Definisjon

Syndrom med kronisk diare som infantil intraktabel diare. Mer enn to ukers varighet.
Alder < 3 mnd. Tre eller flere avføringsdyrkninger som er negative. Avhengig av intravenøs hydrering og ernæring. Til tross for dette persisterende og intraktabel. Høy dødelighet (Avery et al 1960).

Tre kliniske varianter er kjent

• «Intractable diarrhoea of Avery». Kronisk persisterende til tross for iv væske og null per os. Altså sekretorisk.
• Kronisk diare som forsvinner ved i.v. væske og null per os, men som residiverer når oral ernæ­ring gjenopptas.
• Kronisk diare som har vært behandlet med alternative eliminasjonsdietter, uten bedring av kli­nikken.

Undergrupper etter funn i tynntarmsmucosa

• Normal mucosa; selektive transportdefekter.
• Unormal mucosa; i) spesifikke lesjoner eller ii) uspesifikke lesjoner med varierende grad av enteropati.

Normal mucosa

1. Kongenitt glucose/galactose malabsorbsjon (GGM).
   Selektiv defekt i glucose/galactose/Na+ co-transport. (SGLT1 genet). Mucosa normal. Alvorlig «sur» diare fra start av enteral ernæring.
   Diagnose: Per oral glucose belastning.
   Behandling: Erstatning av glucose og galactose med fructose i dietten.
2. Kongenitt lactasemangel.
   Alvorlig «sur» diare fra start av enteral ernæring. Normal mucosa. Ingen lactaseaktivitet. Ingen lac­tase/phlorizine mRNA.
   Diagnose: Måling av disaccharidaser i mucosabiopsi. H2-pusteprøve (lactosebelastning).
   Behandling: Lactosefri diett.
   40 tilfeller beskrevet, hovedsakelig i Finland.
3. Kongenitt klortapende diare.
   Polyhydramnion. Intraktabel sekretorisk diare. Mucosa normal. Selektiv defekt i intestinal Cl-/ HCO₃- ionebytte transport systemet i ileum og colon. Autosomal ressesiv arv. Finland 1/43000.
   Diagnose: Elektrolyttmåling i avføring.
   Behandling: Iv., etter hvert per oral substitusjon.
4. Kongenitt Na-tapende diare.
   Polyhydramnion, intraktabel sekretorisk diare. Mucosa normal.
   Na+/H+ bytte defekt i ileum og colon.
   Diagnose: Måling av elektrolytter i avføring.
   Behandling: Iv., etter hvert oral substitusjon.
5. Kongenitt gallesyre malabsorpsjon.
   Steatore fra de første levedøgn. Mucosa normal
   Defekt ilealt gallesyretransportsystem.
   Diagnose: Gallesyremåling i plasma og avføring (kromatografi).
   Behandling: MCT diett, redusert LCT og sink-substitusjon.
6. Kongenitt enterokinase mangel.
   Tidlig «failure to thrive», diare og ødemer. Mucosa normal.
   Diagnose: Intestinal biopsi med måling av enterokinaseaktivitet.
   Behandling: Proteinhydrolysat.

Spesifikke mucosalesjoner

1. Abetalipoproteinemi og Andersons sykdom.
   Intestinal biopsi; spesifikke lesjoner med fett-vakuoler i enterocytter (acantose).
   Abetalipoproteinemi: Fravær av plasma LDL, apoB.
   Andersons sykd.: Reduserte nivåer av LDL, apo B.
2. Kongenitte intestinale lymfangiektasier.
   Intestinale villi inneholder ectatiske lymfekar.
   Proteintapende enteropati.
   Hypoalbuminemi, lymfopeni.
   Diagnose: Tynntarmsbiopsi, alfa-1-antitrypsin i avføring.
   Behandling: MCT diett, red. LCT.
3. Kongenitt microvillus atrofi.
   Intraktabel diare fra kort tid etter fødsel assosiert med alvorlig dehydrering. Hypoplastisk villus­atrofi. Ultrastrukturelle abnormaliteter med microvillusinvolusjoner og økt mengde sekretoriske granula (PAS positive).
   Bevarte microvilli i nedre del av kryptene.
   Autosomal ressesiv.
   Ingen spesifikk behandling.
   TPN avhengig.
   Vanligvis tidlig start av cholestase og tidlig død.
   Tynntarmstransplantasjon et alternativ.

Uspesifikke lesjoner i mucosa med varierende grad av enteropati

1. Autoimmune enteropatier.
   Start av kronisk intraktabel vandig diare i 2. og 3. levemåned.
   Villusatrofi. Krypthyperplasi og infiltrasjon av inflammatoriske celler i lamina propria.
   Autoantisoff mot enterocytter og/eller goblet celler (begerceller).
   De fleste responderer på immunosuppressiv behandling.
2. Immunsvikt syndromer.
   Kronisk diare og malabsorpsjon i varierende grad sees ved de fleste klassiske immunsvikt syndromer.
   Alvorlig intraktabel diare sees primært ved SCID.
   Mucosa tynn med dårlig cellularitet og varierende grad av villusatrofi.
3. Kronisk intestinal svikt.
   Intestinal svikt som krever total eller delvis parenteral ernæring for å oppnå vekst og utvikling.
   Ved fravær av mulighet for bedring og alvorlige komplikasjoner relatert til primærsykdom eller TPN (alvorlig cholestase, manglende vaskulær tilgang etc.) kan transplantasjon være aktuelt. Enten tynn­tarmstransplantasjon alene eller kombinert med levertransplantasjon.

Pediatrisk tynntarmstransplantasjon

Vellykket gjennomført ved tilstander som:

• Korttarm syndrom.
• Intestinal pseudo-obstruksjon.
• Kongenitt microvillusatrofi.
• Enkelte ikke klassifiserte enteropatier.

Problemer: Rejeksjoner, infeksjoner og lymfoproliferativ sykdom.

Prosedyrer og verktøy

• Gastro-intestinal system, BNF for Children

Referanser

1. Soden JS. Clinical assessment of the child with intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery 2010; 19: 10-19
2. Goulet O. Intestinal epithelial dysplasia (tufting enteropathy), Orphanet Journal of Rare Diseases2007; 2: 20
3. Goulet O. Irreversible Intestinal Failure,J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:
4. Kocoshis SA. Medical management of pediatric intestinal failure, Seminars in Pediatric Surgery 2010; 19: 20-26

Publisert 2006: Beint S. Bentsen