Supplerende undersøkelser

Urinstrimmelanalyse 

• Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
• Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
• Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
• Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.

Bakteriologisk undersøkelse av urin - dyrkning og resistensbestemmelse

• Tas før oppstart av antibiotika ved cystitt menn, gravide og kvinner > 65 år, samt ved terapisvikt eller residiv.
• For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
• Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.
  • Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre. 
• Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering. 
• Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. 

Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).  

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

• Oppfordre til fornyet legekontakt ved vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart.
• Vurder videre utredning av mulige kompliserende forhold i nyre/urinveier eller kompliserende sykdommer som diabetes eller nyresvikt. 
• Nyrefunksjonen hos eldre er redusert, og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. 

Ved residiverende cystitt

• Behandles som enkeltstående infeksjoner. Vurder forebyggende tiltak.

Ved E. coli ESBL- påvist i urin 

• Bærerskap av E. coli ESBL må påregnes i tarm på ubestemt tid. 
• Forsøk på sanering er ikke aktuelt.     

Kontroll av urinprøve

• Rutinemessig kontrollprøve er ikke nødvendig. 
• Ny dyrkningsprøve tas ved terapisvikt eller residiv.
• Vurder kontroll av urinstrimmelanalyse etter symptomfrihet dersom pasienten hadde tydelig utslag på blod i urin eller makroskopisk hematuri. Vedvarende hematuri kan være tegn på underliggende sykdom i urinveiene.

 Differensialdiagnoser  

• Klamydiauretritt (se egen anbefaling) 
• Genital herpes 
• Asymptomatisk bakteriuri (se egen anbefaling) 
• Steinsykdom i urinveiene

Etiologi

Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2018). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).

En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E.coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.

Nytte av antibiotikabehandling

Antibiotika ved akutt ukomplisert cystitt er først og fremst indisert for å lindre symptomer, forkorte symptomvarigheten og forebygge komplikasjoner. Hos gravide, menn og kvinner > 65 år anses risikoen for komplikasjoner å være større enn for ikke-gravide kvinner 15–65 år, og det anbefales derfor å behandle med antibiotika uten å avvente spontan bedring. Hos gravide er akutt cystitt antydet å øke risiko for svangerskapskomplikasjoner som preterm fødsel og lav fødselsvekt (Schneeberger et al., 2015). 

Valg av antibiotika

Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er denne fremdeles anbefalt førstevalg. Ved terapisvikt anbefales imidlertid bytte til annet førstevalgpreparat av hensyn til midlenes resistensprofil.  

Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær følsomhet) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En Cochrane-oppsummering av 15 RCT konkluderer med at kortere antibiotikakurer (3-6 dager) er tilstrekkelig og trygt for behandling av akutt cystitt også hos eldre kvinner (Lutters et al., 2008). Når det gjelder varighet av antibiotikabehandling for akutt cystitt hos menn, er evidensen mangelfull (Farrel et al., 2021). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate (Drekonja et al., 2013; Germanos et al., 2019). Her anbefales derfor 5 dagers kur også hos menn med akutt cystitt. 

På grunn av høye resistensnivå mot ampicillin hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019) anbefales amoksicillin kun hvis følsomhet er påvist. Bruk av fluorokinoloner anbefales kun unntaksvis der det påvises resistens mot øvrige alternativer. Dette er basert på økende kunnskap om resistensutvikling etter bruk av kinoloner og etter flere advarsler om alvorlige og potensielt irreversible bivirkninger (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019).

Nytte av annen behandling

Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel av RCT antydet at metenamin kunne ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner. 
 

Definisjoner 

• Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner.  
• ICPC-2: U71.

Symptomer og funn 

Barn > 2 år

• smerter ved vannlating 
• hyppig vannlating 
• økt vannlatingstrang 
• eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet. 

Barn < 2 år har ofte færre fokale symptomer og flere systemiske symptomer 

• feber (kan være eneste symptom)
• blekhet, irritabilitet og nedsatt allmenntilstand
• oppkast
• nedsatt appetitt
• det lar seg ikke gjøre klinisk å skille mellom nedre UVI (akutt cystitt) og øvre UVI (pyelonefritt) hos barn < 1 år.

Supplerende undersøkelser 

CRP tas hos alle barn med mistenkt urinveisinfeksjon. Verdier > 50 mg/L taler for pyelonefritt (se egen anbefaling).

Urinprøve

• tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og kun negativt resultat kan vektlegges. 

Urinstrimmelanalyse 

• ved bakteriuri viser urinstrimmel utslag for leukocytter (+ esterase) og eventuelt nitritt. Det ses ofte også proteinuri og hematuri, men alene er ikke dette nødvendigvis tegn på infeksjon.
• positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv. Utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning, noe som kan være vanskelig å oppnå hos små barn med kort blæretid.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse

• tas hos alle før oppstart av antibiotika.

Mikroskopi av urin

• ved tvil om barnet har en pyelonefritt (se egen anbefaling) tilstrebes mikroskopi av urin. Funn av leukocyttsylindre og tubuliceller peker på at infeksjonen involverer nyrene.  

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

• Nitrofurantoin og pivmecillinam finnes ikke som mikstur. Til de minste barn kan tabletter knuses og strøs på mat. Smaken er imidlertid vond.  
• Det er vanskelig å skille infeksjon i nedre og øvre urinveier fra de minste barn < 2 års alder. Feber og nedsatt allmenntilstand tyder på at infeksjonen involverer øvre urinveier.
• Oppfordre til fornyet legekontakt dersom vedvarende symptomer i mer enn to dager etter igangsatt behandling.  
• Hos de minste, særlig hos gutter, er urinveisinfeksjoner (UVI) assosiert med urinveismisdannelser, mens gjentatte UVI etter 3-årsalder ofte forekommer hos barn med inkontinens og dårlige toalettvaner. Henvis til kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om slike risikofaktorer foreligger.   

Differensialdiagnoser  

• Pyelonefritt (se egen anbefaling)

Etiologi

Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt (Klingenberg et al., 2009). Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos større jenter/yngre kvinner. Ved misdannelser i urinveiene er andre bakterier noe vanligere, som enterokokker, Proteus spp. eller Klebsiella. Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større. E. coli som uttrykker ESBL er relativt vanlig årsak til UVI. Ifølge NORM-rapporten for 2019 er andelen 3,0 % (NORM/NORM-VET, 2019).

Nytte av antibiotika

Akutt cystitt hos barn anbefales behandlet med antibiotika for å minimere risiko for progresjon av infeksjonen inkludert utvikling av pyelonefritt og systemisk infeksjon, i tillegg til å minimere risiko for utvikling av permanent nyreskade som følge av infeksjon i nyre/urinveier (Fitzgerald et al., 2012). 

Valg av antibiotika

Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3,9 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år (NORM/NORM-VET, 2019). Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim anbefales derfor kun ved påvist følsomhet. Flere systematiske oversiktsartikler har undersøkt kortere vs. lengre antibiotikakurer mot akutt cystitt hos barn og ikke funnet klinisk signifikant forskjell i effekt (Michael et al., 2003; Fitzgerald et al., 2012). Her anbefales derfor fem dagers kur ved akutt cystitt med ukomplisert forløp. 
 

Definisjoner

• Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner 
  • Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
  • Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse. 
  • Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse. 
• ICPC-2: U71.

Symptomer og funn

• Smerter ved vannlating
• Hyppig vannlating
• Økt vannlatingstrang
• Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet
• Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad
• Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
  • Immunsuppresjon
  • Nyre-/urinveisanomalier
  • Alvorlig komorbiditet.

Supplerende undersøkelser

Urinstrimmelanalyse

• Tas ved typiske symptom på cystitt. Uspesifikke symptom eller illeluktende eller uklar urin er ikke alene indikasjon for å ta undersøkelsen.
• Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling), som er vanlig hos eldre.
• Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
• Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
• Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse

• Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
• Tas før oppstart av antibiotika samt ved terapisvikt eller residiv.
• For best sensitivitet tas urinprøven minst 4 timer etter sist vannlatning.
• Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
• Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
• Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.

Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging 

• Behandlingsvarighet på kun tre dager forutsetter klinisk bedring.
• Nyrefunksjonen hos eldre er redusert og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. Nitrofurantoin: Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (GFR < 40 ml/minutt) er utskillelsen så lav at virksomme urinkonsentrasjoner kan forekomme bare i unntakstilfeller.
• Kontroll av urinprøve tas ikke rutinemessig, kun ved behandlingssvikt.

Differensialdiagnoser  

• Asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling) 
• Steinsykdom i urinveiene 
• Pyelonefritt (se egen anbefaling)
• Prostatitt (se egen anbefaling)
• Inkontinens  

Etiologi

Gramnegative tarmbakterier som Escherichia coli, Klebsiella og Proteus er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også (Rowe et al., 2013).

Nytte av annen behandling

To randomiserte placebokontrollerte forsøk har vist at vaginal østrogen kan ha forebyggende effekt på akutt cystitt hos postmenopausale kvinner (Perrotta et al., 2008). 

Nytte av antibiotika

Cystitt er som regel en selvbegrensende sykdom, men kan være plagsom. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarighet. Risiko for progresjon til øvre urinveisinfeksjon er lav. 

Valg av antibiotika

Det foreligger ikke gode, aktuelle data fra sykehjem. I 2012 var urinprøver fra 71 sykehjemspasienter inkludert i NORM-rapporten, gjennomgående var disse isolatene mer følsomme enn isolater fra sykehus sengepost, poliklinikk eller allmennpraksis (NORM/NORM-VET, 2019). Andel urinveisolater av E. coli som var resistente mot følgende midler var i 2019: ampicillin 35 %, trimetoprim 24 %, trimetoprim-sulfametoksazol 21 %, ciprofloksacin 8 %, mecillinam 4 % og nitrofurantoin 1 % (NORM/NORM-VET, 2019). En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E. coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.

Enterokokker har iboende resistens mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og er uvirksomme ved infeksjoner i øvre urinveier. Ciprofloksacin er resistensdrivende og forbeholdes tilfelles med resistens mot førstehåndsmidler.

Det anbefales kortere behandlingstid ved ukomplisert cystitt hos pasienter i sykehjem enn hos eldre pasienter utenfor institusjon, på grunn av muligheten for å observere det kliniske forløpet hos sykehjemsbeboere. 

Definisjoner

• Akutt infeksjon i nyreparenkym og øvre urinveier
• ICPC-2: U70

Symptomer og funn

Spedbarn og småbarn < 2 år

• Feber (moderat eller høy, kan være eneste symptom) 
• irritabilitet 
• magesmerter og oppkast 
• blekhet 
• nedsatt allmenntilstand, eventuelt med økende tegn på sepsis. 

Hos større barn og voksne

• Ofte akutt debut 
• frostanfall og feber opptil 39-40°C
• redusert allmenntilstand 
• kvalme, oppkast 
• smerter i flanke og abdomen
• bankeømhet over nyrelosjene
• pyelonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer.

Hos eldre / sykehjemsbeboere

• typiske symptomer på akutt cystitt kan mangle
• redusert allmenntilstand, feber, takykardi, flankesmerter og bankeømhet over nyrelosjer er vanlig. Delir kan forekomme.

Supplerende undersøkelser

CRP-verdi > 50 mg/L taler for pyelonefritt og antall leukocytter er som regel forhøyet. 

Urinprøve

• Hos barn: Tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og resultatet kan kun brukes til å utelukke infeksjon. 
• Hos voksne: Tas av midtstrømsurin (menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre) eller ved ren/steril engangskateterisering.
• Kontrollprøve etter fullført behandling er som hovedregel ikke indisert.

Urinstrimmelanalyse 

• Kan ikke skille mellom infeksjon og asymptomatisk bakteriuri.
• Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
• Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.

Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse

• Tas før oppstart av antibiotika.
• For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.

Mikroskopi av urin

• Viser leukocytter og funn av tubuliceller eller leukocyttsylindre skiller pyelonefritt fra cystitt. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Innleggelse ved 

• nedsatt allmenntilstand/høy alvorlighetsgrad  
• barn < 3-6 mnd, barn med oppkast, barn med residiverende pyelonefritt og barn med kjent nyre-urinveisanomali
• manglende bedring innen 48-72 timer etter behandlingsstart
• forverring tross adekvat behandling
• graviditet.

Hos barn:

• kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om risikofaktorer foreligger (nyre-/urinveisanomalier, resturin, forstoppelse, inkontinens).

Differensialdiagnoser     

• Kolecystitt
• Cystitt, se egne anbefalinger om
  • akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner eldre enn 65
  • akutt cystitt hos ikke-gravide kvinner 15-65 år
• Steinsykdom i urinveiene
• Appendisitt 
• Salpingitt (se anbefaling om bekkeninfeksjoner)
• Ekstrauterin graviditet 
• Divertikulitt (se egen anbefaling om divertikulitt) 
• Andre infeksjoner 
• Hos barn med dårlig allmenntilstand: sepsis, pneumoni og meningitt. 

Etiologi     

Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier. 
Dette kan være relatert til strukturelle anomalier, urininkontinens, forstoppelse og resturin hos barn.
De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stavbakterier, samt enterokokker (Norsk barnelegeforening, 2015).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet innebærer pyelonefritt stor risiko for alvorlig infeksjonsforløp, urosepsis og i verste fall permanent nyreskade eller dødelig utfall.

Valg av preparat 

Pivmecillinam er smalspektret og et mer gunstig valg ved urinveisinfeksjoner enn de mer bredsprektrede antibiotika som er utbredt i bruk mot pyelonefritt i mange andre land hvor resistensproblematikken er større. Det mangler tilstrekkelig gode studier som belyser effekt av pivmecillinam mot ukomplisert øvre urinveisinfeksjon. En systematisk oppsummeringsartikkel antydet gunstig effekt, men man kunne ikke konkludere vedrørende optimal dosering og kurlengde (Jansåker et al., 2018). I Norge og Danmark har høydosert pivmecillinam vært terapitradisjon ved pyelonefritt i en årrekke, og lang klinisk erfaring tilsier god effekt, også hos barn (Norsk barnelegeforening, 2015; Salomonsson et al., 2016; Klingenberg et al., 2009; Region Hovedstaden, 2020). Dette anbefales derfor her som førstevalg.   

Hos E. coli har resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer, er dette fremdeles anbefalt empirisk førstevalg hos voksne. Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim-sulfametoksazol anbefales derfor kun ved påvist følsomhet.

Amoksicillin-klavulansyre finnes som mikstur, og er dermed et godt valg til små barn.

Definisjoner

• Funn av samme bakterie med samme resistensmønster i signifikant mengde (=/> 10⁵ pr ml) i to separate urinprøver tatt med to ukers mellomrom hos en person uten symptomer fra urinveiene.
• ICPC2-kode: U71 (W84).

Supplerende undersøkelser

• Screening for asymptomatisk bakteriuri (dyrkningsundersøkelse av midtstråleurinprøve) gjennomføres hos gravide med
  • Tidligere hyppige urinveisinfeksjoner eller gjennomgått pyelonefritt.
  • Tidligere prematur fødsel.
  • Komorbiditet som gir økt infeksjonsrisiko som diabetes, nedsatt immunforsvar etc.
• Dyrkningsundersøkelse av midtstråleurinprøve gjentas to uker etter screeningprøve er tatt dersom positivt svar.
• Asymptomatisk bakteriuri foreligger om samme bakterie med samme resistensmønster i signifikant mengde (=/> 10⁵ pr ml) er til stede i to separate urinprøver tatt med to ukers mellomrom.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Hos gravide:

• Ved funn av gruppe-B streptokokker (GBS) i urin:
  • Funnet påføres svangerskapsjournal, uavhengig av mengde.
  • For øvrig håndteres GBS i urinen som annen bakteriuri hos gravide.
• Ved residiv gjentas behandling i tråd med resistensmønster. 

Etiologi

Bakteriuri er forårsaket av vanlige uropatogene bakterier, oftest Escherichia coli. 

Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er 2-10 % hos gravide, 1-5 % hos friske premenopausale kvinner og 4-19 % hos friske hjemmeboende eldre. Hos sykehjemspasienter er forekomsten 15-50 % (Nicolle et al., 2019). Tilnærmet alle pasienter med permanent urinveiskateter får bakteriuri.

Nytte av screening og behandling for asymptomatisk bakteriuri i svangerskapet

Kliniske studier gjennomført på 1960, -70 og -80-tallet tyder på at antibiotikabehandling av asymptomatisk bakteriuri hos gravide reduserer risikoen for pyelonefritt, pre-term fødsel og lav fødselsvekt, men studiene er av lav kvalitet og effekten er usikker (Smaill et al., 2019). I mange land anbefales screening for ABU hos alle gravide, slik vi også har gjort i Norge siden 2005. Kvaliteten på svangerskapsomsorgen er betydelig forbedret siden studiene ble gjennomført. De siste årene er det publisert flere systematiske kunnskapsoversikter som konkluderer med at foreliggende evidens ikke støtter generell screening (Angelescu et al., 2016; Wingert et al., 2019). En nederlandsk studie fra 2015 (Kazemier et al., 2015) viste marginalt økt forekomst av pyelonefritt blant gravide med ABU som ikke fikk behandling versus de som fikk behandling, men ingen forskjell i forekomst av pre-term fødsel eller lav fødselsvekt. I blant annet Danmark anbefales kun screening av gravide med økt risiko for bakteriuri (Sundhedsstyrelsen, 2013). I Norge er det lett tilgang til lege og høy kvalitet på svangerskapsomsorgen, og det anbefales derfor screening kun hos gravide med visse risikofaktorer.

Hos andre enn gravide gir ikke behandling av asymptomatisk bakteruri noen gevinst (Cai et al., 2012). Asymptomatisk bakteriuri beskytter muligens mot kolonisering med mer virulente bakterier. Overflødig antibiotikabehandling kan medføre at urinveiene blir kolonisert med mer resistente eller virulente bakterier enn de opprinnelige (Wullt et al., 2019). 

Definisjoner

• Betennelse i urinrøret og/eller cervix forårsaket av mikrober
• ICPC-2: U72, X85

Symptomer og funn

Uretritt

• Dysuri, kløe, stikking i uretra
• All utflod fra uretra hos menn er patologisk
• Mye gul utflod gir mistanke om gonoré

Vaginitt/cervisitt

• Endret utflod
• Mellomblødninger
• Postcoital blødning
• Ved gynekologisk undersøkelse: Purulent utflod fra mormunnsåpning, rød og lettblødende portio ved undersøkelse
• Dersom samtidige nedre magesmerter eller ruggeømhet/palpasjonsømhet ved indre genitalia mistenkes bekkeninfeksjon (se egen anbefaling).

Supplerende undersøkelser

PCR-analyse

• Kvinner: Pinneprøve fra cervix, vagina og periuretralt. Alternativt vaginalpinne tatt av kvinnen selv. 
• Menn: Første 10-20 ml urinporsjon tatt minst en time etter forrige vannlatning.
• Prøve analyseres for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og Mycoplasma genitalium.
• Prøve for Herpes simplex-virus kan være aktuelt ved residiverende uretritt og ved uvanlig sterk dysuri. 
• Prøve for adenovirus kan være aktuelt ved samtidig konjunktivitt og uretritt med erytem rundt urinrørsåpningen. 
• Prøve for Ureaplasma urealyticum er aktuelt ved symptomgivende residiverende uretritt hos menn med negative prøver for klamydia, mycoplasma og gonoré. 

Urinstrimmelanalyse på første urinporsjon vil ofte være positiv på leukocytter.

Mikroskopi

• Uretritt/cervisitt kan verifiseres med mikroskopi.
• Uretritt er definert som fem eller flere leukocytter per synsfelt ved mikroskopi av utstryk fra uretra farget med metylenblått med 1000 ganger forstørrelse. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Fast partner oppfordres til å kontakte egen lege for undersøkelse og behandles i tråd med prøvesvar.
• Ved påvist klamydia, gonorè eller Mycoplasma genitalium, se egne anbefalinger for kontaktsporing og partnerbehandling.
• Avstå fra samleie til avsluttet behandling.

Differensialdiagnoser  

• Urinveisinfeksjon (akutt cystitt), se egne anbefalinger om
  • akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner eldre enn 65
  • akutt cystitt hos ikke-gravide kvinner 15-65 år 
• Genital herpes  
• Intrauretrale kondylomer 
• Trichomonas (se egen anbefaling) 

Etiologi

Det er vanlig å skille mellom gonoreisk og non-gonoreisk uretritt. Non-gonoreisk uretritt hos menn (NGU) og non-gonoreisk nedre genital inflammasjon hos kvinner forårsakes av klamydia eller Mycoplasma genitalium i rundt halvparten av tilfellene. I 40-60 % av tilfellene finner man ingen påviselig etiologi i standard laboratorieprøver (Moi et al., 2015). Ureaplasma urealyticum kan gi uretritt/cervisitt. Bakterien kan imidlertid også være del av normalfloraen (Moi et al., 2015), slik at test for og behandling av Ureaplasma urealyticum kun anbefales ved residiverende uretritt uten at annet etiologisk agens påvises.

Nytte av antibiotika

Uretritt og cervisitt kan progrediere og gi epididymitt eller bekkeninfeksjon med risiko for alvorlig forløp og/eller varig infertilitet dersom det ikke igangsettes rask behandling ved diagnosetidspunktet. Diagnostiske tester for vanlige agens tar noen dager å få svar på. Ved akutte plager og klinisk sannsynlig uretritt/cervisitt anbefales derfor oppstart av antibiotika før etiologisk agens er kartlagt. Dette er i tråd med europeiske retningslinjer (Horner et al., 2016). 

Valg av antibiotika

Doksysyklin er det heldigste behandlingsvalget med tanke på effekt, bivirkninger og resistensutvikling ved empirisk behandling av uretritt/cervisitt (Horner et al., 2016). 
 

Definisjoner

• Bekkeninfeksjon er en oppadstigende infeksjon som affiserer øvre genitalia; endometrium, eggledere og nedre bekken.
• ICPC2-kode: X85/X74.

Symptomer og funn

• Mistenk diagnosen hos alle kvinner i fertil alder med bekkensmerter.
• Vanlige symptomer:
  • smerter nederst i abdomen
  • endret utflod, eventuelt rødbrun utflod
  • intermenstruelle og/eller postcoitale blødninger 
  • nyoppstått dyp dyspareuni
  • uretritt, dysuri
  • kvalme
  • eventuelt perihepatitt; smerter i høyre hypocondrium strålende til rygg (sjelden). 
• Asymptomatisk infeksjon forekommer.
• Funn:
  • ved gynekologisk undersøkelse finnes nesten alltid cervisitt med injisert, lettblødende og hoven portio
  • palpasjonsømhet i adneks 
  • ruggeøm uterus og trykkømhet nederst i abdomen
  • feber > 38 grader ses hos 20 % av pasientene.

Supplerende undersøkelser

• Cervixprøver til PCR for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoeae. 
• Hvis det påvises Neisseria gonorrhoeae ved PCR tas det prøve for dyrkning for Neisseria gonorrhoeae for å få utført resistensbestemmelse. Undersøkelsen er også aktuell ved sterk mistanke om infeksjon med Neisseria gonorrhoeae.
• Graviditetstest og urinstiks.
• CRP er ofte forhøyet.  

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Moksiflokasin fås på registreringsfritak:
  • Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
• Infeksjonen kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet.
• Ved påvirket allmenntilstand eller manglende behandlingsrespons innlegges pasienten på sykehus. 
• Ta pasienten inn til kontroll:
  • to til tre dager etter behandlingsstart for å vurdere behandlingsrespons og prøvesvar.
  • ny kontroll to uker etter avsluttet behandling kan være aktuelt. 
• Ved påvist klamydia, gonorè eller Mycoplasma genitalium: se egne anbefalinger for videre oppfølging/smitteverntiltak.
• Samleie frarådes så lenge behandling pågår.
• Fritak for egenandel til konsultasjon og behandling:
  • ved mistanke om eller påvist klamydiainfeksjon eller gonoré dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO og behandlingen er gratis.

Differensialdiagnoser 

• Ekstrauterin graviditet 
• Akutt appendisitt 
• Pyelonefritt (egen anbefaling)
• Ovarialcyste med torkvering, blødning eller ruptur 
• Endometriose 
• Divertikulitt med abscess hos eldre 

Etiologi

Bekkeninfeksjon oppstår hyppigst hos unge og særlig hos kvinner med flere seksualpartnere. Inngrep i infisert cervix og uterus disponerer for oppadstigende infeksjon (BMJ Best Practice, 2018). Chlamydia trachomatis er vanligste agens. Neisseria gonorrhoeae forekommer, og gir oftest kraftige symptomer. Det er økende evidens for at Mycoplasma genitalium kan gi bekkeninfeksjon. Blandingsinfeksjoner er hyppig med Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, beta-hemolytiske streptokokker, stafylokokker og gram-negative tarmbakterier (Ross et al., 2018).

Nytte av antibiotika

Antibiotika er indisert ettersom ubehandlet infeksjon kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet (Ross et al., 2018).

Valg av antibiotika

Empirisk behandling bør dekke de vanligst forekommende agens. Europeiske og britiske retningslinjer anbefaler et empirisk regime som dekker for Neisseria gonorrhoeae, i tillegg til doksysyklin og metronidazol, som dekker for chlamydia og anaerobe bakterier (Ross et al., 2018; Ross et al., 2019). Ettersom gonoré er mindre vanlig i Norge, anbefales her tillegg av ceftriakson kun ved mistenkt eller påvist gonoré.

Definisjoner

• Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til unormal utflod hos fertile kvinner. Bakteriell vaginose er ikke regnet som en seksuelt overførbar sykdom, men som en forstyrrelse i underlivets normalflora.
• ICPC-2: X84.

Symptomer og funn

• Tynn, homogen og illeluktende utflod som dekker vagina og vestibulum, iblant med bobler. 
• Samtidig cervicitt eller uretritt kan gi mistanke om samtidig infeksjon med andre agens, se egen anbefaling om uretritt/cervisitt.
• Ved den sjeldnere tilstanden aerob vaginitt har pasienten ofte svie, utfloden er tynn og purulent og det er i motsetning til ved bakteriell vaginose tegn på inflammasjon med erytem i vaginalslimhinnen.

Supplerende undersøkelser

Diagnostikk uten mikroskopi

Bakteriell vaginose foreligger ved følgende tre kriterier:

• Tynn, homogen illeluktende utflod
• Positiv snifftest
  • Tilsett 10-20 % kaliumhydroksid (KOH) til vaginal utflod – positiv test dersom det oppstår fiskelukt
  • Negativ ved aerob vaginitt
• Vaginal pH > 4.5 testet ved pH-papir

Diagnostikk med mikroskopi (Amselkriterier)

Bakteriell vaginose foreligger ved:

• Vaginal pH > 4,5 testet ved pH-papir OG minst to av følgende:
  • typisk klebrig, ofte illeluktende utflod
  • positiv snifftest – se over
  • Clue-celler synlig ved mikroskopi
    • utflod blandet med saltvann undersøkes med 40x objektiv
    • clue-celler: vaginale epitelceller dekket av bakterier på overflaten.

Ved aerob vaginitt

• Mikroskopi: inflammasjon med leukocytter og mangel på laktobaciller, men ingen "clue-celler".

Dyrkningsprøve er ikke egnet til å stille diagnosen.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Partnerbehandling hvis kvinnen har kvinnelig partner, ellers ikke nødvendig.
• Residiv etter behandling forekommer hos ca. 30 %, og kan blant annet forklares med at bakteriene danner biofilm.  

Etiologi

Ved bakteriell vaginose er melkesyrebakteriene erstattet med anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species m.fl., som fører til en forstyrrelse i skjedens mikrobiom. Dette fører til økt vaginal pH men ingen inflammasjon. Det er mye som tyder på at bakteriell vaginose er seksuelt overførbart og trigges av seksuell aktivitet inkludert partnerbytte og manglende kondombruk. Prevalensen er ca. 10 % hos seksuelt aktive og 20-35 % hos de som oppsøker lege på grunn av utflod (Sherrard et al., 2018).
Ved aerob vaginitt er den normale laktobacillfloraen erstattet med aerobe bakterier som streptokokker, stafylokokker og colibakterier (Donders et al., 2017).

Nytte av antibiotikabehandling

Behandling gis mot plagsomme symptomer og for å redusere komplikasjoner. Bakteriell vaginose gir økt risiko for infeksjon etter gynekologiske inngrep og økt risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare infeksjoner. Bakteriell vaginose hos gravide gir økt risiko for senabort og prematur fødsel.

Valg av antibiotikabehandling

Dekvalinium er funnet like effektivt som lokal antibiotika (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefales derfor dekvalinium som førstevalg ved bakteriell vaginose. Lokal eller systemisk metronidazol og intravaginal klindamycin er sidestilt behandling i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefaler denne retningslinjen metronidazol ved manglende effekt av dekvalinium. 
Klindamycin vil også være virksomt mot aerob vaginitt, og anbefales ved terapisvikt eller residiv etter behandling med metronidazol. Dette er i tråd med øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019).

Definisjoner

• Betennelse i bitestikkelen vanligvis forårsaket av seksuelt overførte bakterier eller endogene bakterier, særlig koliforme tarmbakterier.
• ICPC-2: Y74.

Symptomer og funn

• Meget sjeldent forekommende hos barn.
• Hovedsymptom: Smerter i skrotum.
• Funn ved palpasjon
  • hoven og øm epididymis
  • ofte skrotal rubor 
  • ofte ensidige funn
  • evt. samtidige symptomer på uretritt eller cystitt
  • evt. feber og påvirket allmenntilstand. 
• Differensialdiagnostisk må torsio testis utelukkes. Torsio testis gir plutselig innsettende smerte, oftest uten dysuri og feber, epididymitt gir gradvis økende smerter i løpet av dager, oftest med feber og dysuri. 
• Prehns tegn: ved å løfte opp skrotum oppnås smertelindring ved epididymitt, mens smertene ved denne manøveren vil være uendret ved torsio testis.

Supplerende undersøkelser

• Førsteporsjonsprøve av urin tas til diagnostikk av mykoplasmainfeksjon, klamydiainfeksjon og gonoré.
• Hos menn over 35 år og/eller ved liten sannsynlighet for seksuelt overførbar sykdom tas også midtstråleurin til dyrkning.
• Påvisning av uretritt eller pyuri styrker sannsynligheten for at det foreligger infeksiøs epididymitt.

 Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Moksiflokasin fås på registreringsfritak.
  • Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
• Avstå fra samleie inntil fullført behandling og symptomfrihet.
• Innleggelse i sykehus ved høy feber, mistanke om abscessutvikling og påvirket allmenntilstand.
• Utredning for underliggende urologisk sykdom ved ikke-seksuelt overført infeksjon og manglende respons på behandling.
• Ved epididymitt før puberteten foreligger oftest anatomisk malformasjon.
• Ved påvist seksuelt overført infeksjon følges vanlige regler for kontrollprøver, smitteoppsporing og partnerbehandling (se egne anbefalinger for hhv. Genital klamydiainfeksjon, Gonoré, Genital mycoplasminfeksjon).
• Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.

Differensialdiagnoser 

• Orkitt 
• Torsio testis 
• Cancer testis 
• Varicocele 
• Ikke-infeksiøs epididymitt (kan bl.a. opptre 2-3 dager etter traume)
• Inguinalhernie

Etiologi 

Seksuelt overført Chlamydia trachomatis, eventuelt Neisseria gonorrhoeae, er vanligste årsak hos yngre menn, Mycoplasma genitalium sjeldnere. Hos menn over 35 år skyldes infeksjonen oftere gramnegative stavbakterier (Street et al., 2017).

Nytte av antibiotika

Ved bakteriell akutt epididymitt er antibiotika anbefalt for å lindre symptomer, forhindre komplikasjoner som infertilitet og kroniske smerteplager, og å stoppe videre spredning av seksuelt overførbare infeksjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).

Valg av antibiotika

Det er få studier som undersøker optimal antibiotikabehandling for akutt epididymitt. Anbefalingene er derfor basert på internasjonale retningslinjer og skandinaviske føringer for både epididymittbehandling og behandling av infeksjoner med tilsvarende bakterier (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; European Medicines Agency, 2018; Region Hovedstaden, 2018; Läkemedelsverket, 2015).

Doksysyklin er generelt foretrukket fremfor azitromycin grunnet mangel på studier på azitromycin ved epididymitt.

Ved mistenkt eller påvist Neisseria gonorrhoeae, anbefales en enkeltdose med ceftriakson i tillegg til doksysyklin grunnet resistensutvikling blant N. gonorrhoea, men fortsatt høy sensibilitet for tredje-generasjons cefalosporin (NORM/NORM-VET, 2019).

Ved påvist Mycoplasma genitalium vil oftest ikke behandling med doksysyklin dekke mykoplasmainfeksjonen på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moksifloksacin i 14 dager (Jensen et al., 2016). Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens.

Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg ved ikke-seksuelt overførbar sykdom grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 13 % (NORM/NORM-VET, 2019). Her anbefales derfor et kinolon ved manglende behandlingsrespons. 

Definisjoner

• Akutt bakteriell infeksjon i prostata som forårsaker symptomer fra urinveiene og bekkensmerter hos menn.
• Kronisk prostatitt er prostatitt med symptomer > 3 av de siste 6 måneder.
• ICPC-2: Y73

Symptomer og funn

Akutt prostatitt

• akutt innsettende smerter bak symfysen, i skrittet, perianalt, ofte utstrålende til eksterne genitalia 
• eventuelt tilleggssymptomer som ved cystitt: dysuri, pollakisuri, urinretensjon
• feber med frostanfall kan forekomme
• rektal eksplorasjon utføres med varsomhet, da prostata vil være oppsvulmet og distinkt trykkøm. 

Supplerende undersøkelser

• Urinstimmelundersøkelse for påvisning av pyuri og eventuelt nitritt kan være nyttig
• Dyrkning av midtstråleurin
• Ved klinisk mistanke tas prøve fra uretra for gonokokker
• CRP og PSA vil vanligvis være forhøyet. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Innleggelse i sykehus ved høy feber og påvirket allmenntilstand.
• Pasientene utredes for tilgrunnliggende urinveispatologi. 
• Prostatamassasje unngås på grunn av fare for bakteriemi. 
• Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.
• Konferer eventuelt spesialist ved mistanke om kronisk prostatitt (bakteriell eller ikke-bakteriell, se under) for råd om eventuell utredning og behandling.
• I enkelte tilfeller kan seksuelt overførbare infeksjoner gi prostatitt. Ved høy risiko for eller samtidig påvist klamydia / gonore velges behandling som dekker for dette, se regime i anbefalingen om epididymitt.

Differensialdiagnoser 

• Kronisk bakteriell prostatitt
  • Sjelden tilstand, gir intermitterende symptomer, retropubiske smerter som stråler ned i perineum og vannlatningsplager av forskjellig art. For mer informasjon, se European Association of Urology (uroweb.no)
• Kronisk ikke-bakteriell prostatitt
  • Karakteriseres av smerter, og betegnes som kronisk bekkensmertesyndrom
• Cystitt (egen anbefaling)
• Pyelonefritt (egen anbefaling)
• Nyresten
• Anal abscess eller tumor
• Prostatahypertrofi 
• Cancer prostata 

Etiologi 

Akutt prostatitt skyldes sannsynligvis refluks fra uretra eller via lymfekar fra rektum og forårsakes vanligvis av de vanlige urinveisbakteriene. Neisseria gonorrhoeae er nå en svært sjelden årsak. Hyppigst hos menn mellom 40 og 50 år.
Kronisk bakteriell prostatitt skyldes oftere atypiske bakterier (Lipsky et al., 2010). 

Nytte av antibiotika

Antibiotikabehandling er indisert ved akutt prostatitt for å redusere risiko for alvorlige komplikasjoner som bakteriemi, abscessutvikling og metastatiske infeksjoner (Meyrier et al., 2019).

Valg av antibiotika

Behandlingsvalg i oppstartsfasen før resistensbestemmelse er klar, bør ved akutt bakteriell prostatitt være et kinolon eller trimetoprim/sulfametksazol da disse penetrerer godt til prostatisk vev og dekker for de vanligste agens (The European Association of Urology, 2021; Region Hovedstaden, 2018; Meyrier et al., 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020).

Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 13 % (NORM/NORM-VET, 2019). Ved manglende behandlingsrespons blir derfor et kinolon anbefalt.

Definisjoner

• Cervicitt, uretritt, proktitt eller asymptomatisk infeksjon forårsaket av bakterien Chlamydia trachomatis.
• ICPC-2: U72, X92

Symptomer og funn

• Asymptomatisk hos 60-80 % hos begge kjønn
• Uretritt:
  • dysuri uten hyppig eller sterk vannlatingstrang
  • ev. uretral utflod
• Cervicitt:
  • dyspareuni
  • postcoitale blødninger og intermenstruelle blødninger
  • lettblødende cervix ved gynekologisk undersøkelse (GU)
  • mukopurulent sekret ved cervix, synlig ved GU
• Anal infeksjon: Oftest asymptomatisk, kan gi svie, kløe og sårhet
• Epididymitt, se egen anbefaling epididymitt
• Bekkeninfeksjon, se egen anbefaling for bekkeninfeksjon
• Lymfogranuloma venerum (LGV)
  • I Norge er LGV kun påvist hos menn som har sex med menn og skyldes spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3)
  • Kan gi sår på genitalia eller i endetarm, men proktitt er den vanligste manifestasjonen.

Supplerende undersøkelser

• Diagnosen stilles ved prøve til PCR-undersøkelse for Chlamydia trachomatis. Det må gå 14 dager fra tidspunkt for mulig smitte til man kan stole på et negativt prøvesvar.
• Indikasjoner for testing:
  • ved symptomer eller risiko for smitte – partnerbehandling/ smitteoppsporing 
  • før provosert abort 
  • personer under 25 år ved partnerbytte, graviditet eller innsetting av spiral
  • hos menn som har sex med menn avhengig av risiko
  • hos barn med konjunktivitt som oppstår 2–6 uker etter fødsel. 
• Testteknikk:
  • Kvinner
    • Pinneprøve strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum
    • Asymptomatiske pasienter tilbys selvtatt vaginalpinne
    • Urinprøve fra kvinner anbefales ikke grunnet lavere sensitivitet
  • Menn:
    • Urinprøve: første 10-20 ml av vannlatningen
    • Tid etter forrige miksjon er ikke av betydning for diagnostikk av klamydia, men prøven tas helst > 1 time etter sist miksjon  
  • Begge kjønn:
    • Dersom anamnese på reseptiv analsex tas anal penselprøve
    • Ved påvisning av rektal klamydia hos menn som har sex med menn, må lab gjøre en serotyping for venerisk lymfogranulom (LGV).

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Allmennfarlig smittsom sykdom gruppe A:
  • Gratis undersøkelse og behandling se blåreseptforskriften §4 (lovdata.no)).
  • Lovpålagt smittesporing: seksualpartnere siste 6 måneder smittespores og gis behandling ved positiv test, se Smittevernveilederen (fhi.no).
  • Meldepliktig til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) fra laboratorium.
• Avstå fra samleie den uken behandling pågår og inntil fast partner er ferdigbehandlet.
• Ved infeksjon hos kvinne med inneliggende spiral, vurderes det individuelt om spiralen skal fjernes. 
• Kontrollprøve tidligst 3-4-uker etter oppstart av behandling er aktuelt:
  • hos gravide – i tillegg tas ny test i 3. trimester for å forebygge neonatal konjunktivitt og pneumoni
  • ved mistanke om dårlig etterlevelse
  • ved vedvarende symptomer
  • der reinfeksjon er sannsynlig etter behandling for LGV.

Etiologi 

Chlamydia trachomatis deles inn i ulike serotyper. Serotype D-K forårsaker genitale infeksjoner. LGV skyldes serotype L1-L3. 

Nytte av antibiotika

Klamydia kan ubehandlet føre til bekkeninfeksjon hos kvinner (ca. 10 %) med risiko for kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet. Menn kan få epididymitt. Andre komplikasjoner er seksuelt ervervet reaktiv artritt (SARA), Fitz-Hugh-Curtis syndrom (PID og perihepatitt). LGV kan ubehandlet forårsake komplikasjoner i form av perirektal abscess, fistler, strikturer og evt. stenose av rektum (Nwokolo et al., 2016).

Valg av antibiotika

Doksysyklin er førstevalg basert på effekt og risiko for resistensutvikling. Dette er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer og nasjonalt fagmiljø (Nwokolo et al., 2016; Lanjouw et al., 2016; Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner, 2019). Azitromycin gir resistens hos Mykoplasma genitalium og anbefales derfor kun ved kontraindikasjon mot tetracykliner.

Definisjoner

• Cervicitt eller uretritt forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium. 
• ICPC-2: U72, X85

Symptomer og funn

Hos kvinner:

• Cervisitt
  • endret utflod 
  • lettblødende cervix med mukopurulent sekret
  • mellomblødninger og/eller postcoitale blødninger.
• Uretritt
  • dysuri uten hyppig eller sterk vannlatingstrang. 
• Akutt bekkeninfeksjon (egen anbefaling)

Hos menn:

• Uretritt
  • utflod
  • dysuri
• Akutt epididymitt/ orchitt kan forekomme (egen anbefaling).

Supplerende undersøkelser

• PCR-undersøkelse inkludert resistensbestemmelse for makrolider. Test kan rekvireres sammen med test for klamydia og eventuelt gonoré. 
• Indikasjon for prøvetaking:
  • Det er ikke indisert å teste asymptomatiske.
  • Ved symptomer og/eller funn forenlig med uretritt/cervicitt, særlig residiverende eller persisterende infeksjon etter doksysyklinbehandling og med negative prøver for klamydia og gonoré (se Symptomer og funn). 
  • Bekkeninfeksjon (PID).
  • Akutt epididymitt eller orkitt hos menn under 50 år.
  • Proktitt (avhengig av risiko basert på seksualanamnese).
  • Fast seksualpartner av pasient med påvist genital mycoplasmainfeksjon.
  • Testing før kirurgisk abort kan vurderes.
• Prøve tas tidligst to uker etter sannsynlig smittetidspunkt. 
• Kvinner:
  • Urinprøve fra kvinner er uegnet. 
  • Prøvepinne strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum. 
  • Selvtatt vaginalpinne har like høy sensitivitet og tas hvis det ikke gjøres gynekologisk undersøkelse. 
• Menn:
  • Kun de første 10-20 ml urin. Urinprøven tas minst 1 time etter forrige miksjon. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Moksiflokasin fås på registreringsfritak:
  • Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv "moxifloxacin" i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
• Resistenstesting etterstrebes i primærprøven for å redusere faren for behandlingssvikt og unødig antibiotikabruk. 
• Kun fast seksualpartner(e) tilbys test og behandling dersom denne er positiv. Videre smitteoppsporing utover dette er ikke nødvendig.
• Avstå fra samleie til pasient og eventuelt behandlingstrengende partner har avsluttet behandling.
• Kontrollprøve er aktuelt ved vedvarende symptomer 3 uker etter behandling. Test samtidig for klamydia og gonoré.
• Gratis undersøkelse ved mistanke om seksuelt overførbar infeksjon er lovfestet. Behandling av mykoplasmainfeksjon dekkes ikke av blåreseptforskriften § 4 (lovdata.no).

Differensialdiagnoser 

• Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
• Gonoré (egen anbefaling)
• Uretritt/cervisitt med ukjent agens (egen anbefaling)

Etiologi

Cervisitt eller uretritt forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium. Inkubasjonstid er ukjent, men antas å være ca. to uker. 

Nytte av antibiotika

Mykoplasma genitalium er assosiert med non-gonokokk uretritt, cervisitt og bekkeninfeksjon, men ikke i samme grad som klamydia. Epidydimitt, proktitt og SARA (seksuelt ervervet reaktiv artritt) kan forekomme, men er sjelden (Jensen et al., 2016). Det anbefales derfor ikke generell screening for M. genitalium. Dette er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer (Jensen et al., 2016; Soni et al., 2019) og øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019; Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner, 2020).

Valg av antibiotika

Doksysyklin vil kurere infeksjonen i kun 30-40 % av tilfellene, og anbefales derfor ikke som behandlingsvalg. I over 50 % av tilfellene foreligger makrolidresistens (Unemo et al., 2018), og det anbefales derfor testing for dette. Azitromycin anbefales ved følsom bakterie. Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens. Behandlingsanbefalingen er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer (Jensen et al., 2016; Soni et al., 2019) og øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019; Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner, 2020).

Definisjoner

• Infeksjon forårsaket av Neisseria gonorrhoeae.
• ICPC-2: X71, Y71

Symptomer og funn

Hos menn:

• Vanligst: ukomplisert uretritt: dysuri, rubor i uretralåpningen
• Purulent, ofte gulgrønn utflod

Hos kvinner:

• Asymptomatisk infeksjon er vanlig
• Rundt halvparten har økt mukopurulent utflod, ubehag i nedre del av abdomen, dyspareuni.
• Ved undersøkelse kan man finne økt utflod, betent cervix med mukopurulent sekret. 
• Uterus og adnexa kan være moderat til sterkt palpasjonsømme

Begge kjønn:

• Anal gonoré er ofte asymptomatisk, kan eventuelt gi kløe, svie, sårhet og utflod.
• Gonoré i svelg er oftest asymptomatisk.
• Purulent konjunktivitt (oftest som resultat av autoinokulasjon).

Potensielle komplikasjoner

• Kvinner:
  • Bekkeninfeksjon (egen anbefaling), kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet.
• Menn:
  • Epididymitt (egen anbefaling)
• Lokale komplikasjoner:
  • lymfangitt, periuretral abscess, bartholinitt og uretrastriktur
• Disseminert sykdom:
  • artritt, hudmanifestasjoner
• Kan smitte fra mor til barn under fødsel og gi neonatal konjunktivitt (egen anbefaling).

Supplerende undersøkelser

• Indikasjoner for testing
  • symptomer på gonoréinfeksjon (se Symptomer og funn)
  • smittekontakter – seksuelle kontakter siste 3 måneder
  • etter seksuell kontakt med person fra område med høy prevalens av gonoré, eller miljøer i Norge med kjent smittepress
  • etter kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  • foreldre til nyfødte med gonorroisk øyeinfeksjon
  • ved purulent konjunktivitt hos nyfødt
  • ved purulent konjunktivitt hos voksen med høy risiko for og/eller symptomer på seksuelt overførbare infeksjoner
  • menn som har sex med menn som screening avhengig av risiko.
• Prøve til PCR-undersøkelse
  • tas sammen med klamydiatest
    • Menn: Første urinporsjon, i tillegg hos menn som har sex med menn,  pinneprøve fra hals og anus.
    • Kvinner: vaginalpinne og eventuelt pinneprøve fra hals og anus avhengig av seksuell praksis.
• Dyrkningsprøve til resistenstesting
  • Ved gulgrønn utflod fra urethra, cervix eller anus.
  • Ved ubehandlet infeksjon og positiv PCR tas dyrkning fra samme lokalisasjon.
  • Dyrkingsprøven sendes raskest mulig uten å settes i kjøleskap for best mulig sensitivitet.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Smittevern
  • Gonoré er definert som allmennfarlig smittsom sykdom, se Smittevernloven (lovdata.no).
  • Gratis undersøkelse og behandling, se Blåreseptforskriften §4 (lovdata.no).
  • Lovpålagt smittesporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernveilederen (fhi.no).
  • Fast seksualpartner skal testes og tilbys partnerbehandling uavhengig av prøvesvar.
  • Meldepliktig til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) fra både diagnostiserende lege og laboratorium.
• Avstå fra samleie i behandlingsuken og inntil fast partner er ferdigbehandlet. 
• Oppfølging med kontrollprøve (PCR) to uker etter behandling. Da kontrolleres samtidig at smittesporing er gjennomført.

Differensialdiagnoser 

• Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
• Uretritt/cervisitt med ukjent agens (egen anbefaling)
• Trichomonas (egen anbefaling)

Etiologi

Infeksjon forårsaket av den gramnegative diplokokken Neisseria gonorrhoeae, med primærfokus uretra, cervix, rektum, farynks og konjunktiva. Inkubasjonstid er 2–10 dager (Unemo et al., 2020).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan gonoré føre til bekkeninfeksjon, kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet hos kvinner og epidydimitt/orchitt hos menn, og gi lokale komplikasjoner som uretrastriktur, bartholinitt, periuretral abscess, samt risiko for disseminert infeksjon med artritt og hudmanifestasjoner. Nyfødte kan få neonatal konjunktivitt ved smitte fra mor (Unemo et al., 2020).

Valg av antibiotika

Ca. 60 % av gonokokkene er kinolonresistente (NORM/NORM-VET, 2019). Den økende resistensproblematikken gir behandlingsmessige utfordringer, og det anbefales derfor dyrkningsprøve før behandling. Internasjonale retningslinjer angir at ceftriakson monoterapi kan benyttes i settinger der det er lite resistens mot ceftriakson, og der pasientoppfølging gjennomføres (Unemo et al., 2020). I Norge er 0,3 % av isolatene resistente mot ceftriakson (NORM/NORM-VET, 2019). I retningslinjen derfor blir derfor ceftriakson monoterapi anbefalt, i likhet med britiske retningslinjer (Fifer et al., 2020) og øvrige norske fagmiljø (Oslo universitetssykehus, 2019). 

Definisjoner

• Infeksjon med Trichomonas vaginalis i vagina og uretra.
• ICPC-2: X73, A78 

Symptomer og funn

Kvinner: 

• 10-50 % av kvinner er asymptomatiske.
• symptomene kan variere fra milde til intense:
  • kløe i vulva og vagina
  • dysuri
• Funn: røde, irriterte slimhinner, økt mengde illeluktende utflod, ofte skummende

Menn: 

• de fleste har lite eller ingen symptomer
• eventuelt uretritt med dysuri og utflod fra uretra.

Supplerende undersøkelser

• pH er alltid over 4,5
• Snifftest (se anbefalingen om Bakteriell vaginose) er ofte positiv 
• Penselprøve fra cervix til PCR.
  • En del laboratorier tilbyr nå slik diagnostikk.
  • Hos pasienter med mistenkt trichomoniasis, test samtidig for klamydia, gonoré, hiv og syfilis. 
• Mikroskop av vaginal utflod blandet med saltvann på 40x forstørrelse (fasekontrast) viser bevegelige flagellater

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Smittesporing er ikke lovpålagt, men smitteoppsporing er en viktig strategi for kontroll av seksuelt overførbare infeksjoner (fhi.no)
  • seksualpartnere siste 2 måneder tilbys undersøkelse/testing og eventuelt behandling. 
  • nåværende, eksponerte partnere tilbys behandling umiddelbart ved bekreftet infeksjon hos primærpasienten. 
• Kontrollprøve er bare nødvendig dersom symptomene vedvarer. 

Differensialdiagnoser 

• Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
• Gonoré (egen anbefaling)
• Bakteriell vaginose, aerob vaginitt (se egen anbefaling)
• Vulvovaginal candida 
• Se også oversikt over vaginitter og vaginoser som gir endret vaginal utflod (iusti.org).

Etiologi    

Trichomonas vaginalis er en encellet flagellat som forårsaker infeksjon i vagina og uretra. Den er svært sjelden i Norge, men vanlig i Øst-Europa, USA og i lav-/mellominntektsland (Sherrard et al., 2018).

Nytte av antibiotika

Antibiotika forkorter plagene, stopper videre smittespredning og forhindrer økt risiko for hiv-transmisjon (Sherrard et al., 2018).

Valg av antibiotika 

Metronidazol er førstevalg i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018; Sherrard et al., 2014). Engangsbehandling med metronidazol er mindre effektivt enn en lengre kur (Muzny et al., 2020). Anbefalt behandling kurerer tilstanden hos rundt 90 % (Muzny et al., 2020).  
 

Definisjoner

• Infeksjon med bakterien/spiroketen Treponema pallidum
• ICPC-2: X70 (kvinne) Y70 (mann)

Tidlig syfilis:

• primær (sjanker)
• sekundær
• tidlig latent (mindre enn 1 år siden smitte)

Sen syfilis:

• sen latent: mer enn 1 år siden smitte
• tertiær: benign, kardiovaskulær og nevrosyfilis

Symptomer og funn

• Inkubasjonstiden er fra 9-90 dager, ofte 2-3 uker
• Syfilis kan forløpe uten symptomer. Symptomer og funn kan overses eller feiltolkes. God seksualanamnese er viktig
• Primær syfilis kjennetegnes av et eller flere uømme sår (sjanker) på inokulasjonsstedet, vanligst i genitalia, svelg, anus, som spontant tilheler i løpet av noen uker
• Sekundær syfilis opptrer fra noen uker til to år etter smitte og kjennetegnes av ikke-kløende utslett på truncus og/eller i håndflater og fotsåler. Det er vanlig med allmennsymptomer som feber, hodepine og lymfeknutesvulst
• Nevrosyfilis kan oppstå i alle faser, fra uker til flere tiår etter smitte. Nevrologiske symptomer omfatter blant annet syn og hørsel, men kan også være vage og subkliniske.

Supplerende undersøkelser

• Indikasjoner for testing
  • Ved mistanke/symptomer (se Symptomer og funn)
  • Alle gravide
  • Asylsøkere og andre nyankomne fra land med høy forekomst
  • Etter seksuell kontakt med person fra land/område med høy prevalens av syfilis, eller miljøer i Norge med kjent smittepress
  • Etter kjøp eller salg av seksuelle tjenester
  • Menn som har sex med menn som screening avhengig av risiko (etter sex med ny og/eller ukjent partner, etter sex i utlandet og ved påvist gonore, HIV, LGV, genital herpes)
  • Smittekontakter – seksuelle kontakter siste tre måneder ved primær syfilis, siste to år ved sekundær/tidlig latent syfilis, og basert på skjønn ved sen syfilis.
• Test samtidig for hiv, gonoré (hals, anus, uretra/vagina) og klamydia (anus, uretra/vagina)
• Laboratoriet benytter Treponema pallidum totalantistoff som screeningtest:
  • det er viktig med kliniske opplysninger inkludert eventuell tidligere behandling for å kunne tolke et positiv prøvesvar riktig 
• Vær observant på lang inkubasjonstid og fare for falsk negativt prøvesvar.
• Primær syfilis (sjanker) kan påvises ved prøve til PCR-undersøkelse fra suspekt sår.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Smittevern
  • Syfilis er definert som allmennfarlig smittsom sykdom, se Smittevernloven (lovdata.no)
  • Gratis undersøkelse og behandling, se blåreseptforskriften § 4 (lovdata.no).
  • Lovpålagt smittesporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernveilederen (fhi.no)
  • Partnere henvises spesialist for oppfølging og behandling uavhengig av prøvesvar
  • Meldepliktig gruppe A sykdom til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) (fhi.no) fra både diagnostiserende lege og laboratorium.
• Unngå sex inntil behandlingen er avsluttet: 
  • tidlig syfilis: i minst 2 uker og frem til synlig sår er borte og partner er ferdig behandlet 
  • sen syfilis: 3 uker og partner er ferdig behandlet.
• Oppfølging
  • med serologiske prøver som tas 3, 6 og 12 måneder etter fullført behandling.
• Informer pasienter som behandles for syfilis om Jarisch-Herxheimer-reaksjon som ses hos mer enn halvparten i form av feber og utslett påfølgende døgn etter oppstart med antibiotika.

Differensialdiagnoser 

• Primær sjanker kan feiltolkes som genital herpes eller annet sår
• Utslettet ved sekundær syfilis (roseola) kan likne mange typer utslett: virale utslett, legemiddeleksantem

Etiologi 

Spiroketen Treponema Pallidum

Nytte av antibiotika

Ubehandlet syfilis kan føre til alvorlige senskader. Smitte/infeksjon i svangerskapet utgjør en stor fare for det ufødte barnet og er et globalt folkehelseproblem (Korenromp et al., 2019). 

Syfilis er svært smittsomt. I Europa er det en bekymringsfull økning i smitte. Tidlig diagnostikk, kontaktsporing og behandling av pasient og partnere er nødvendig for å begrense antall nye tilfeller. Behandling og oppfølging av syfilis er en spesialistoppgave (Janier et al., 2021).

Definisjoner

• Impetigo er ein overflatisk bakteriell hudinfeksjon, oftast hos barn og unge.
• ICPC-2: S84

Symptom og funn

• Spontant oppståtte over­flatiske huderosjonar, som oftast blir dekt med honninggule skorper.
• Sjeldnare kan sjåast bulløs impetigo, der meir markante bullae kan observerast før desse sprekk og etterlet ei tynn, brun skorpe.

Supplerande undersøkingar

• Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse takast før oppstart dersom ein vel å gje systemisk antibiotikum. 

Forsiktighetsreglar/vidare oppfølging

• Gje råd om å overhalda gode hygienetiltak for å unngå spreiing av impetigo til andre delar av kroppen, og til andre personar. 
• Ny legekontakt dersom iverksett lokal- eller peroral behandling ikkje har effekt etter fire dagar.
• Impetigo i Norge er svært sjeldan forårsaka av MRSA. Ved ein eventuell MRSA-infeksjon, sjå anbefalinga om MRSA.

Differensialdiagnoser

• Infisert eksem (eigen anbefaling)
• herpes simplex
• herpes zoster
• furunkulose (eigen anbefaling)

Etiologi

Impetigo er ein overflatisk bakteriell hudinfeksjon forårsaka av Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus er hyppigast (Koning et al., 2012). Av og til kan begge bakteriene dyrkast frå same pasient.

Nytte av antibiotika

Behandling av impetigo reduserer risiko for smitte, hindrar forverring av symptom og framskundar tilfriskning (NICE, 2020).  

Lokalbehandling: En Cochrane-oversikt fant ikkje signifikant betre effekt av lokal antibiotika enn av klorheksidin ved ikkje-bulløs impetigo (Koning et al., 2012). Lokal antibiotikabehandling kan gje resistensutvikling. Helsedirektoratet anbefalar difor antiseptisk behandling som førstevalg ved mild til moderat affeksjon. Dette er i tråd med britiske, oppdaterte retningslinjar (NICE, 2020).

Systemisk behandling: Ved bulløs impetigo og ved utbreidd affeksjon er det grunn til å tru at lokalbehandling ikkje vil vere tilstrekkeleg effektivt (NICE, 2020). Det er lite klinisk dokumentasjon på området. Det er norsk behandlingstradisjon, og i tråd med retningslinjer i land det er naturlig å sammenligne seg med (NICE, 2020; Läkemedelsverket, 2018) å tilby systemisk antibiotika ved bulløs impetigo og ved utbreidd affeksjon.

Val av antibiotika

Staphylococcus aureus er oftast resistent for fenoksymetylpenicillin, og må derfor behandlast med penicillinasestabilt penicillin. Det manglar formulering av penicillinasestabilt penicillin til barn, derfor blir det for barn foreslått å bruka klindamycin.

Definisjoner

• Infisert eksem er bakteriell infeksjon i eksematøs hud. Vanligst hos små barn med atopisk eksem og pasienter med oppsprukket håndeksem.
• ICPC-2: S87

Symptomer og funn

• Hissigere og mer inflammert eksem
• Øm hud
• Økt kløe
• Eventuelt væsking fra eksemet og gule skorper og pustler
• Dypere hudinfeksjoner som cellulitt (egen anbefaling) og lymfangitt kan forekomme. 

Supplerende undersøkelser

• Ved terapisvikt eller residiverende infeksjoner tas penselprøve fra eksemet til dyrkning og resistensbestemmelse
• CRP er aktuelt ved mistanke om dypere infeksjon.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Pasienten henvises dermatolog eller pediater ved manglende effekt av behandling
• Pasienter som behandles fast med lokale kalsinevrinhemmere (pimekrolimus krem 1 %, takrolimus salve 0,03 % og 0,1 %) rådes til å avstå fra å bruke disse inntil hudinfeksjonen er over.

Differensialdiagnoser

• Eksema herpeticum
• Soppinfeksjon i hud
• Pustulosis palmoplantaris

Etiologi

Kløe gir oppkloring av huden, og disponerer for infeksjon. Bakteriologisk dyrkning fra eksemer viser stort sett vekst av gule stafylokokker, og ca. 75 % av disse er betalaktamaseproduserende (NORM/NORM-VET, 2019). Sjeldnere ses beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS). Gule stafylokokker koloniserer ofte hudoverflaten ved atopisk eksem (NICE, 2021), og kan danne toksiner som aktiverer T-celler og medfører inflammasjon.

Nytte av antibiotika

Klinisk diagnostikk av infisert eksem er utfordrende, da hissig eksem ikke behøver å være uttrykk for sekundærinfeksjon, og kolonisering av bakterier i eksemet er vanlig også utenom perioder med sekundær infeksjon. En systematisk oversiktsartikkel viste ingen signifikante forskjeller mellom placebo og peroral antibiotika for barn med infisert atopisk eksem (George et al., 2019). Samme studie viste heller tendens til forverring ved bruk av topikal antibiotika og topikal kortikosteroid i kombinasjon sammenlignet med topikal kortikosteroid og placebo. Det er færre studier på voksne, men all grunn til å tro at resultatene er overførbare. Helsedirektoratet anbefaler derfor ikke antibiotikabehandling rutinemessig ved mistenkt infisert eksem. Ved tegn til uttalt infeksjon og samtidig påvirket allmenntilstand er antibiotika indisert for å hindre spredning til dypere strukturer, alvorlig infeksjon og i verste fall sepsis. Dette er i tråd med anbefalinger fra bl.a. Storbritannia (NICE, 2021) og det svenske Läkemedelsverket (2017).

Valg av antibiotika

Gule stafylokokker er oftest resistent mot fenoksymetylpenicillin, derfor anbefales dikloksacillin, som er et betalaktamasestabilt penicillin. Klindamycin brukes til små barn da dikloksacillin mangler formulering som er egnet til dosering her.

Definisjoner

• Erysipelas er en overfladisk hudinfeksjon med et karakteristisk klinisk bilde.
  • Erysipelas er skarpere avgrenset enn cellulitt og det er vanligvis mindre hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. Norsk terapitradisjon har et tydeligere skille mellom erysipelas og cellulitt enn det som er vanlig i engelskspråklig faglitteratur.
• ICPC-2: S76

Symptomer og funn

Ofte på legger eller ansikt, sjeldnere på hender eller underarmer. 

Symptomer/funn:

• Varme og erytem i huden, elevert og ødematøs hud, av og til med appelsinskall-liknende overflate. Skarpt avgrenset mot normal hud.
• smerte
• ømme lymfeknuter.
• allmenntilstanden kan være påvirket med hodepine, kvalme og oppkast. 

Supplerende undersøkelser

• Bakterieprøve til dyrkning og resistensbestemmelse kan tas dersom det er et tydelig sår eller utgangspunkt, f.eks. sprekker i huden mellom tærne, eller bulla.
• CRP og leukocytter med differensialtelling kan være aktuelt for å følge forløpet.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Erysipelas kan oftest behandles ambulant med perorale antibiotika. 
• S. pyogenes har svært lav MIC for penicillin (0,016 mg/L). Ved eventuell terapisvikt har doseøkning lite for seg. 
• Innleggelse for intravenøs behandling aktuelt blant annet ved erysipelas i ansiktet.

Differensialdiagnoser

• Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner, se Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
• Erytema migrans (egen anbefaling)
• Cellulitt (egen anbefaling)

Etiologi 

Erysipelas forårsakes av streptokokker gruppe A, sjeldnere gruppe G eller C og bare unntaksvis av andre bakterier. 

Nytte av antibiotika

Erysipelas krever som hovedregel antibiotikabehandling, selv om spontanhelbredelse forekommer. Uten antibiotikabehandling er forløpet langtrukket, og det er risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon. 

Valg av antibiotika

Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). Streptokokker gr. A (S. pyogenes), G og C er følsomme (100 %) for penicillin. I Norm-rapport fra 2019 var følsomheten (S) for hhv. klindamycin og erytromycin 95 % og 97 % for S. pyogenes fra sårprøver (NORM/NORM-VET, 2019). Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).

Definisjoner 

• Cellulitt er en dyp hudinfeksjon som involverer dermis og subcutis vev. Cellulitt er mer diffust avgrenset enn erysipelas (se egen anbefaling), og det er vanligvis mer hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. I norsk terapitradisjon har vi et tydeligere skille mellom erysipelas og cellulitt enn det som er vanlig i engelskspråklig faglitteratur.
• ICPC-2: S76

Symptomer og funn

• Oppstår ofte som komplikasjon til et sår, en sprekkdannelse i huden, en dermatose eller et dyrebitt. Kan utvikles svært raskt
• Lokale tegn til diffus hudbetennelse som varme, rødhet i huden, smerte, ømme lymfeknuter. Til forskjell fra ved erysipelas er det ikke skarp grense mot normal hud
• Det er en gradvis utvikling fra cellulitt til abscess
• Evt feber/frostrier og/eller påvirket allmenntilstand som hodepine, kvalme, oppkast. 

Supplerende undersøkelser

• Mikrobiologisk dyrkning forsøkes: fra eventuelle sår eller sprekker, aspirat fra infisert område, fortrinnsvis fra randsone, eller aspirat fra eventuelle abscesser.
• CRP og leukocytt-telling kan være aktuelt for å følge forløp og behandlingseffekt.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Cellulitt kan ofte behandles ambulant med perorale antibiotika.
• Innleggelse for intravenøs behandling kan være aktuelt ved alvorlig klinikk eller manglende behandlingsrespons.

Differensialdiagnoser

• Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner, se Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
• Erysipelas (egen anbefaling)
• Erytema migrans (egen anbefaling)

Etiologi

Cellulitt forårsakes oftest av Staphylococcus aureus, men også andre bakterier kan gi cellulitt. 

Nytte av antibiotika

Mindre cellulitter kan spontanhelbredes. Ved andre/større cellulitter vi antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.

Valg av antibiotika

Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I Norm-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %.

Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).

Definisjoner

• Infeksjon i hårfolliklar
• ICPC-2: S10

Symptomer og funn

• Follikulitt er ein bakteriell infeksjon i ein eller fleire hårfolliklar.
• Furunkel er ein djup follikulitt som utviklar seg til ein abscess. Ved fleire slike element, føreligg det furunkulose.
• Karbunkel er ein djup stafylokokkinfeksjon i ei gruppe hårfolliklar, som dannar eit infeksjonskonglomerat. Det tømmer seg puss frå fleire opningar, og pasienten kan vera allment påverka med feber.

Supplerende undersøkelser

• Dyrkningsprøve dersom antibiotikabehandling vert nødvendig.

Forsiktighetsreglar/vidare oppfølging

Innlegging i sjukehus vurderast ved karbunkel med feber og betydeleg påverka allmenntilstand. Ved ein eventuell MRSA-infeksjon, behandle denne i samsvar med anbefalinga om MRSA.

Etiologi

Hårfollikel-infeksjonane er i det alt vesentlege ­infisert med Staphylococcus aureus. Ein spesiell type follikulitt er forårsaka av Pseudomonas aeruginosa, som smittar ved overføring av bakterien frå vatn i boblebad. 

Nytte av antibiotika

Det finns lite forskning på behandling av follikulitt, furunklar og karbunklar. Ein systematisk oversiktsartikkel fann ingen relevante randomiserte forsøk som samanlikna topikal vs systemisk antibiotika, eller antiseptisk vs antibiotika behandling (Lin et al., 2021). Follikulitt og furunkel er oftast sjølvbegrensande, og lokale, ikkje-antibiotiske tiltak er oftast nok for å lindre tilstanden. Ved allmenpåverknad og eller utbreidd infeksjon nyttast systemisk antibiotika for å hindre spreiing av infeksjonen, utvekling av cellulitt og systemisk infeksjon. Dette er i tråd med mellom anna svenske føringar (Läkemedelsverket, 2018).  

Valg av antibiotika

Gule stafylokokkar, den vanlegaste årsaka til furunkular og/eller karbunklar, er resistente mot vanleg penicillin. Eit penicillinasestabilt penicillin vert difor tilrådd hos dei som har behandlingskrevjande sjukdom. Dette er i tråd med mellom anna svenske føringar (Läkemedelsverket, 2018).

Definisjoner

• Kronisk inflammatorisk sykdom i talgkjertelapparatet, opptrer hos minst 80 % av tenåringer, oftest i mild form.
• ICPC-2: S96
• Mild akne: Komedoner og færre enn 10 papulopustler i ansiktet 
• Moderat akne: 10-40 komedoner og 10-40 papulopustler i ansiktet. Eventuelt også sparsom trunkal akne
• Uttalt akne: Dyp papulopustuløs akne, flere enn 40 papler og ­pustler i ansiktet og/eller på trunkus. Noduløs akne. Acne conglobata – alvorlig variant med større, dype, sammenflytende betennelsesforandringer. 

Symptomer og funn

Ikke-inflammatoriske tegn:

• åpne (svarte) og lukkede (hvite) komedoner
• varierende grad av seboré.

Inflammatoriske tegn:

• papler og pustler, sjeldnere ømme noduli og cyster
• arrdannelse ses særlig ved dyp akne og ved hyppig manipulering av huden (klemming av kviser), men også komedoner kan gi arr. 

Supplerende undersøkelser

• Sjeldent nødvendig.
• Hormonanalyser tas ved tegn til virilisering hos kvinner, se Nasjonal veileder i endokrinologi (endokrinologi.no).

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Ved behandling med antibiotika:
  • Første kontroll etter 6-8 uker.
    • Ved markert bedring, det vil si 50 - 70 % reduksjon i antall lesjoner, kan man forsøksvis halvere antibiotikadosen.
    • Ved liten bedring; ha uendret dosering, og vurder etterlevelse av legemiddelbruken.

• • Andre kontroll etter 3 mnd.
    • Antibiotika seponeres.
    • Ved god bedring fortsettes lokalbehandling.
• Ved liten bedring av antibiotikabehandling henvises pasienten til dermatolog. Erytromycin kan gi resistens hos Cutibacterium acnes, som kan føre til terapisvikt.
• Depresjon er ikke uvanlig hos ungdom med uttalt akne.
• Aknearr kan være vanskelig å behandle, henvis til spesialist.

Differensialdiagnoser

• Rosacea (egen anbefaling)
• Perioral dermatitt

Etiologi

Sammensatt etiologi. Akne er ikke primært en bakteriell infeksjon. Både økt talgsekresjon (seboré), dannelse av mikrokomedoner som okkluderer hårfollikler, normalflorabakterien Cutibacterium acnes (tidligere kalt Propionebacterium acnes) som skaper lokal inflammasjon, og hormonelle og arvelige faktorer i inflammasjonssvar har trolig betydning (Nast et al., 2016).

Nytte av annen behandling

I tråd med europeiske retningslinjer anbefales bruk av lokalt retinoid evt. i kombinasjon med benzoylperoksin for komedonakne, samt som tillegg til annen behandling ved mer alvorlige typer akne (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al 2016). Lokale retinoider reduserer hyperkeratinisering og forebygger utvikling av nye komedoner og papulopustler. Benzoylperoksid har både hemmende effekt på C. acnes og keratolytisk effekt som motvirker tilstopping av talgkjertlenes utførselsganger. En systematisk oversiktsartikkel antydet at benzoylperoksid som monoterapi eller som tillegg til annen lokalbehandling var bedre enn placebo, men bivirkninger medfører risiko for at behandlingen avbrytes (Yang et al., 2020). Kombinasjons-p-piller med både østrogener og progesteroner er vist å redusere akne. Det ble ikke sett tydelige forskjeller mellom de ulike typene p-piller som var inkludert (Arowojolu et al., 2012).

Nytte og valg av antibiotika

Systemisk antibiotikabehandling har effekt ved akne både pga. effekt på Cutibacterium acnes og ved at tetrasykliner har en antiinflammatorisk effekt (Läkemedelsverket, 2014). Flere studier tyder på at systemisk antibiotika alene ikke gir bedre effekt enn lokalbehandling (Nast et al., 2016). Kombinasjonsbehandling av hhv. lokalt retinoid-doksysyklin, lokalt retinoid-benzoylperoksid-doksysyklin og lokalt retinoid-lymesyklin er vist mer effektiv i behandling av moderat – alvorlig akne enn doksysyklin eller lymesyklin alene (Thiboutot et al., 2005; Gold et al., 2010; Cunliffe et al., 2003). Lymesyklin og doksysyklin er vist å være relativt likeverdig hva gjelder toleranse og effekt, og begge kan benyttes i denne sammenheng (Nast et al., 2016).

Denne retningslinjen anbefaler lymesyklin eller doksysyklin i kombinasjon med lokalbehandling ved moderat til alvorlig akne, i tråd med det britiske Primary Care Dermatology Society (PCDS, 2020), svenske føringer (Läkemedelsverket, 2014) og European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) (Nast et al., 2016). Flere av disse angir at ved alvorlig akne er systemisk isotretinoinbehandling det beste behandlingsalternativet og det eneste som kan gi lengre eller varig remisjon av symptomer (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al., 2016). Dette er også norsk terapitradisjon og anbefales som ledd i behandlingen av alvorlig eller arrdannende akne, selv om forskningen på området ikke kan konkludere tydelig pga. små og heterogene studier (Costa et al., 2018).

Definisjoner

• Kronisk residiverende inflammatorisk hudsykdom på hudområder med apokrine svettekjertler.
• ICPC-2: S92 

Symptomer og funn

• Opptrer hyppigst i intertriginøse områder, ofte armhuler, lysker og anogenitalt. 
• Varierende grad av lokal ømhet og smerter, samt inflammasjonstegn som hevelse, rødme og varme. 
• Ved utvikling av cellulitt eller lymfangitt: feber, regional lymfadenitt. 
• Ofte blodtilblandet puss som kan være illeluktende. 
• Stadieinndelinger:
  • Hurley score er mye brukt:
    • Hurley stadium 1 (mild) - Ømme og dype 0,5–2 cm store noduli som ofte utvikler seg til abscesser. Ingen fistler eller arrdanning
    • Hurley stadium 2 (middels) - Residiverende noduli og abscesser, fistler som drenerer serøs væske eller puss, arrdanning
    • Hurley stadium 3 (alvorlig) - Omfattende inflammasjon i subcutis, konglomerat av dype abscesser og fistler med markert hypertrofisk arrdanning
  • Det validerte stagingverktøyet iHS4 kan også brukes til stadieinndeling, se veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge (legeforeningen.no).

Supplerende undersøkelser

• Prøve til dyrking og resistensbestemmelse tas ved rask forverring av HS, og ved tegn til cellulitt eller lymfangitt.
• Pasienter med alvorlig HS kan ha vedvarende forhøyet CRP.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Lav terskel for henvisning til dermatolog og plastikkirurg ved:
  • kronisk residiverende sykdom
  • tvil om diagnose 
  • uttalt/alvorlig HS henvises til rask vurdering. 
• Ved perianal hidradenitt må ekstrakutan Crohns sykdom og kreft utelukkes.
• Vær obs på tegn til sekundærinfeksjon da pasienter med HS har risiko for dette; ved tegn til cellulitt, se egen anbefaling (intern lenke).

Differensialdiagnoser

• Furunkel, furunkulose (egen anbefaling)
• Infisert epidermalcyste
• Lymfadenitt
• Perianalt: Crohns sykdom, cancer

Etiologi

Hidradenitis suppurativa er en kronisk inflammatorisk hudsykdom. Etiologien er ikke sikkert klarlagt, men en tror det er forårsaket av en dysregulering i det medfødte immunsystemet, hvor også genetisk predisposisjon er sannsynligvis en viktig risikofaktor (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019). Tilstanden ses oftere hos kvinner, og overvekt og røyking er andre kjente risikofaktorer (Revuz et al., 2008).

Nytte og valg av antibiotika

Studiene som har vist effekt av topikal og peroral antibiotikabehandling ved hidradenitis suppurativa er små og av eldre dato (Clemmensen, 1983; Jemec et al., 1998). Lokal klindamycinbehandling ved mild til moderat sykdom eller peroral behandling med tetrasyklinpreparat ved moderat til alvorlig sykdom, er likevel etablert terapitradisjon internasjonalt. Klinisk erfaring fra en årrekke tilsier at det har en gunstig effekt, trolig grunnet midlenes antiinflammatoriske egenskaper. Helsedirektoratet anbefaler derfor lokal klindamycin mot mild til moderat HS med oppbluss, samt peroral tetrasyklin ved moderat HS med oppbluss og til alvorlig HS med oppbluss i påvente av spesialistbehandling. Dette er i tråd med råd fra fagmiljø i hhv. Norge, Sverige, og internasjonalt (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019; Läkemedelsverket, 2018; BMJ Best Practice, 2018; Gulliver et al., 2016).

Definisjoner

• Diabetisk fotsår skyldes to senkomplikasjoner til dia­betes: nevropati og arteriosklerose. Infeksjon i diabetisk fotsår er en relativt vanlig, kompleks lidelse. 
• ICPC-2: S97 

Symptomer og funn

• Infeksjon i diabetisk fotsår er en klinisk diagnose. 
• Infeksjon mistenkes dersom:
  • Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
  • Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
  • Forverring av glykemisk kontroll.
  • Mistenk osteomyelitt i sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.

Supplerende undersøkelser

• SR er oftest forhøyet ved osteomyelitt. CRP og leukocytter har begrenset nytteverdi.
• Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas ved mistanke om infeksjon, og alltid før oppstart av antibiotikabehandling.
  • Nyttige prøver til dyrkning kan være biopsi, aspirasjon eller skraping med skarp skje etter såret er renset ved debridering og vask med saltvann/sterilt vann.
  • Overflateprøver har nesten ingen diagnostisk verdi
• Skjelettrøntgen kan være nyttig i mange tilfeller, men kan være negativ tidlig i forløpet.
• MR har høyere sensitivitet og spesifisitet for osteomyelitt og særlig for infeksjon i bløtvev. 

Forsiktighetsregler/videre oppfølging:

• Henvis spesialisthelsetjeneste ved sår kombinert med iskemi eller nevropati, residiverende diabetiske fotsår eller sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker, se Nasjonal faglig retningslinje for diabetes
  • Flere sykehus og kommuner har tilbud med fotpoliklinikker for diabetikere, der flere typer spesialister er tilgjengelige 
• Innleggelse i sykehus ved:
  • raskt progredierende eller omfattende infeksjoner
  • betydelig iskemi
• Uten adekvat behandling av infeksjoner er det fare for rask progresjon og amputasjon.

Etiologi

Lette til moderate infeksjoner er oftest forårsaket av aerobe Grampositive kokker, særlig Staphylococcus aureus. Gramnegative mikrober forekommer, og dersom det er iskemi eller nekrose kan en finne anaerobe bakterier. Blandingsinfeksjoner er ikke uvanlig, særlig ved alvorlige infeksjoner (Selva Olid et al., 2015; 
Lipsky et al., 2020).

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan infeksjon i diabetisk fotsår gi alvorlig systemisk infeksjon og alvorlig lokal infeksjon med komplikasjoner som artritt, osteomyelitt og gangren. Infeksjon i fot er den vanligste årsaken til ikke-traumatisk amputasjon, hospitalisering og redusert livskvalitet hos personer med diabetes, og antibiotika er indisert ved infeksjon i diabetisk fotsår for å redusere risiko for alvorlig forløp (Gürgen et al., 2005; Selva Olid et al., 2015). 

Valg av antibiotika

Empirisk behandling må dekke gule stafylokokker og GAS. Da en høy andel av gule stafylokokker er resistent mot vanlig penicillin, anbefales et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Rutinemessig dekning for dette er derfor ikke nødvendig. Ved moderate til alvorlige infeksjoner eller nylig gjennomgått antibiotikabehandling, øker sannsynligheten for gramnegative mikrober, og det  er nødvendig å supplere med middel som dekker for dette. Pasienter med diabetisk fotsår har også endringer i blodsirkulasjonen og immunforsvaret som kan forsinke effekten av antibiotika/tilheling av sårinfeksjon og sår (Gürgen et al., 2006). Det anbefales derfor lengre kurer enn ved hud/sårinfeksjoner hos andre grupper. Valg av antibiotika og behandlingsvarighet er i tråd med anbefalinger og retningslinjer internasjonalt (Lipsky et al, 2020; NICE, 2015, Läkemedelsverket, 2018).

Definisjoner

• Bakteriell infeksjon etter bitt fra dyr eller menneske. 
• ICPC-2: S11 og S13

Symptomer og funn

• Skadegrad varierer fra overfladisk hudavskrapning til dypere merker etter tenner, eller dypere sår med forskjellige grader av vevsødeleggelse. 
• Tegn til infeksjon vil først bli synlig etter mer enn åtte timer:
  • Cellulitt med illeluktende sekresjon.
  • Av og til forekommer lymfangitt. 
• Risikofaktorer for infeksjon og/eller økt risiko for alvorlig infeksjon 
  • Sårfaktorer
    • Dyp skade 
    • Sår på hånd/fot/ansikt 
    • Katte- og menneskebitt
    • Primær lukning 
  • Pasientfaktorer
    • Eldre og små barn 
    • Rusmisbruk 
    • Immunsvekkede og immunsupprimerte pasienter 

Supplerende undersøkelser

• Prøve fra såret til bakteriologisk undersøkelse dersom det foreligger tegn til infeksjon. 
• Røntgenundersøkelse utføres ved mistanke om fremmedlegeme (tannfragmenter) eller affeksjon av knokkel eller ledd.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Kontroll ett døgn etter første besøk for å vurdere behandlingsrespons
• Innleggelse ved økende smerter, utvikling av cellulitt og hevelse, eller hvis såret når inn til ben eller ledd
• Menneskebitt kan være alvorlige, og bitt på hånd og fingre kan føre til amputasjoner. 

Bittskader kan potensielt føre til svært alvorlige infeksjoner. Dype punktsår og bittskader på hånd gir økt risiko for infeksjon (Tabaka et al., 2015).

Etiologi

Tall fra Oslo legevakt viser at hundebitt var vanligste kontaktårsak for bittskade med 76 % mens kattebitt utgjorde 17 %. Menneskebitt utgjorde en mindre andel (Dahl, 1998). Bittskader utgjør 1-2 % av henvendelser til legevakt i USA (Looke et al., 2015). 

Blandingsinfeksjoner med aerobe og anaerobe bakterier er vanlig ved alle bittskader, mens rene anaerobe infeksjoner er sjelden. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter hunde- og kattebitt er Pasteurella multocida, streptokokker og gule stafylokker. Capnocytophaga canimorsus kan forekomme, særlig etter hundebitt. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter menneskebitt er streptokokker, gule stafylokker og Eikenella corrodens (Talan et al., 1999; Abrahamian et al., 2011).

Nytte av antibiotika

Evidensen på effekt av antibiotikaprofylakse er usikker og av lav kvalitet. Anbefalinger om profylakse er basert på begrenset evidens på effekt i små randomiserte kontrollerte studier (Medeiros et al., 2001; Quinn et al., 2010; Zubowicz et al., 1991), men også mikrobiologiske studier (Thomas et al., 2011; Abrahamian et al., 2011). Bruk av antibiotikaprofylakse ved bittskader på hånd antas å redusere infeksjonsraten (Medeiros et al., 2001). I en observasjonsstudie av personer med hundebitt, ble infeksjonsraten funnet å være den samme uavhengig av antibiotikaprofylakse, men økt ved punktsår og sår som ble lukket primært (Tabaka et al., 2015). En liten RCT på ukompliserte skader etter hundebitt hos immunkompetente personer, fant at antibiotikaprofylakse ikke var kostnadseffektivt (Quinn et al., 2010).

Valg av antibiotika

Med unntak av ulike stammer av gule stafylokokker og enkelte anaerober er de vanligste bakteriene som forårsaker infeksjon etter bittskade følsomme for fenoksymetylpenicillin. Ved infeksjoner etter menneskebitt ses hyppigere gule stafylokokker enn etter hunde- og kattebitt (Merriam et al., 2003; Yaqub et al., 2004; Talan et al., 2003), og det anbefales derfor tillegg av et penicillinasestabilt middel.

Dikloksacillin mangler formulering til barn under 20 kg. Klindamycin gir dårlig dekning mot E. corrodens. Ved infeksjon etter menneskebitt hos barn under 20 kg, foreslås derfor amoksicillin-klavulansyre 20 mg +
5 mg/kg x 3 for dekning mot både streptokokker, stafylokokker og E. corrodens (Stevens et al., 2014). Ved penicillinallergi vil trimetoprim og sulfametoksazol dekke for de vanligste mikrobene, inkludert Pasteurella multocida som er aktuelt ved kattebitt.

Definisjoner

• En brannskade er en termisk, kjemisk og/eller elektrisk skade av hud og/eller annet vev.
• Infeksjon i brannskade: Sekundærinfeksjon som oppstår ved brannskade med ødelagt hudoverflate.
• ICPC-2: S14 og S11

Symptomer og funn

Grad av forbrenning:

• 1. grads forbrenning: Omfatter kun epidermis. Huden blir rød og smertefull.  
• 2. grads forbrenning – overflatisk: Det oppstår blemmer i tillegg til rødhet og smerte.  
• 2. grads forbrenning – dyp: Blemmer, blek/voksaktig hud, evt. rødhet, +/- smerte. 
• 3. grads forbrenning: Hele hudtykkelsen er skadet. Tørt, uten blemmer, hvit læraktig hud, ingen smerte. 
• 4. grads forbrenning: Subkutant fettvev, muskulatur og/eller benvev er affisert.   

Mange forbrenninger er blandingsskader med varierende grad av skade. Ved mer enn 1. grads forbrenning er det alltid fare for infeksjon.

Alvorlige brannskader:

• 1. grads eller overfladisk 2. grads forbrenning som dekker mer enn 10 % av kroppsoverflaten. 
• Dype 2. grads eller 3. grads skader som dekker mer enn 1 % av kroppsoverflaten, eventuelt enkeltlesjoner større enn 2-3 cm. 
• Alle skader på ansikt, genitalia, hender/føtter eller over ledd. 
• Skader på barn under to år. 
• Inhalasjonsskader. 
• Pasienter med skader som defineres som alvorlige etter kriteriene over, innlegges kirurgisk avdeling for behandling.

Supplerende undersøkelser

Ved alle alvorlige skader tas det bakteriologisk prøve av skadeområdet til dyrkning og resistensbestemmelse.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Henvis brannskader som er større enn to til tre cm og som er dyp 2. grads forbrenning og alle dypere brannskader til (plastikk-) kirurgisk avdeling for vurdering av operativ behandling.
• I tidlig fase kan det være vanskelig å bestemme grad av forbrenning, skadedybde kan tilta første 24-72 timer og dette revurderes derfor dag 2-3.
• Sølvsulfadiazinkrem benyttes ikke de første en til to dagene dersom man er usikker på dybdegraden av skaden, på grunn av behov for reevaluering. Sølvsulfadiazinkrem gir en kunstig overflate på såret som gjør det vanskelig å vurdere omfanget av skaden.

Profylaktisk antibiotikabehandling

Dypere skade hvor det kan finnes nekrotisk vev etter sårvask medfører økt infeksjonsfare. Peroral antibiotikaprofylakse er ikke funnet å redusere risiko for infeksjon i brannskader (Ramos et al., 2017). Lokal antibiotikaprofylakse i form av sølvsulfadiazinkrem (SSD) er ikke vist mer effektiv enn bruk av nyere bandasjemateriell, både med og uten sølv, når det gjelder forekomst av sårinfeksjoner og tid til tilheling ved andregrads brannskader (Nímia et al., 2019; Wasiak et al., 2013; Barajas-Nava et al., 2013; Storm-Versloot et al., 2010). Sammenliknet med bruk av sølvholdige bandasjer og honning, ble SSD funnet å kunne øke tilhelingstiden, evidensen var av hhv. svært lav til lav og moderat kvalitet (Norman et al., 2017).

Definisjoner

• Kronisk inflammatorisk hudsykdom som ofte debuterer i 30-50 års alder. Anbefalingen gjelder voksne.  
• ICPC-2: S99

Symptomer og funn

• Sensitiv hud
• tendens til flushing, seinere permanent erytem
• telangiektasier, pustler og papler
• sjeldnere plakk eller ødem
• utslettet er lokalisert symmetrisk til de midtre, konvekse delene av ansiktet.
• Kliniske subtyper er erytemato-telangiektatisk, papulopustuløs, fymatøs og okulær rosacea.
  • Okulær rosacea:
    • kan forekomme uten synlig rosacea i huden
    • øyesymptom som fremmedlegemefølelse, tåreproblem, chalazion, blefaritt og/eller konjunktivitt
    • keratitt er sjelden, men alvorlig.
  • Papulopustuløs rosacea skilles fra akne ved at den rammer eldre pasienter, ikke er arrdannende og ikke har komedoner.
  • Gradering av papulopustuløs rosacea
    • Mild: få papler eller pustler, lett erytem.
    • Middels: moderate mengder papler og pustler, moderat erytem.
    • Uttalt: mange pustler og papler, uttalt erytem, eventuelt også inflammatoriske plakk/noduli eller ødem.
    • Alvorlig: rosacea med inflammatoriske plakk eller noduli, eller rosacea som medfører psykososiale problemer som depresjon.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Pasienten henvises til dermatolog ved

• Alvorlig rosacea med plakk eller noduli - behandling med isotretinoin kan da være aktuelt.
• Middels eller uttalt rosacea dersom liten/utilfredsstillende effekt av behandling i 3 måneder med peroralt antibiotikum.
• Residiverende sykdom med behov for gjentatte antibiotikakurer.
• Fymatøs rosacea. Rhinofyma kan eventuelt henvises direkte til plastikkirurg.
• Erytemato-telangiektatisk rosacea med mange telangiektasier.

Pasienten henvises til øyelege ved

• Okulær rosacea med synsnedsettelse av ukjent årsak, eller der keratitt ikke kan utelukkes.
• Utilfredsstillende effekt av behandling med systemisk antibiotikum.

Differensialdiagnoser

• Akne (egen anbefaling)
• Perioral dermatitt
• Seborreisk dermatitt

Etiologi

Ukjent. Rosacea er ikke primært en bakteriell infeksjon. Den rådende hypotesen er at rosacea er en inflammatorisk hudlidelse som kan utvikles hos individer med utsatt hudtype ved eksponering for triggere/risikofaktorer (van Zuuren et al., 2015).

Nytte av lokalbehandling

Lokalbehandling er grunnsteinen i rosaceabehandling, grunnet lavere risiko for bivirkninger, interaksjoner og resistensutvikling. Lokalbehandling med ivermektin, azelain og metronidazol er alle vist å være effektivt mot rosacea (van Zuuren et al., 2015). Noen studier antyder at ivermektin gir færre bivirkninger og kan ha noe bedre effekt enn azelain og metronidazol (van Zuuren et al., 2015; Siddiqui et al., 2016).

Nytte og valg av antibiotika

Ved behandling med antibiotika mot rosacea er det ikke middelets antibakterielle effekt en ønsker, men dets anti-inflammatoriske egenskaper. For å ivareta dette og samtidig minimere risiko for resistensutvikling anbefales at man først forsøker lavdose doksysyklin som gir plasmakonsentrasjon under minimum inhibitory concentration (MIC) for følsomme bakterier (van Zuuren et al., 2015).

Doksysyklin er vist effektivt mot papulopustuløs rosacea. Det ble ikke sett sikker forskjell i effekt mellom lavdose og fulldose, og lavdose var assosiert med færre bivirkninger (van Zuuren et al., 2015).  Behandlingsvarigheten tilpasses individet og behandlingsrespons, men rosacea er en kronisk lidelse og det er behov for lengre kurer for å dempe inflammasjonen tilstrekkelig. Lavdose doksysyklin anbefales derfor her som førstevalg (van Zuuren et al., 2015), i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Del Rosso et al., 2019; Primary Care Dermatology Society (PCDS), 2019). 

Klinisk erfaring tilsier at enkelte pasienter som ikke opplever bedring av lavdose kan likevel ha effekt av fulldose doksysyklin, (Huldt-Nystrøm et al., 2017) og dette kan derfor vurderes hos noen, selv om evidensen er sparsom. Lymesyklin har tilsvarende virkningsprofil som doksysyklin og klinisk erfaring tilsier at dette kan brukes som et alternativ til doksysyklin.

Definisjoner

• Infisert leggsår ved venøs insuffisiens (venøs hypertensjon).
• ICPC-2: S97

Symptomer og funn

Sårinfeksjon er en klinisk diagnose, og overgangen til cellulitt er utfordrende. En moderat til alvorlig sårinfeksjon håndteres som cellulitt.

Tegn som kan tyde på infeksjon er:

• Økende smerter/ømhet i såret
• rødme omkring såret, evt. lymfangitt
• varmeøkning i såret
• pussekresjon
• evt. hevelse i sårområdet
• påvirket allmenntilstand - feber, regional lymfadenitt.
• Se anbefalingen om Cellulitt for supplerende opplysninger

Supplerende undersøkelser

CRP

• tas ved betydelige lokale infeksjonstegn eller feber/påvirket allmenntilstand.

Prøve til bakteriologisk dyrking (penselprøve) tas

• ved kliniske tegn til sårinfeksjon
• etter skylling av såret med kranvann eller fysiologisk saltvann
• helst fra et område i sårbunnen med granulasjonsvev.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Kontrolldyrkningsprøve etter behandling er ikke indisert.
• Konferer med infeksjonsmedisiner ved sårinfeksjon med oppvekst av uvanlige bakterier i dyrkningsprøven.
• Venøse sår som ikke tilheler med konservativ behandling i løpet av 12 uker henvises dermatolog. 

Differensialdiagnoser

• Arterielle sår
• Immunologiske sår 
• Infisert eksem (egen anbefaling)

Etiologi

Oftest er det veneklaffesvikt som forårsaker venøs hypertensjon (venøs insuffisiens) og sår. Veneklaffesvikt kan være primær eller som langtidseffekt etter en dyp venetrombose (DVT).

Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier, ofte Staphylococcus aureus, gramnegative stavbakterier (også Pseudomonas) og anaerobe bakterier (O’Meara et al., 2014).

Sårinfeksjon skyldes som regel Staphylococcus aureus, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) (Spelman et al., 2021).

Nytte av antibiotika

Antibiotikabruk ved kolonisering av bakterier er ikke vist nyttig for sårtilheling, og fører til økt risiko for resistensutvikling (O’Meara et al., 2014). Antibiotika anbefales derfor kun ved kliniske tegn til infeksjon. Mindre sårinfeksjoner og cellulitter kan spontanhelbredes, men ved mer utbredt infeksjon/større cellulitter vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.

Valg av antibiotika

Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %. Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).

Lokale antibiotika har ingen plass i behandling av venøse leggsår pga. risiko for resistensutvikling, utvikling av kontaktallergi og manglende dokumentert effekt på sårtilheling. 

Definisjoner

• Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i brystene under amming.
• ICPC-2: W94

Symptomer og funn

Symptomer

• smerte, hevelse, rødme og varme i det affiserte brystet,
• evt. feber, frysninger, myalgi, kvalme og nedsatt allmenntilstand.
• alvorlig infeksjon: Nedsatt allmenntilstand, temperatur over 38,5°C. Stor utbredelse av infeksjon i brystet, abscess.

Det kan være vanskelig å skille mellom inflammatorisk og infeksiøs mastitt. Faktorer som øker sannsynlighet for infeksiøs mastitt:

• Flere systemiske symptomer
• sår eller sprekker på brystknoppene,
• ammeproblemer over noe tid
• nylig utskrivelse fra sykehus.

Supplerende undersøkelser

• Melkeprøve
  • Ved tvil om bakteriell mastitt, residiv av mastitt eller manglende bedring tas en melkeprøve fra det affiserte brystet til dyrkning og resistensbestemmelse.
  • Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. Brystet håndmelkes og de første ­milliliterne av melken kastes, deretter pumper man melk rett ned i det sterile glasset.
• Ved sår eller sprekkdannelse på brystknoppene tas dyrkningsprøve herfra.
• Mer om prøvetaking, se Nasjonal kompetansetjeneste om amming (fhi.no).

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Bakteriell mastitt kan forårsake abscessdannelse i brystet:

• mistanke om brystabscess henvises sykehus for snarlig utredning med ultralyd
• ved residiverende mastitt eller behandlingssvikt kan abscess være årsaken.

Sykehusinnleggelse ved gynekologisk avdeling/barselavdeling:

• aktuelt hvis pasienten er alvorlig syk eller trenger hjelp til å få tømt brystene.

Ved ammeproblemer:

• henvis kvinnen til oppfølging ved helsestasjon og/eller ammepoliklinikk for ammeveiledning
• riktig sugetak er av stor betydning. Hvis årsaken til sår på brystknopper er kort tungebånd hos barnet, behandles det med klipping.

Hvis kuler i bryst vedvarer etter behandling henvises kvinnen til et brystdiagnostisk senter. 

Differensialdiagnoser

• Melkestase
• Brystabscess
• Erysipelas (egen anbefaling)
• Candidainfeksjon i bryst, se Nasjonal kompetansetjeneste for amming (fhi.no).

Etiologi

Trolig får mellom 10 og 20 % av ammende mastitt (Nordeng et al., 2003). Tilstanden opptrer hyppigst de første seks ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming. De sikreste risikofaktorene for mastitt er feil ammeteknikk, såre eller sprukne brystknopper, dårlig tømming av brystet og melkestase. (Nordeng et al., 2003). Stramt tungebånd hos spedbarnet kan gi dårlig sugeteknikk som predisponerer for såre brystknopper (fhi.no) . 

Infeksiøs mastitt skyldes som oftest betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, som kan infisere brystet via sår eller sprekker i brystknoppene. Infeksjon forårsaket av streptokokker eller E. coli forekommer men mindre hyppig. (Norsk gynekologisk forening, 2020; Dixon, 2011). Inflammatorisk mastitt skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase. Uten hyppig og grundig tømming vil en inflammatorisk mastitt kunne utvikle seg til en bakteriell mastitt (Norsk gynekologisk forening, 2020).

Nytte av behandling

Ubehandlet kan mastitt progrediere til abscessdannelse og alvorlig systemisk infeksjon (Amir et al., 2014). Behandling kan redusere risiko for ufrivillig, tidlig ammeslutt, og er således viktig for å legge forholdene til rette for at barnet får morsmelk og ammes etter helsemyndighetenes anbefalinger (Helsedirektoratet, 2016).

Valg av behandling

Empirisk behandling må dekke for gule stafylokokker, som er det vanligste agens ved mastitt. En stor andel av gule stafylokokker er resistent mot betalaktam-antibiotika, her anbefales derfor et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. Dette er i tråd med norsk terapitradisjon og anbefalinger fra fagmiljø i Norge og internasjonalt (Nasjonal kompetansetjeneste for amming, 2021; Norsk gynekologisk forening, 2020; Amir et al., 2014).

Definisjonar

• Aterom, også kalla talgcyster, blir danna når talgkjertel-opningar tettast igjen. Desse kan bli inflammerte.
• ICPC-2: S93

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Ein sjeldan gong kan infeksjonen spreie seg og skapa cellulitt – sjå eigen anbefaling for handtering og behandling (intern lenke).

Differensialdiagnoser

• Furunkel/karbunkel (egen anbefaling)

Etiologi

• Aterom kan bli inflammert, utan bakteriell infeksjon, eller sekundært infisert av hudflora.
• ICPC-2: S93.

Nytte av antibiotika

Dokumentasjon for behandlinga er vanskeleg å finna i litteraturen. Tilstanden er ufarleg og vil heilast utan bruk av antibiotika, viss ein inciderar og drenerar eventuelle abscessar (Goldstein et al., 2021). Dette er i tråd med norsk terapitradisjon (Tolaas, 2013) og ønske om begrensa antibiotikabruk for å motverke utvikling av antibiotikaresistens.

Definisjoner

• Infeksjon i neglevolden eller neglebasis.
• ICPC-2: S09

Symptomer og funn

Akutt oppstått rubor, hevelse og smerte ved neglevold eller neglebasis, ofte med synleg puss.

Differensialdiagnosar

• Infeksjon i fingerpulpa (felon).
• Herpes simplex (whitlow).
• Acrodermatitis continua av Hallopeau (variant av pustuløs psoriasis).

Etiologi

Forårsakast av ein primær irritant eller skade i overgangen mellom hud og negl, der bakteriar, oftast Staphylococcus aureus kan laga ein infeksjon.

Nytte av antibiotika

Me har ikkje funne god dokumentasjon på nytte av ulike tiltak. I nokre land der MRSA er meir vanleg, tilrår ein bruk av systemiske antibiotika mot paronyki (Goldstein et al., 2019), sjølv om det ikkje finnest dokumentasjon på at dette er betre enn småkirurgi aleine (Shaw et al., 2005). Med Noregs gunstige resistensmønster er dette noko me vil rå ifrå, fordi slik bruk er resistensdrivande og unødvendig. Norsk terapitradisjon i form av lokale tiltak og eventuelt drenasje av puss er nok for å behandla tilstanden (Tolaas, 2013).

Definisjoner

• Bakteriell infeksjon i traumatisk eller kirugisk sår.
• ICPC-2: S11

Ved infeksjon i kroniske, venøse leggsår eller diabetisk fotsår, se egne anbefalinger.

Symptomer og funn

• Erytemsone med radius større enn 1 cm ut fra såret
• Eventuelt lokal hevelse, indurasjon eller puss
• Lettgradig sårinfeksjon:
  • erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter
  • ingen feber, allmennsymptomer, lymfangitt eller lymfadenitt
• Tegn på mer alvorlig infeksjon:
  • lokal lymfangitt og/eller lymfadenitt
  • påvirket allmenntilstand og feber
  • dyp infeksjon, omfattende vevsødeleggelse, mistanke om spredning til bein, ledd eller sener/seneskjeder.

Supplerende undersøkelser

• Ved klinisk mistanke om antibiotikakrevende infeksjon anbefales innsending av sårprøve til mikrobiologisk dyrkning.
• Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Vær oppmerksom på eventuelle tegn til nekrotiserende bløtvevsinfeksjon, slik som akutt debut, rask utvikling, uforholdsmessig sterk smerte, inhomogen rødme og allmennpåvirkning.
• Ved tegn på alvorlig sårinfeksjon henvises pasienten umiddelbart til sykehus for vurdering.
• Ved tvil om antibiotikabehandling er nødvendig, kan et godt alternativ være grundig revisjon og rengjøring av sårinfeksjonen (se Annen behandling) med ny kontroll av såret etter 24-48 timer.

Differensialdiagnoser

• Infeksjon i bittsår (egen anbefaling)
• Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon
• Brannskade og infeksjon (egen anbefaling)
• Cellulitt (egen anbefaling)
• Erysipelas (egen anbefaling)

Etiologi

Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker eller streptokokker, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017).

Nytte av antibiotika

Lettgradige sårinfeksjoner kan spontanhelbredes, støttet av adekvat sårstell. Ved utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.

Valg av antibiotika

I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de aller fleste av disse var penicillin resistente (Brudvik et al et al., 2015). Det anbefales derfor antibiotikaprofylakse som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker.

Sårinfeksjon i munnhule skyldes oftest den intraorale bakteriefloraen. Den er følsom for vanlig penicillin.

Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke, verken som profylakse eller ved infeksjon, grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015).

Definisjoner

• Traumatiske sår eller kutt i huden og eventuelt med affeksjon av negl, bein, sener eller nerver. Småkirurgiske prosedyrer i allmennpraksis og på legevakt slik som hudbiopsi, fjerning av nevi og små hudlesjoner, lipom- og ateromekstirpasjon, inngrodd tånegl.
• ICPC-2: S18

Symptomer og funn

Faktorer som øker infeksjonsrisiko ved traumatiske sår:

• Sårfaktorer
  • Store sår (over 3-4 cm lengde)
  • Gapende sår
  • Forurensede sår
  • Fremmedlegeme i sår
  • Sår på ekstremiteter
  • Bittskader (egen anbefaling)
• Pasientfaktorer
  • Eldre personer
  • Diabetes mellitus
  • HIV
  • Splenektomerte
  • Bruk av immunsupprimerende midler som steroider, cytostatika m.m.

Faktorer som reduserer infeksjonsrisiko:

• Sårfaktorer
  • sår i hode-/halsområdet
• Pasientfaktorer
  • yngre personer

Behovet for profylakse vurderes ut ifra en total vurdering av alle disse faktorene.

Supplerende undersøkelser

• Dyrkningsprøve fra traumatiske sår uten infeksjon er ikke nødvendig, heller ikke fra sår som anses å ha høy risiko for infeksjon.
• Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme, kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Ved skade i øyelokk og skader som kan affisere tårekanalapparatet henvises pasienten til øyelege som øyeblikkelig hjelp.
• Ved skade i ørebrusken vurderes henvisning til øre-nese-hals-spesialist som øyeblikkelig hjelp.
• Sprøytepistolskade innlegges alltid som øyeblikkelig hjelp i sykehus. Skaden kan initialt se liten ut, men det utvikles gjerne raskt en kraftig inflammasjon med betydelig fare for større nekrose.

Differensialdiagnoser

• Bittskader (egen anbefaling)
• Nekrotiserende fasciitt 
• Sårinfeksjon (egen anbefaling)
• Brannskade og infeksjon (egen anbefaling)

Etiologi

Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker. Streptokokker forekommer også, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017). Infeksjonsfrekvens etter småkirurgi i allmennpraksis/legevakt er mellom 3,2-9 %. (Steen, 2017).

Nytte av antibiotika

Det er ikke vist at rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse ved ukompliserte traumatiske sår reduserer infeksjonsfrekvensen, heller ikke ved enkle sårskader på hånd eller sår i munnhule som affiserer både slimhinne og hud (Mark et al., 2008; Cummings et al., 1995; Moran et al., 2008; Zehtabchi, 2007).

Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke som profylakse grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015). Det er god grunn til å tro at det samme gjelder ved enkel hudkirurgi/småkirurgi, men god evidens mangler.

Valg av antibiotika

I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de fleste var penicillin resistente (Brudvik et al., 2015). Ved bruk av antibiotikaprofylakse anbefales derfor antibiotika som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker. Behandlingsvarighet to dager er sannsynligvis like effektivt som fem dager ved antibiotikaprofylakse (Ghafouri et al., 2012).

Definisjoner

• Livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon.
• ICPC-2: A78.

Symptomer

• Allmennpåvirkning med feber, frostanfall, takykardi og takypnø. 
• Eldre: eventuelt hypotermi og forvirring. 
• Spebarn: Typiske symptomer mangler ofte. Barn under åtte uker som har feber, nedsatt sugelyst og slapphet uten luftveissymptomer kan ha sent debuterende gruppe B streptokokksepsis/meningitt.

Skåringsverktøy

Ingen skåringssystem kan identifisere sepsis alene, og klinisk mistanke og god undersøkelse av pasienten er viktigste redskap. Skåringsverktøy kan være til hjelp ved vurdering av pasienter med mulig sepsis, men verken overprøver eller erstatter klinisk undersøkelse.

De mest anvendte skåringsverktøyene er NEWS2, qSOFA og SIRS. 

• NEWS2 er det mest brukte skåringsverktøyet intrahospitalt. Det egner seg også godt til bruk prehospitalt.
• qSOFA har lav sensitivitet, høy spesifisitet og predikerer alvorlighetsgrad.
• SIRS er egnet for tidlig å identifisere sepsis, men overtriagerer. 

NEWS2: 

• NEWS2-skåringstabell (PDF).
• NEWS2-skår ≥ 5 gir mistanke om sepsis

qSOFA:

• Systolisk blodtrykk < 100 mmHg.
• Takypnø (respirasjonsfrekvens > 22/min).
• Endret eller forverret mental status.
• Ved klinisk infeksjon og minst to av kriteriene over er det økt risiko for alvorlig forløp.

SIRS:

• Feber > 38℃ eller hypotermi < 36℃.
• Puls > 90/minutt.
• Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pCO₂ < 4,3 kPa i blodgass.
• Leukocytose ≥ 12 x 109/L eller leukopeni < 4 x 109/L eller > 10 % umodne leukocytter.
• Sepsis mistenkes ved infeksjon OG minst to av de fire kriteriene over.

Supplerende undersøkelser

• Ikke la laboratorieprøver forsinke behandling.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Bli eventuelt med pasienten i ambulansen.
• Benytt gjerne skåringsverktøy for å observere pasienten, særlig ved lengre transport.

Etiologi

Sepsis defineres som en livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon (Rhodes et al., 2017). 

Typiske bakterielle agens er gramnegative tarmbakterier og grampositive bakterier som pneumokokker, gule stafylokokker, og enterokokker. Forekomsten av resistens hos invasive bakterieisolater i Norge vurderes fortsatt som lav (NORM/NORM-VET, 2019), slik at empirisk behandling skal sikre bredde og ikke i utgangspunktet ta høyde for ESBL-produserende enterobacterales, MRSA og VRE.

Infeksjonene utgår ofte fra et fokus i hud, luftveier, mage-tarm eller urinveier. Mer enn 80 % av pasientene har predisponerende faktorer som diabetes mellitus, malignitet, immunsvikt, alkoholisme eller høy alder. 

Identifikasjon av sepsis

Ingen skåringsverktøy eller kriterier er perfekte for tidlig identifikasjon av sepsis. Viktigheten av klinisk undersøkelse og funn hos pasienter med formodet infeksjon understrekes i alle gjennomgåtte anbefalinger. Det eksisterer flere skåringssystemer/algoritmer som hjelpeverktøy; SIRS (Bone et al., 1992), qSOFA (Singer et al., 2016) og NEWS2 (Royal College of Physicians, 2017). NICE har utviklet kompliserte algoritmer til ulike aldersgrupper som sammen med NEWS2 er anbefalt for identifikasjon og oppfølging av pasienter (NICE, 2016). NICE-kriteriene er anbefalt i retningslinjer fra UK (NICE, 2016) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018). I Sverige er det utviklet egne systemer basert på NICE (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, 2019), mens andre viser til klinisk vurdering og eventuelt qSOFA. I denne retningslinjen anbefales klinisk vurdering understøttet av skåringsverktøy.

Nytte av antibiotika

Sepsis er en livstruende tilstand. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen og at oppstart av antibiotikabehandling innen 1 time er vesentlig (Rhodes et al., 2017). Ved mer enn 30 minutters transporttid til sykehus vil det trolig være > 1 time til antibiotika er administrert. Tidsangivelsen «transporttid > 30 min.» er i denne anbefalingen anvendt for å sikre at antibiotika faktisk blir administrert innen 1 time etter at diagnose er satt.

Valg av antibiotika

I Norge har det vært tradisjon for bruk av standard empirisk regime bestående av benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid. Dette er en tilnærming som er debattert siden den vitenskapelige evidens for fravær av utilsiktede bivirkninger og effekt er mangelfull. Kombinasjonen av benzylpenicillin og aminoglykosid i dagens resistenssituasjon er trolig likeverdig med et tredjegenerasjons cefalosporin. Tilberedning og administrasjon av et tredjegenerasjons cefalosporin er imidlertid vesentlig enklere enn å tilberede og administrere kombinasjon av benzylpenicillin og aminoglykosid. Siden det kun er et begrenset antall situasjoner hvor det vil være aktuelt med prehospital antibiotikabehandling vurderes den resistensdrivende effekt av tredjegenerasjons cefalosporin å være beskjeden. I denne retningslinjen anbefales derfor tredjegenerasjons cefalosporin som førstevalg. Alternativ behandling er benzylpenicillin og gentamicin. Gentamicin anbefales ved allergi mot penicillin/cefalosporiner.

Intravenøs administrasjon anbefales generelt som førstevalg. I situasjoner der det ikke er mulig å etablere intravenøs adgang kan antibiotika settes intramuskulært. Farmakokinetiske analyser viser beskjeden forskjell i tid til maksimal plasmakonsentrasjon ved de to administrasjonsformer hos friske frivillige personer (legemiddelsok.no).

Definisjoner

• Infeksjon i hjernens bløte hinner. Infeksjonen kan forårsakes både av bakterielle eller virale agens og det kan til tider være vanskelig å skjelne.
• ICPC2-kode: N71.

Symptomer og funn

Typisk klinikk for meningokokk meningitt er: Rask symptomutvikling med feber, endret mentalstatus, nakke-/ryggstivhet og eventuelt petekkier. Tilstanden kan progrediere svært raskt. Klinisk kan tilstanden manifestere seg som ren meningokokkmeningitt (sjeldent petekkier), sepsis og sepsis med meningitt (begge tilstander ofte med petekkier). 

Mål vitale parametre; blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og vurder mental påvirkning. Bruk gjerne etablert scoringsverktøy (f.eks. NEWS2), særlig ved lenger transport. Vurderes pasienten som septisk, se egen anbefaling om sepsis.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Smitteoppsporing med profylaktisk behandling av nærkontakter og eventuelt vaksinasjon, se Smittevernveilederen (fhi.no).

Differensialdiagnoser

• Andre alvorlig infeksiøse tilstander, særlig sepsis av annen årsak
• Encefalitt
• Intoksikasjoner 
• Diabetisk koma
• Henoch-Schønleins purpura
• Virale sykdommer med eksantem 
• Petekkier av annen årsak

Etiologi

Årsakene til bakteriell meningitt har tradisjonelt vært gruppert etter alder:

Generelt har det vært et fall i insidensen av invasiv sykdom forårsaket Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae, som trolig kan tilskrives innføring av spesifikke vaksiner i vaksinasjonsprogrammer. Dette har, og vil trolig, få betydning for fordelingen av etiologier innad i aldersgrupper, noe avhengig av hvilke vaksiner som er introdusert (og eventuelt serotypeskift for pneumokokker).

Meningitt kan også forårsakes av andre bakterier og virus som enterovirus, herpes simplex-virus og varicella zoster-virus. 

Nytte av antibiotika

Akutt meningokokksykdom er en særlig raskt progredierende og alvorlig tilstand. Øvrige bakterielle etiologier er tilsvarende alvorlige. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen vesentlig.
Nasjonale anbefalinger fra England (NICE, 2021) og fagmiljø i Skandinavia (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018), Europa (van de Beek et al., 2016) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018) anbefaler alle rask oppstart av antibiotika ved lang transport til sykehus. Der hvor tidsangivelser er anført angis oftest 30 eller 60 minutter, men tid til antibiotika vil imidlertid gjerne være lengre. Det synes derfor hensiktsmessig å legge seg på at ved lengre transporttid enn 30 minutter bør antibiotika gis. Merk at enkelte av kildene det vises til fokuserer på meningokokkmeningitt.

Valg av antibiotika

Det er noe varierende anbefaling av antibiotikavalg i gjennomgåtte retningslinjer fra andre land; 3. generasjons cefalosporin og benzylpenicillin, eventuelt i kombinasjon, er gjennomgående. New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018), Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020) og Nederland (van de Beek et al., 2016) har alle 3. generasjons cefalosporin som førstevalg, Nederland med tillegg av amoksicillin. I England (NICE, 2021) og Danmark (Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018) er benzylpenicillin førstevalg; i Danmark dog likestilt med ceftriakson. Ved septisk meningitt er det hensiktsmessig å bruke 3. generasjons cefalosporin fremfor benzylpenicillin som antibiotikavalg prehospitalt.

Definisjoner

• Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
• ICPC-2: S73 / A78

Symptomer og funn

• Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
• Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt. 
• Ved usikkerhet om det er erytema migrans eller lokal bittreaksjon, kan man tegne rundt erytemet og se om det utvider seg (migrerer). 
• Bittreaksjon
  • Erytem mindre enn 4 cm i diameter
  • Forsvinner vanligvis innen en uke
  • Ikke tegn på borreliose eller erytema migrans. 
• Erytema migrans
  • Vanligste manifestasjon av borreliainfeksjon. 
  • predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen
  • initialt blårødt erytem uten hevelse
  • ved progresjon av erytem klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform
  • varierer i størrelse og kan bli mer enn 70 cm i diameter
    • utseendet av utslett varierer mye – ved sterk mistanke skal ikke diagnosen utelukkes pga. atypisk utseende av utslett; tynne, røde hudstriper over bryst og rygg, jevn rødhet, spettete utslett eller vesikler
  • evt. ledsagende influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati, uten tegn til systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig. 
  • utstrålende nevralgiske smerter, særlig om natten, i et eller flere dermatomer, kan være tegn på tidlig nevroborreliose. 
• Multiple erytema migrans
  • Flere utslett etter kun ett flåttbitt
  • Uttrykk for systemisk sykdom – annen behandlingsstrategi, se egen anbefaling om Borreliose - andre manifestasjoner

Supplerende undersøkelser

• Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia er ikke indisert ved erytema migrans.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Forebyggende tiltak

• Lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
• Flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.

Differensialdiagnoser

• Ringorm og andre soppdermatoser 
• Kontaktallergi 
• Erysipelas (egen anbefaling)

Etiologi

Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (Erythema Migrans) anslås til omkring 2 %, ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Om lag 7000 nordmenn får erytema migrans hvert år (Eliassen et al., 2017). Særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten samt begge sider av Oslofjorden er rammet, men flåtten finnes i store deler av landet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte. Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året. 

Teststrategi

Erytema migrans er en klinisk diagnose som stilles ut fra anamnese og det kliniske bildet. Det er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi antistoffdannelsen er langsom eller manglende, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv antistoffreaksjon. 

Nytte av antibiotika

Erytema migrans er å betrakte som tidlig, lokal borreliainfeksjon. Ubehandlet kan sykdommen spres til andre deler av kroppen, bl.a. sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021). Erytema migrans kureres med bruk av antibiotika (Eliassen et al., 2018).

Valg av antibiotika

En nyere norsk studie viser like god effekt av fenoksymetylpenicillin som amoksicillin og doksycyklin (Eliassen et al., 2018). Fenoksymetylpenicillin er mer smalspektret enn alternativene, og er å foretrekke over alternative preparater. Flere studier viser like god effekt av 10 dagers kur som av lengre kurer, uten høyere risiko for residiv/tilbakefall (Kullberg et al., 2020; Stupica et al., 2012; Kowalski et al., 2010), for flere ulike typer antibiotika. Her anbefales derfor fenoksymetylpenicillin i 10 dager ved solitær erytema migrans. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i både Norge (Flåttsenteret, 2021), Sverige (Läkemedelsverket, 2009; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2013) og Danmark (Dessau et al., 2014).

Definisjoner

• Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
• ICPC-2: S73 / A78

Symptomer og funn

• Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
• Nevroborreliose oppstår opptil flere måneder etter bitt, oftest 6-8 uker. Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt.
• Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året. 
• Bittreaksjon
  • erytem mindre enn 4 cm i diameter
  • forsvinner vanligvis innen en uke
  • ikke tegn på borreliose eller erytema migrans. 
• Erytema migrans – se egen anbefaling Borreliose - erytema migrans
• Multiple erytema migrans
  • flere utslett etter kun ett flåttbitt
  • uttrykk for systemisk sykdom.
• Lymfocytom 
  • rødlig hevelse grunnet borreliainfeksjon
  • kan oftest sees på øreflipper hos barn, eller på brystvorter hos voksne. 
• Borreliaartritt / leddborreliose
  • oftest kneledd (90 %), men også andre større, vektbærende ledd kan rammes
  • gir hevelse og smerter
  • kan gi fluktuerende symptomer fra senefester, seneskjeder og bursae
  • betennelse i små ledd, eller i mange ledd samtidig, er uvanlig.
• Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
  • stasjonært utslett hvor kanten av utslettet ofte er rød og hevet, mens resten av utslettet består av tynn blå-rød hud
  • kan vedvare over år
  • sees oftest på ekstremitetene hos eldre personer, særlig kvinner
  • trolig underdiagnostisert
  • gir høye borrelia antistoffverdier. 
• Nevroborreliose
  • vanligste form for disseminert borreliose
  • spinalpunksjon er nødvendig for å sikre diagnosen
  • for mer informasjon om symptomer og diagnostikk, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no)

Supplerende undersøkelser

• Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia
  • Utføres ved mistanke om nevroborreliose, borreliaartritt, ACA, eller andre alvorlige manifestasjoner av borreliose
• PCR-undersøkelse for borrelia-DNA
  • Kan gjøres på punktat fra ledd eller stansebiopsi av hud sendt inn på saltvann. Stansebiopsi er enkelt og skånsomt å utføre i allmennpraksis.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Forebyggende tiltak
  • lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
  • flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.
• Ved mistanke om nevroborreliose eller kardial borreliose, konferer straks med spesialisthelsetjenesten for avtale om videre utredning, behandling og oppfølging.

Differensialdiagnoser

• Nevrologiske lidelser (f.eks. MS)
• Artritt av andre årsaker

Etiologi

Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (erythema migrans) anslås til omkring 2 % ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Forekomsten av systemisk infeksjon er økende, og det meldes nå rundt 300-500 tilfeller per år (msis.no). Flåtten finnes i store deler av landet, særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten, samt begge sider av Oslofjorden er rammet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte.

Nytte av antibiotika

Ubehandlet kan borreliose ramme blant annet sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021a). Antibiotika vil lindre smerter og kurere funksjonstap forårsaket av borreliose, også ved mer alvorlige manifestasjoner som borreliaartritt (Haugeberg et al., 2014).

Valg av antibiotika

Det mangler gode studier på antibiotikabehandling av flere typer manifestasjoner av borreliainfeksjon. Det er dårligere penetrans av systemisk antibiotika til synovium og subcutis, og derfor er det vanlig å anbefale lengre kurer her enn ved ukomplisert erytema migrans. I følge norsk terapitradisjon behandles borrelialymfocytom, multiple erytema migrans og ACA med doksysyklin i henholdsvis 14, 14 og 21 dager. Doksysyklin er kontraindisert hos barn < 8 år på grunn av risiko for misfarging av tenner. Amoksicillin velges derfor hos yngre barn. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i Norge (Flåttsenteret, 2021b) og Sverige (Läkemedelsverket, 2009).

Studier har ikke vist effekt av langvarige antibiotikakurer (utover 4 uker) for nevroborreliose, eller Post-Lyme-syndrom (Berende et al., 2019).

Definisjoner

Hud- og bløtvevsinfeksjoner forårsaket av meticillinresistente Staphylococcus aureus der systemisk antibiotikabehandling er indisert.

Symptomer og funn

avhenger av infeksjonstype, og skiller seg i prinsippet ikke fra hud- og bløtvevsinfeksjoner forårsaket av meticillinfølsomme gule stafylokokker.

Supplerende undersøkelser

Dyrkningsprøver for MRSA-bærerskap og infeksjon tas med vanlig utstyr til bakteriologisk prøvetaking; se prosedyre i FHI sin MRSA-veileder (fhi.no) eller lokal laboratoriehåndbok.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

• Påvisning av MRSA, infeksjon eller kolonisering/bærerskap, er nominativt meldepliktig til MSIS. Utredning og behandling er gratis for pasienten.
• Infeksjoner med MRSA behandles om mulig utenfor sykehus for å unngå smittespredning. Ved innleggelse i sykehus eller institusjon skal det opplyses om infeksjon eller bærerskap av MRSA.
• Ved funn av MRSA iverksettes målrettet smitteoppsporing og saneringsforsøk av bærere - se FHI sin MRSA- veileder (fhi.no) for mer informasjon.
  • Ved behandlingssvikt av førstehånds saneringsregime, kan saneringsregime som inkluderer systemisk antibiotikabehandling være aktuelt. Dette bør da utarbeides i samråd med lege med erfaring i MRSA-sanering.  

Etiologi

Forekomsten er lav i Norge, men betydelig høyere i resten av Europa og i andre verdensdeler. Økt reisevirksomhet øker smittepresset mot Norge og norske helseinstitusjoner. Data fra NORM-rapport 2019 (unn.no) viser andel MRSA blant gule stafylokokker var 0,8 % i blodkulturer og 1,3 % i sårprøver.

Valg av antibiotika

Valg av antibiotika er basert på internasjonale retningslinjer og resistensforhold for norske MRSA-isolater (Brown et al., 2021; Liu et al., 2011). NORM-Rapport 2019 gir opplysninger om andelen av MRSA-isolater med resistens mot følgende midler: erytromycin (33 %), tetrasyklin (26 %), klindamycin (8 %) og  trimetoprim-sulfametoksazol (1 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Behandlingslengde ved MRSA-infeksjon bør være minimum 5 dager, men tilpasses lokalisasjon og infeksjonstype.

Definisjoner

• E-konsultasjon er en legetime som gjennomføres via nettet ved hjelp av lyd, video eller tekstsamtale.

Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten gjelder også ved e-konsultasjoner/telefonkonsultasjoner. Ved de fleste infeksjoner der det kan være aktuelt å behandle med antibiotika, vil klinisk undersøkelse og eventuelt supplerende undersøkelser ifølge retningslinjen være nødvendig for å avgjøre om det er indikasjon for antibiotikabehandling. Dette gjelder alle luftveisinfeksjoner og de fleste andre infeksjoner.

For tilstander der retningslinjen angir at indikasjon for antibiotika ikke avhenger av funn ved klinisk og/eller supplerende undersøkelse, kan det være aktuelt å skrive ut antibiotika via telefon- eller e-konsultasjon. Følgende forhold vektlegges for å sikre at tilstanden behandles på en faglig forsvarlig måte:

• Typisk presentasjon av tilstanden
• God billedgjengivelse (for tilstander som presenterer seg visuelt)
• Kjennskap til pasienten (kroniske sykdommer, faste medisiner, allergier, medikament-etterlevelse, tidligere episoder med samme tilstand, risiko for komplikasjoner etc.)
• Mulighet for å følge opp tilstanden

E-konsultasjoner er et nytt fenomen, og det er sparsomt med forskning på trygghet og effekt ved håndtering av infeksjonssykdommer uten klinisk undersøkelse, og hvorvidt uhensiktsmessig antibiotikabruk forekommer hyppigere ved e-konsultasjoner enn ved vanlige konsultasjoner.

Uten klinisk undersøkelse vil det i de fleste tilfeller ikke være mulig å avgjøre om det foreligger indikasjon for antibiotika. Det anbefales derfor at antibiotika som hovedregel ikke skrives ut ved e-konsultasjon. Dette er i tråd med det svenske programråd STRAMA. STRAMA har utarbeidet kvalitetsindikatorer for digitale konsultasjoner. Der frarådes antibiotikaforskrivning ved digitale konsultasjoner for alle vanlige infeksjonstilstander i allmennpraksis, med noen få unntak og under visse forutsetninger.