Lateral og medial humerusepikondylalgi

Symptomer

• Typisk anamnese med grepssmerter.

• Distinkt smerte over laterale og mediale humerusepikondyl i utspringet for håndledds-ekstensorene og fleksorene.

• Redusert evne til å strekke ut albuen og tilstiving når en holder albuen bøyd.

Kliniske funn

• Isometrisk test av ekstensor carpi radialis brevis med håndleddsekstensjon på strak albue mot motstand. Testen er positiv ved smerter over laterale humerusepikondyl som kan reproduseres.

• Positiv isometrisk test med fleksjon av håndleddet mot motstand med distinkte smerter over mediale humerusepikondyl som kan reproduseres.

• Smerter over laterale/mediale humerusepikondyl ved passiv håndledds palmar/dorsalfleksjon med albuen fullt ekstendert.

• Palpasjonsømhet over laterale/mediale humerusepikondyl.

Supplerende undersøkelser

• Lateral og medial humerusepikondylalgi er en klinisk diagnose.

• MR og Ultralyd kan vise tendinopati i senen.

Differensialdiagnoser

• Intraartikulær patologi i albuen dersom redusert og smertefull bevegelse av albuen.

• Cervikal radikulopati.

• Diffuse muskulære plager i underarmen.

• Ved lateral humerusepikondylalgi;

  • Supinatorsyndrom med mulig nerveaffeksjon av N. interosseus posterior i Frohses arkade.

• Ved medial humerusepikondylalgi; 

  • Affeksjon av nervus ulnaris.

  • Plager fra det mediale sideligamentet.

Behandling

• Spontanbedring for >50 % ved aktivitetsregulering, men behandles hvis symptomer over 3 måneder.

• Få kontroll over smerte, opprettholde bevegelighet, forbedre utholdenhet og styrke i overekstremitetene.

• Bruke håndleddsortose evt. epikondylittbånd for avlastning.

• Eksentrisk trening og «Tung langsom styrketrening» er anbefalte tilnærminger kombinert med tøyning.

• Glukokortikoidinjeksjon forbedrer mange kortsiktige (seks ukers) resultatmål og gjør det mulig for pasienter å delta i fysioterapi, men forhindrer ikke tilbakefall og kan føre til verre langsiktige utfall. Flere injeksjoner eller langtidsbehandling er ikke anbefalt. Injeksjoner medialt utgjør en teoretisk risiko grunnet nærheten til nervus ulnaris.

• Topikal applikasjon av nitroglyserin (glyceryltrinitrat) er en trygg behandling som forbedrer symptomene for noen pasienter, men det er behov for flere studier.

• Det er 80-90 % langtids suksessrate ved konservativ behandling.

• Kirurgi er aktuelt dersom sikker diagnose og funksjonstap over 12 måneder, men tilbakeholdenhet medialt grunnet nærhet til nervus ulnaris.

Bakgrunn

• Etiologien anses delvis ukjent, men generell konsensus at tilstanden innebærer tendinose noe som defineres som en degenerativ tilstand. 

• Histologiske studier av laterale albuesmerter har ikke vist sammenheng mellom smertens intensitet eller varighet og degenerative eller inflammatoriske funn over laterale humerusepikondyl. 

• Den årlige prevalensen for lateral humerusepikondylalgi er 1-2 % i den voksne befolkningen, mediale smerter er sjeldnere, hyppigst forekommende i alder 45-64 år, noe høyere hos kvinner enn menn og vanligst forekommende innen yrker med manuelt arbeid. 

• Plagene er ofte forårsaket av repetetive håndleddsbevegelser og ensformig arbeid som involverer skrubevegelser. 

Fritt legeme i albuen

Symptomer

Unge (13-18 år) 

• Smertefulle låsningsepisoder.

Voksne (> 18 år)

• Intermitterende smerte- og funksjonsproblemer i albuen, sjeldnere låsningssituasjoner.

Kliniske funn

• Bevegelsesinnskrenkning i fleksjon og ekstensjon spesielt for unge pasienter.

• Hevelse i albueleddet.

• Smerter ved trykk på leddet.

Supplerende undersøkelser

• Røntgen vil oftest vise det løse fragmentet

• CT og MR (men negativ MR utelukke ikke fritt legeme).

• Ved typisk sykehistorie med negativ røntgen vurderes artroskopi.

Differensialdiagnoser

• Artritt.

• Olecranonbursitt.

• Inneklemming av synovialfold.

• Artrose (sjeldent).

Behandling

• Hvile og avlastning dersom det løse legemet sitter på plass i leddbrusken.

• Kirurgisk ved løse legemer enten med å sette på plass legemet dersom store, fjerne dersom små.

• God prognose; plagene vil oftest forsvinne etter avlastning eller operasjon.

Bakgrunn

• Unge har atraumatisk årsak og som oftest osteochondritis dissecans. Årsaken er ukjent, men skyldes sannsynlig forbigående redusert blodtilførsel til leddet. 

• Voksne er oftest traumeutløst. 

• Låsningene skyldes ben og brusk fra humerusepikondylen som kommer i klem mellom leddflatene. 

Olekranonbursitt

Symptomer

• Smerter på strekksiden av albuen og sprengfølelse som forverres når en bøyer albuen spesielt ved akutte og traumatiske tilstander.

• Mer gradvis innsettende smerte ved infeksiøs bursitt.

• Bevegelsesinnskrenkning i albueleddet er ikke uvanlig.

Kliniske funn

• Hevelse over albuespissen.

• Inflammasjonstegn ved akutte og infeksiøse bursitter; rødme og varme.

Supplerende undersøkelser

• Klinisk diagnose, ikke nødvendig med billedundersøkelse.

• Ved mistanke om infeksjon er aspiratet ofte blakket og tyntflytende. Aspiratet bør da mikroskoperes og sendes til dyrkning og resistensbestemmelse.

Behandling

• Avlaste albue og unngå trykk og irritasjon mot bursa.

• Ved mindre væskevolum i bursa etter akutt skade kan man behandle med is eller NSAID i 3 døgn.

• Tapping av bursa er aktuelt ved mistanke om bakteriell infeksjon eller manglende effekt av avlastning og kompresjon. Benytt steril prosedyre. Tappingen kan ved behov gjentas én eller flere ganger. Etter aspirasjon av væske fra bursa legges alltid komprimerende bandasje ett døgn. Strågul væske er vanlig. Ved mistanke om septisk bursitt, send til dyrkning. 

• Glukokortikoidinjeksjon i bursa reduserer produksjonen av ny væske, men forutsetter at bakteriell årsak er utelukket. Residiv er ikke uvanlig.

• Ved bakteriell infeksjon penicillin 1 uke inntil resistensbestemmelse foreligger. Obs på septisk artritt i albueleddet som en alvorlig komplikasjon.

• God prognose, men ved residiverende bursitter kan det være nødvendig å fjerne bursa kirurgisk.

Bakgrunn

• Slimposen i albuen kan hovne som følge av skade, vedvarende irritasjon for eksempel støtte seg på albuen eller bakteriell infeksjon. 

• Ganske vanlig spesielt ved langvarig friksjon eller akutt traume.

• Olekranonbursitt kan også forekomme ved underliggende revmatisk sykdom som urinsyregikt.

Nerveavklemming i albueregionen

Ulnarissyndrom 

Symptomer

• Diffuse symptomer initialt.

• Smerter i albue overliggende nerven der den løper bak knoken på innsiden av albuen.

• Parestesier ulnart underarm og ned i 4. og 5. finger. 

• Krampetendens i fingerfleksorene.

• Symptomene øker ofte om natten hvis du sovner med bøyd albue, eller når armen holdes i bøyd stilling om dagen ved spesielle aktiviteter.

Behandling

• Avhengig av alvorlighetsgrad, men så lenge symptomene er lettgradige og det ikke påvises skade på nervefibrene ved nevrofysiologisk undersøkelse er det ingen fare med å se an tilstanden. 

• Korrigere evt systemisk årsak eller traume.

• Unngå trykk på nerven og albuefleksjon.

• Avlaste med strekkeskinne til albuen til bruk om natten.

• Dersom pareser er det mulig å avlaste nerven ved kirurgisk å frigjøre den.

Kliniske funn

• Redusert sensibilitet på lillefingersiden av håndbaken, ringe- og lillefinger.

• Redusert kraft i ulnarisinnervert muskulatur i hånden (mm. interossei, hypotenarmuskualtur, fleksor carpi ulnaris) som oftest i form av lett svakhet i hånden for grep og klossethet.

Supplerende undersøkelser

• Nevrofysiologisk undersøkelse; men nevrografi er oftest negativ tidlig i forløpet.

• Røntgen av albue samt kubitaltunnel for å avdekke evt. eksostose/osteofyttdannelser som kan forsnevre tunnelen.

• MR og ultralyd med kartlegging av nerven og prosesser/skade som affiserer nerven.

Differensialdiagnoser

• Rotaffeksjon av C8-Th1.

• Affeksjon av plexus brachialis.

• Refererte smerter fra skulder.

• Myalgier i håndleddets fleksorgruppe.

Bakgrunn

• Kan være både lokal og systemisk årsak til dårlige plassforhold for nerven i albuen, men etiologien er ofte ukjent.

• Kompresjon av nerven i albueregionen forekommer vanligvis i kubitaltunnel.

• Kubitaltunnelen er tredelt og utgjøres av sulcus ulnaris bak mediale epikondyl (proksimale 

• del), fasciearkaden mellom mediale humerusepikondyl og olekranon (midtre del), samt fleksor carpi ulnarismuskulaturen (FCU) hvor nerven løper mellom det humerale og ulnare muskelhodet av FCU og videre distalt gjennom fleksor-pronator muskelgruppen (distale del).

• Nerven blir hyppigst klemt ved bøy av albuen hvor volumet eller tverrsnittet av kubitaltunnelen minsker. Dette medfører ofte økt trykk i tunnelen selv i normale albuer. Grunnet nervens overfladiske posisjon samt nervens forløp bak albueknoken på innsiden av albuen, vil langvarig bøy av albuen kombinert med trykk mot hardt underlag, resultere i bortdovninger i ring- og lillefinger.

• Nerven ligger også utsatt til for traumer grunnet dens overfladiske posisjon.

• I albueledd med slitasjegikt (artrose) eller senfølger etter brudd kan ulnarisnerven også bli klemt av henholdsvis synovitt eller benpåleiringer.

• Ulnarissyndrom er nest hyppigste nerveavklemming i overekstremitetene, oftest traumatisk, menn>kvinner og økende med alder.

• Prognose er avhengig av graden av nevropati, men ofte sensoriske og motoriske sekveler.

Supinatorsyndrom

Symptomer

• Smerter i underarmen proksimalt mot fossa cubita og i ekstensormuskualturen.

• Forverring av smertene ved repetert supinasjon og pronasjon.

• Paresteriser ned i underarmen.

Kliniske funn

• Isometrisk testing av supinasjon med strak albue.

• Palpasjon av muskelen under ekstensorgruppen gir oftest smerter.

• Sjelden pareser.

Supplerende undersøkelser

• Generelt har nevrofysiologiske tester liten rolle i diagnosen av radialt tunnelsyndrom.

• Nevrofysiologiske tester er negative dersom smerte er det eneste symptomet. 

Differensialdiagnoser

• Lateral humerusepikondylalgi.

• Affeksjon av plexus brachialis.

Behandling

• Unngå smertefulle aktiviteter, spesielt repetitiv supinasjon og pronasjon.

• Muskulær behandling reduserer ofte plagene.

Bakgrunn

• Usikker årsak. Den proksimale kanten av supinatoren er fibrøs og kalles Frohses arkade og er stedet hvor n. interosseus posterior kan avklemmes. Mulig også muskulær årsak. 
• Trykket i radialtunnelen øker ved passivt strekk av m. supinator (ved pronasjon) og ved aktiv kontraksjon av m.supinator øker trykket enda mer.
• Oftest gradvis debut grunnet gjentatte supinasjons- og pronasjonsbevegelser og forekommer typisk hos håndverkere.

Referanser

1. Jayanthi N. Elbow tendinopathy (tennis and golf elbow). UpToDate, last updated Jan 05, 2022. UpToDate.
2. Sayegh ET, Strauch RJ. Does nonsurgical treatment improve longitudinal outcomes of lateral epicondylitis over no treatment? A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2014. 
3. Hergenroeder AC, Harvey BS. Osteochondritis dissecans (OCD): Clinical manifestations, evaluation, and diagnosis. UpToDate, last updated Mar 01, 2022. UpToDate.
4. Edmonds EW, Polousky J. A review of knowledge in osteochondritis dissecans: 123 years of minimal evolution from König to the ROCK study group. Clin Orthop Relat Res 2013; 471:1118
5. Todd DJ. Bursitis: An overview of clinical manifestations, diagnosis, and management. UpToDate, last updated Mar 30, 2022. UpToDate
6. Rilley D, Kamineni S. Olecranon Bursitis. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Jan;25(1):158-67. (Review.)
7. Rutkove SB. Overview of upper extremity peripheral nerve syndromes. UpToDate, last updated Nov 09, 2021.
8. Doherty TJ. Ulnar neuropathy at the elbow and wrist. UpToDate, last updated Apr25, 2022. 

 

Torgeir Hellstrøm er phd og overlege ved avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, OUS.