Bakgrunn

Normal descens av testiklene skjer vanligvis innen fødselen hos fullbårne gutter, men kan fullføres i løpet av det første 6-9 måneder postnatalt.

Testisretensjon (retentio testis, kryptorkisme) innebærer at testis ikke befinner seg i scrotum. Dette kan skyldes at testikkelen har stoppet opp langs sin descensbane fra abdomen til pungen, eller at testis mangler. Tilstanden kan være ensidig eller dobbelsidig, og den forekommer hos omtrent 3 % av fullbårne gutter og opp til 30 % hos premature.

Retentio testis er forbundet med redusert spermatogenese. Ubehandlet bilateral testisretensjon medfører azoospermi, noe som kan forhindres ved korrekt behandling. Unilateral kryptorkisme synes ikke å affisere fertiliteten selv om spermietallet er redusert.

Testisretensjon er assosiert med en 4-5 ganger øket risiko for utvikling av testiscancer.

Symptomer og funn

Klassifikasjon: Ved testisretensjon er testikkelen enten palpabel eller ikke-palpabel.

Hvis en testis som er palpabel i lysken, ikke kan føres ned i scrotum ved manipulasjon, regnes den som ekte retinert. Hvis den kan bringes ned i pungen ved undersøkelse, betegnes den som retraktil ("jo-jo-testis").

Ektopisk leie innebærer at testis befinner seg utenfor den normale descensbanen, f. eks. i lysken, perineum eller på låret.

Hvis testis ikke er palpabel, kan den enten befinne seg intraabdominalt eller den kan mangle. En testikkel som ligger i lyskekanalen, kan også være vanskelig å palpere, spesielt hos overvektige gutter.

Ascenderende testis er en testikkel som har descendert til pungen, men som senere har vandret oppover og blitt liggende i retinert, suprascrotalt leie.

Retraktile testikler og testikler som var retinert ved fødselen, men som er kommet ned i pungen i løpet av de første levemåneder, regnes som spesielt utsatt for sekundær vandring oppover.

Diagnostikk og utredning

Anamnese og klinisk undersøkelse i form av inspeksjon og palpasjon er viktigste ledd i utredningen og vanligvis tilstrekkelig til å stille diagnosen. Dette er imidlertid ikke alltid lett. Selv erfarne klinikere kan ha problemer med å kjenne en testikkel som ligger i lysken.

Legen som foretar primærdiagnostikken (allmennpraktiker, helsestasjons- eller skolelege, barnelege), skal først og fremst avgjøre om det foreligger normalt descenderte testikler eller om det kan foreligge retentio testis som krever behandling.

En forutsetning for å kunne foreta en adekvat klinisk vurdering er at man sørger for å ha en mest mulig avslappet pasient.

Undersøkelsen består i palpasjon av testiklene. Hvis testis mangler i scrotum og man palperer den i lysken, forsøker man å manipulere den ned i pungen. Hvis dette ikke går, kan det foreligge testisretensjon.

Får man testis ned under undersøkelsen, kan det dreie seg om en retraktil testikkel. Man skal da registrere om den blir liggende litt i pungen når den slippes, eller om den straks trekkes opp i lysken igjen.

Hvis man ikke kan palpere testikkelen verken i pungen eller i lysken, kan den ligge intraabdominalt, i lyskekanalen eller den kan mangle. Ultralydundersøkelse egner seg godt til påvisning av testikler som ligger i lyskeregionen, men er, i likhet med røntgen CT og MR, usikker ved intraabdominalt beliggende testikler. Laparoskopi er da den beste undersøkelsen for lokalisering av testis eller om den eventuelt kan mangle, og ved påvist testikkel kombineres diagnostikk med behandling i samme narkose.

Ved dobbelsidig, ikke-palpabel testis kombinert med hypospadi eller mikropenis må man være oppmerksom på at det kan foreligge en tilstand med feil i somatisk kjønnsdifferensiering.

Behandling og oppfølging

Som resultat av en større nordisk konsensuskonferanse ble det nylig utarbeidet felles retningslinjer for behandling av testisretensjon (1).

Noen av konsensusgruppens hovedkonklusjoner var følgende:

• Hovedindikasjon for behandlingen er å bedre spermatogenesen.
• Det er usikkert om operativ behandling reduserer risikoen for utvikling av testiscancer. Imidlertid vil eventuell tumorutvikling kunne oppdages tidligere hvis testikkelen befinner seg i pungen enn f. eks. intraabdominalt.
• Testisretensjon skal behandles kirurgisk.
• Hormonbehandling anbefales ikke. Dette skyldes utilstrekkelig behandlingseffekt og bivirkninger, bl. a. risiko for skade på testiklene, ved denne behandlingen.
• Anbefalt alder for operasjon er 6-12 måneder eller så snart som mulig hvis diagnosen stilles på et senere tidspunkt. Det foreligger ikke data som klart viser gunstigste alder for orkidopeksi, men nyere studier taler for at operasjon før 1 års alder er mest optimalt.
• Gutter med testisretensjon ved fødsel henvises til kirurgisk vurdering ved 6 måneders alder med tanke på å planlegge operasjon før 1 års alder (Fig. 1).
• Ved retraktile testikler er det vanligvis ikke operasjonsindikasjon. Hvis imidlertid en retraktil testikkel ved undersøkelse raskt trekkes opp igjen etter at man har fått den ned i pungen, og testikkelen ligger utenfor pungen det meste av tiden, bør gutten opereres.
• Ved testis som er descendert i løpet av de første levemåneder, og ved retraktile testikler, anbefales årlig kontroll med tanke på eventuell ascenderende testis.
• Operasjonen bør utføres av barnekirurg ved:
  • Operasjonsalder 6 - 12 mndr
  • Dobbelsidig retentio testis
  • Ikke-palpabel testis
  • Reoperasjon

• Ensidig retentio testis med palpabel testikkel kan opereres av generell kirurg eller urolog med erfaring og interesse for tilstanden.
• Operasjon før 1 års alder krever barneanestesiologisk kompetanse.

Flytskjema retetio testis

Figur 1

Flytskjema som viser et beslutningstre som avspeiler konsensusdokuments anbefalinger for utredning og behandling av gutter med testisretensjon. *DSD-team: Team for utredning av barn med forstyrrelser i kjønnsdifferensieringen. Flytskjemaet er i modifisert fra Ritzén EM et al. (1).

Referanse

1. Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, Haugen SE, Jorgensen N, Kollin C, Lindahl S, Läckgren G, Main KM, Nordenskjold A, Rajpert-De Meyts E, Söder O, Taskinen S, Thorsson A, Thorup J, Toppari J, Virtanen H.: Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Pædiatrica 2007; 96: 638-43.
2. Bjerknes R, Haugen SE, Ritzén M. Kommentar: Nordisk konsensus for behandling av testisretensjon. Pediatrisk Endokrinologi 2007;21: 65-68.

Publisert 2006: Karl Olav Viddal