Definisjon

Fecesvolum > 10 g/kg/dag i første levår, og mer enn 200 g/dag hos større barn i mer enn 14 dager. En mer praktisk definisjon er > 3 vandige og løse avføringer daglig i > 14 dager.

Patofysiologi

Redusert absorbsjon av vann fra tarmlumen p.g.a. enten 1) redusert netto absorbsjon av vann (økt elektrolyttsekresjon til tarmlumen eller redusert absorbsjon fra tarmlumen) eller 2) osmotisk retensjon av vann i tarmlumen.

Etiologi

Det er viktig å utelukke de 2 vanligste årsakene som er funksjonell diare og cøliaki. Debuttidspunkt og –symptomer kan indikere bakenforliggende årsak. Mens kronisk diare i u-land ofte er assosiert med infeksiøs årsak, er dette svært sjelden hos barn i Norge. Viktige ananmnestiske opplysninger er: debutalder, avføringskarakteristika, vektutvikling, matinntak, almentilstand og familiehistorie. Grovt kan kronisk diare hos barn inndeles i følgende undergrupper: funksjonell diare, autoimmun årsak, matvareintoleranse, infeksiøs årsak, immunsvikt, proteintapende diare, fettmalabsorbsjon, tarmobstruksjon, dysmotilitet og kongenital diare. Flere av disse tilstandene er omhandlet i tidligere kapitler.

Inndeling etter årsak

Funksjonell diare

(Toddlers diarrhea, Peas and carrots disesase, The squash drinking syndrome)

Klinikk: Debut mellom 1 og 5 års alder. Normaliseres ofte før 4 års alder. 3 eller flere løse og smertefrie avføringer på dagtid i mer enn 4 uker. Ikke nattlige tømninger. Ofte stor og semiformet avføring tidlig på dagen for så å blir løsere. Normalt matinntak og normal lengde/ vektutvikling. Illeluktende avføring med ufordøyde matrester (”peas and carrots”).

Årsak: Høyt inntak av juice, eller andre osmotisk aktive karbohydrater. Lite inntak av fett. Motilitetsforstyrrelse med rask ventrikkeltømning eller andre årsaker til redusert transittid.

Behandling: Korrigere ugunstige kostvaner, og anbefale et kosthold rikt på fiber og fett ( 35–50 % av totalt kaloriinntak). Informere om tilstandens gode prognose.

Autoimmune årsaker

Se kap. Cøliaki, IBD kap. Inflammatorisk tarm, autoimmun enteropati kap. Enteropati)

Matvareallergi

Klinikk: Vanligste matvareintoleranser med GI-symptomer er melkeproteinintoleranse som debuterer i løpet av første leveår. Foruten diare (+/- blod) kan sykdomsbilde domineres av brekninger, failure to thrive, magesmerter og eksem.

Årsak: Hos majoriteten < 1 år skyldes intoleransen en ikke-IgE mediert intoleranse for kumelkproteiner. Diagnosen stilles da ved eliminasjon/ provokasjontest. Repsons på eliminasjon varierer fra dager til 4–6 uker. Ved respons på eliminasjon skal pas. provoseres før endelig diagnose kan stilles.

Behandling: Kumelkproteinfri ernæring. 50 % er tolerante ved 1 års alder. Kontrollerte provokasjoner fra 12 mnd. alder og hver 3 mnd. hvis ikke toleranseutvikling. Foreldrene bør få veiledning av ernæringsfysiolog/ dietetiker.

Laktoseintoleranse

Se Sukkerintoleranse.

Postenteritt syndrom

Klinikk: Slimhinneskade i tynntarm som gir persisterende diare i etterkant av en gastroenteritt gir diare med varighet > 14 dager. Skyldes svært sjelden sekundære matvareintoleranser eller disakkaridase mangel (eks. laktasemangel).

Behandling: Symptomatisk med å sikre god ernæringstilførsel. Forsøksvis kan probiotika forsøkes i en periode. Enkelte pas. kan repsondere på kumelkproteinfri diett.

Bakterier og parasitter

Svært sjelden er mikrober årsak til kronisk diare hos ellers friske barn. Hos immunkompromiterte pas. kan antibiotikabeh. gi Clostridium difficileinfeksjoner. Parasitter som årsak til kronisk diare skal overveies hos den samme pasientgruppen, og i tillegg ved reiseanamnese. Det er viktig å huske på at også ikke immunkompromiterte pas. kan få Clostridiuminfeksjoner, men dette er svært sjeldent.

Immunsvikt

(Se også Enteropatier med neonatal)

Ved multiple gastroenteritter med uvanlige patogener ved dyrkning av feces og/ eller residiverende infeksiøse gastroenteritter bør det vurderes utredning av immunsvikt.

Fettmalabsorbsjon

CF (Cystisk fibrose ) er vanligste årsak til eksokrin pancreasdysfunksjon hos barn. OBS! sen mekoniumavgang, malabsorbsjonssymptomer, luftveissymptomer og failure to thrive.

Proteintapende enteropatier

Kjennetegnet med hypoalbuminemi, reduserte nivåer av immunglobuliner og diare. Ved alvorlige tifeller utvikles ødemer. Cøliaki og IBD kan gi disse karakteristiske laboratoriefunnene. Langt sjeldnere er intestinal lymfangiectasi, kjennetegnet ved lekkasje av lymfe til tarmlumen pga. obstruksjon av enteriske lymfekar. Dette gir sekundært red. absorbsjon av fettløselige vitaminer.

Tarmobstruksjon og dysmotilitet

Mb. Hirschsprung kan debutere med diare og dysmotilitet og utvikle seg videre til kronisk obstipasjon med megacolon. Primærutrening er en rtg. colon. Intestinal pseudoobstruksjon har gjerne obstipasjon som hovedsymptom men kan også ha perioder med diare spesielt ved sekundær bakteriell overvekst.

Diagnostisk tilnærming til barn med kronisk diare

Anamnese

• Debut tidspunkt: Neonatal debut av vandig diare indikerer en av de kongenitale diarene (Enteropatier). Gradvis debut hos et ellers friskt barn med normal utvikling er et kjennetegn på funksjonell diare. Kronisk diare i forløpet av en GI-infeksjon har gjerne en plutselig debut. Cøliaki skal alltid utelukkes uavhengig av debuttidspunkt (> 6 mnd.)
• Avføringskarakteristika: Tiltagende løs diare ut over dagen er typisk for funksjonell diare. Ved nattlig diare tenk organisk årsak. Hos barn < 1 år med samtidig blod i avføring skal kumelkproteinintoleranse utelukkes. Hos større barn må man utelukke inflammatorisk tarmsykdom. Viktig å kartlegge om det dreier seg om 1) vandig diare 2) fettholdig diare/ steatore eller 3) inflammatorisk diare (+ blod). Påvirkning på avføringskarakteristika avhengig av variasjoner i barnets væskeinntak vil også kunne si noe om bakenforliggende årsak eks. ved økt sekresjon av vann til tarmlumen vil fecesmengde påvirkes i liten grad ved red. væskeinntak, mens diaren vil bedres ved faste og en osmotisk betinget diare.
• Vekt/ lengde avflating/ failure to thrive: Ved disse symptomene skal malabsorbsjonstilstander (cøliaki, CF, kumelkintoleranse hos de minste) utelukkes.
• Familiehistorie: Nær slektning med kronisk sykdom i GI-traktus, skal gjøre terskelen lav for å utelukke samme type sykdom (eks. cøliaki, irritabel tarm, matvareintoleranse).

Laboratorieprøver

• CRP, hemoglobin, leukocytter, trombocytter, ASAT, ALAT, albumin, IgA, IgA og IgG vevstransglutaminase, SR (ved mistanke om IBD)
• Feces: Hemofec og evt. Fekaltest (calprotectin) ved mistanke om IBD. Ved steatore/ mistanke om eksokrin pancreasinsuffisiens tas Elastase-1 og evt. svettetest.

Røntgenundersøkelser

• Sjelden aktuelt, hvis ikke spesiell mistanke om spesifikke sykdommer. UL abdomen kan gi funn som indikerer tarmveggspatologi, malrotasjon, organpatologi. Nukleærmedisinske us. vil sjelden være aktuelt.

Annen utredning

• Endoskopisk utredning er aktuelt hvis uavklart diagnose med betydlige plager. Kapselendoskopi er sjelden til hjelp i utredning av kronisk diare.
• Analyse av avføring med tanke på pH, elektrolytter, osmolaritetsgap og reduserende substans er ikke en del av standardutredning, men kan gi avklaring av årsak til kronisk diare.

Aktuelle diagnosekoder

• K59.1 Funksjonell diare
• K59.9 Uspesifisert funksjonsforstyrrelse i tarm
• K52.2 Allergisk og diettbetinget gastroenteritt og kolitt
• K58.0 Irritabel tarm med diare

Prosedyrer og verktøy

• Chronic bowel disorders, BNF for Children
• Gastro-intestinal system, BNF for Children

Referanser

1. Silvia Salvatore, Chronic enteropathy and feeding in children: An update, Nutrition 24 (2008) 1205–1216
2. Udo Herz, Immunological Basis and Management of Food Allergy, J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 47, Suppl. 2, November 2008

Publisert 2006: Beint S. Bentsen