Akutt hovent ledd

Ved akutt oppstått artritt eller halting må en først ta stilling til om det dreier seg om en septisk artritt eller osteomyelitt (se kapitler om Septisk artritt og  Akutt osteomyelitt). Gjør en grundig klinisk undersøkelse med systematisk leddstatus, se etter bevegelsesinnskrenkning og artritt også i ledd der det ikke rapporteres symptomer. Mer enn ett ledd er involvert ved bakterielle artritter hos 4 til 6 % av barn under tre år. Diagnostisk leddpunksjon bør gjøres ved mistanke om bakteriell artritt og alltid før antibiotikabehandling. Dvs som regel alltid ved:

• Sykdomspåvirket barn med temp > 38,0°C
• Lokal hevelse, varme og rødme
• Markante smerter ved bevegelse og belastningsvegring
• Forhøyet CRP (> 20-30) [1], høye hvite med venstreforskyvning

Leddpunksjon gjøres i narkose eller lokalbedøvelse av kompetent barnelege, evt. barnerevmatolog, ortoped eller ultralydveiledet av radiolog. Ved manglende kompetanse lokalt, bør man vurdere overflytting før evt. antibiotikabehandling starter.

Dersom ikke holdepunkter for bakteriell artritt, tenk på:

• Ikke-infeksiøs artritt inkl. juvenil idiopatisk artritt: Kroniske artritter bør utredes snarlig, men ikke akutt. Også her står leddpunksjon sentralt, se kapittel om Borreliose i Generell veileder
• Viral artritt: Opptrer oftest i forbindelse med klinisk eller serologisk verifisert infeksjon med parvo B19, hepatitt B, adenovirus 7, coxackie B, rubella eller parotittvirus hvor virus anses å være det infeksiøse agens i leddet
• Borrelia artritt: Se kapittel om Borreliose i Generell veileder
• Post-streptokokk artritt. Se kapittel om Post streptokokk artritt
• Akutt reaktiv artritt: Etter eller i forbindelse med infeksjon uten at det infeksiøse agens kan påvises i leddet. HLA-B27 positive barn er mer disponert enn andre. Utredning: Avføringsdyrkning og serologi mtp salmonella, shigella, yersinia og campylobacter. Serologi mtp rubella og parvo B19. PCR mtp enterovirus. Hos seksuelt aktive: Chlamydia, gonokokker
• Henoch Schonleins purpura
• Tumor; osteoid osteom og maligne svulster
• Leukemi

Spesielt for hofteledd [2]

• Serøs coxitt/transient synovitt i hofteleddet: Halting, hoftesmerter og innskrenket bevegelighet. UL hofter: Synovitt. Økt væske. Typisk alder 3–8 år. Vanligvis afebril og med normale blodprøver, men feber og økte inflammasjonsprøver forekommer. Konservativ behandling.
• Calvé-Legg-Perthes sykdom: Avaskulær nekrose i caput. Røntgenforandringer kan komme først etter 4–6 uker, vurder MR. Alder 3–12 år med topp ved 5–7 års alder. Vanligst hos gutter.
• Epifysiolyse: Oftest ikke akutt debut. Vanligst hos overvektige barn i tidlig pubertet. Røntgen med sidebilde diagnostisk.

Annen akutt revmatologi – momentliste

• Ved svingende septisk feber, utslett og høy SR og CRP, tenk på systemisk form av juvenil idiopatisk artritt (Kapittel om Juvenil idiopatisk artritt i Generell veileder) når infeksjon og malignitet er utelukket
• Ved akutt trombocytopeni, hemolytisk anemi, utslett og diffuse cerebrale symptom med ufrivillige bevegelser, tenk på systemisk lupus erytematosus (SLE), cerebral vaskulitt og antifosfolipid-syndrom
• Ved akutte nefritter, tenk på SLE og vaskulitter
• Ved arterielle og venøse tromboser, tenk på antifosfolipid-syndrom
• Ved palpabel purpura og hypertensjon, tenk på systemiske vaskulitter, hyppigst Henoch Schönleins purpura, se kapittel om Henoch Schönleins purpura
• Ved akutt muskelsvakhet og utslett, tenk på juvenil dermatomyositt
• Ved akutt cytopeni, blødningstendens, høy ferritin og leversvikt hos barn med systemisk barneleddgikt, annen bindevevssykdom eller neoplasme, tenk på makrofag aktiveringssyndrom (MAS)

Referanser

1. Singhal R et al. The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:1556–1561
2. Fabry G. Clinical practice: The hip from birth to adolescence. Eur J Pediatr 2010 169:143–148