SQUIRE – retningslinje for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekt

Mange lands vitenskapelige tidsskrifter har tatt i bruk en retningslinje for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekter, kalt SQUIRE-retningslinjer. Den er blitt oversatt til norsk, slik at den kan tas i bruk når norske prosjekter innen kvalitetsforbedring skal publiseres.

  • Denne retningslinjen gir et rammeverk for rapportering av formelle, planlagte studier som har som mål å vurdere effekten av tiltak for å bedre kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten.
  • Selv om det ikke alltid vil være relevant eller mulig å gi informasjon om alle punkter i retningslinjen, oppfordres forfattere til å tenke gjennom alle punktene når de skriver.
  • Hver hoveddel (introduksjon, metode, resultater og diskusjon) i en publisert orginalartikkel inneholder vanligvis beskrivelser svarende til de nummererte punktene i retningslinjen. Likevel kan det være nødvendig å gjenta noe som er beskrevet i én hoveddel (f.eks. i introduksjonen) også i en annen hoveddel (f.eks. i diskusjonsdelen).
  • For en utdypende forklaring på punktene i retningslinjen, henvises det til: G Ogrinc, S E Mooney, C Estrada, T Foster, D Goldmann, L W Hall, M M Huizinga, S K Liu, P Mills, J Neily, W Nelson, P J Pronovost, L Provost, L V Rubenstein, T Speroff, M Splaine, R Thomson, A M Tomolo, B Watts (2008). The SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) guidelines for quality improvement reporting: explanation and elaboration.

Den norske oversettelsen bygger direkte på den engelske utgaven som dere finner på Squire-statement.org. To forskere har oversatt teksten fra engelsk til norsk. To andre forskere har oversatt den norske utgaven tilbake til engelsk, og denne ble så sammenlignet med den originale. Alle fire har deretter diskutert seg fram til norske formuleringer som innholdsmessig ligger så nær det engelske utgangspunktet som mulig. Den foreløpige norske versjonen ble så sendt 4 personer med kompetanse innen dette området og deres kommentarer ble innarbeidet i den endelige norske versjonen. Dette arbeidet ble ferdigstilt i 2011.

Tittel og sammendragHar dere gitt klar og nøyaktig informasjon til at publikasjonen kan søkes frem, indekseres og raskt gjennomgås?
1. Tittel

a) Viser at det dreier seg om forbedring av kvalitet (definert i den norske kvalitetsstrategien som tjenester som er trygge, virksomme, involverer pasientene og gir dem medvirkning, er samordnet og rettferdig fordelt samt utnytter ressursene på en god måte)
b) Uttrykker den spesifikke målsettingen med intervensjonen
c) Spesifiserer hvilket studiedesign som er brukt (for eksempel «En kvalitativ studie», eller «En klyngerandomisert studie»).

2. SammendragOppsummerer nøyaktig all nøkkelinformasjon fra de forskjellige delene av artikkelen i abstraktmalen til det ønskede tidsskrift
IntroduksjonHvorfor startet dere?
3. BakgrunnGir en kort og dekkende oppsummering av dagens kunnskap om problemene ved de tjenestene som ønskes forbedret, og beskriver egenskaper ved organisasjoner der problemene forekommer
4. Lokalt problemBeskriver det spesifikke lokale problemet - eller systemsvakheten - som studien omhandler (kjennetegn og alvorlighetsgrad)
5. Ønsket forbedring

a) Beskriver spesifikk målsetting (prosess- og resultatmål) for den foreslåtte intervensjonen
b) Beskriver hvem (ledere, støttespillere/ildsjeler) og hva (hendelser, observasjoner) som utløste beslutningen om å gjøre endringer og hvorfor dette skjedde nå («timing»)

6. StudiespørsmålFormulerer presist det primære forbedringsrelaterte spørsmålet og eventuelle sekundære spørsmål som studien av intervensjonen var designet for å gi svar på
 Metoder Hva gjorde dere?
7. Etiske problemstillingerBeskriver etiske aspekt ved gjennomføring og evaluering av forbedringstiltaket og hvordan disse ble håndtert. Personvern, ivaretakelse av deltagernes helse og potensielle habilitetskonflikter blant forfatterne er eksempler på slike etiske problemstillinger
8. KontekstSpesifiserer hvordan dere identifiserte og kartla sider ved det lokale tjenestetilbudet som mest sannsynlig ville påvirke endring/forbedring på det aktuelle stedet/stedene
 9. Planlegging av intervensjon

a) Beskriver intervensjonen og deltiltakene tilstrekkelig detaljert slik at andre kan gjenta dem
b) Viser hvilke hovedfaktorer som bidro til at nettopp denne intervensjonen ble valgt (for eksempel: årsaksanalyse, innhenting og bruk av andres erfaringer med lignende problemstillinger)
c) Skisserer den opprinnelige gjennomføringsplanen: hva skulle gjøres (de første skritt; forventet resultat av disse og hvordan dette skulle brukes for å justere intervensjonen), og av hvem (roller, utdanning, kompetanse og opplæring av ansatte)

 10. Planlegging av studien av intervensjonen

a) Viser hvilke planer man har for å vurdere hvor godt itnervensjonen ble implementert (kvaliteten og omfanget på intervensjonen)
b) Beskriver hvordan det var forventet at intervensjonens ulike deler ville føre til endringer og en plan for å teste at disse mekanismene er effektive
c) beskriver studiedesign (for eksempel observasjon, kvasi-eksperimentell, eksperimentell) som ble valgt for å måle effekten av intervensjonen på primære og eventuelle sekundære resultatmål
d) Forklarer planene for gjennomføring av vesentlige elementer i det valgte studiedesignet. Dette gjøres i samsvar med retningslinjer for valgte design der slike finnes (se for eksempel www.equator-network.org)
e) Beskriver elementer i studiedesignet som omhandler intern validitet (dere måler det dere ønsker å måle, og datakvaliteten er god) og ekstern validitet (generaliserbarhet)

 11. Metoder for evaluering

a) Beskriver måleverktøy og prosedyrer (kvalitative, kvantitative eller blandede) som ble brukt for å vurdere):
i. hvor godt tiltaket var implementert
ii. hvordan de ulike delene av intervensjonen og kontekstfaktorer bidro til effekten
iii. primære og sekundære resultatmål
b) Rapporterer hva som ble gjort for å validere og teste reliabilitet av evalueringsverktøyene
c) Forklarer metodene som ble brukt for å sikre at data er komplette og har god kvalitet (for eksempel blinding, repeterte målinger og dataektraksjon, opplæring i innsamling av data og innhenting av tilstrekkelige nullpunkt-/baselinemålinger)

 12. Analyse

 a) Angir detaljert hvilke kvalitative og kvantitative (statistiske) metoder som ble brukt for å trekke slutninger med utgangspunkt i dataene
b) Sørger for at data behandles på samme nivå som der de ble innhentet (individdata behandles på individnivå, avdelingsdata på avdelingsnivå), der dette er aktuelt
c) Spesifiserer grad av forventet variasjon i gjennomføringen av intervensjonen, forventet endring i primære resultatmål (effektstørrelse), samt muligheten dette studiedesignet (inkludert antall pasienter/observasjoner) har for å avdekke slike effekter
d) Beskriver bruken av analysemetoder som ble brukt for å vise effekten av tid som en variabel (som for eksempel statistisk prosesskontroll)

ResultaterHva fant dere?
13. Resultat

a) Kontekst og forberdringstiltak
i. Beskriver elementer som er relevante for konteksten (for eksempel geografi, ressurser, organisasjonskultur, erfaringer med endringstiltak) samt strukturen eller mønsteret i tjenestene (for eksempel bemanning, ledelse)
ii. Forklarer hvordan intervensjonen faktisk ble gjennomført (for eksempel rekkefølge av tiltak, hendelser og faser; type og antall deltagere i nøkkelfaser), helst ved å bruke et tidsdiagram eller flytskjema
iii. Dokumenterer i hvilken grad intervensjonen og dens deltiltak ble vellykket implementert
iv. beskriver hvordan og hvorfor den opprinnelige planen utviklet seg, og den viktigste lærdommen fra denne utviklingsprosessen, med særlig vekt på effekten av interne tilbakemeldinger fra testing av intervensjonen
b) Forandringer i tjenesteprosesser og resultater for pasienter som følge av intervensjonen
i. Presenterer data om observerte endringer i tjenesteprosessene
ii. Presenterer data om observerte endringer i resultat for pasientene (for eksempel morbiditet, mortalitet, funksjon, pasient- og medarbeidertilfredshet, tjenesteforbruk, kostnader, ulikheter i tjenester)
iii. Vurderer nytte, skade, uventede resultater, problemer, feilslag
iv. Presenterer holdepunkt for at observerte endringer/forbedringer er relatert til intervensjonens elementer eller til kontekstuelle faktorer, og hvor sterk denne relasjonen er
v. Inneholder en oppsummering av manglende data for intervensjon og resultatmål

 DiskusjonHva betyr funnene? 
 14. Oppsummering

a) Oppsummerer de viktigste fordeler og ulemper ved implementering av intervensjonen og dens deltiltak, samt de viktigste endringer i tjenesteprosesser og kliniske resultater
b) Framhever særlige sterke sider ved studien 

15. Forholdet til annen dokumentert kunnskapSammenholder resultatene i studien med relevante funn fra andre studier. Dette innebærer en bred litteraturgjennomgang. En oppsummeringstabell kan være nyttig for å vise hvordan studien bygger videre på eksisterende kunnskap
16. Begrensninger

a) Vurderer andre forhold enn intervensjonen som kan ha medvirket til resultatene; konfunderende faktorer, skjevhet eller unøyaktighet i design, målinger og analyse (intern validitet)
b) Diskuterer faktorer med betydning for resultatenes generaliserbarhet (ekstern validitet) - for eksempel deltagerens representativitet, hvor godt intervensjonen var implementert, dose-respons effekter og særtrekk ved de lokale tjenesteforholdene
c) Drøfter sannsynligheten for at observerte forbedringer kan avta over tid, beskriver eventuelle planer for monitorering og vedlikehold av forbedringer og gjør oppmerksom på det dersom slik planlegging ikke blir gjort
d) Gjennomgår hva som er gjort for å redusere og justere for begrensninger i studien
e) Vurderer effekten av studiens begrensninger med tanke på fortolkning og bruk av resultatene

17. Tolkning a) Utdyper mulige grunner til forskjell mellom observerte og forventede resultater
b) Trekker slutninger som er i samsvar med styrken i funnene angående årsakssammenheng og størrelsen på observerte endringer med særskilt vekt på elementer ved intervensjonen og konteksten som kan ha bidratt til at intervensjonen ble effektiv (eller ikke), og i hvilke settinger intervensjonen mest sannsynlig vil være effektiv
c) Foreslår videre endringer som kan bedre effekten i framtidige intervensjoner
d) Gjennomgår økonomiske kostnader ved intervensjonen og hvordan totalt medgåtte ressurser ellers kunne vært brukt
 18. Konklusjon a) Vurderer helhetlig praktisk nytte av intervensjonen
b) Foreslår hvilke konsekvenser denne studien kan ha for videre forskning på forbedringstiltak
Annen informasjonVar det andre forhold av betydning for gjennomføring og tolkning av denne studien?
19. Økonomisk støtteBeskriver eventuell økonomisk støtte og hvilken rolle eventuelle bevilgende organisasjoner har hatt i utforming, gjennomføring, fortolkning og publikasjon av studien
(/kvalitetsforbedring/om-kvalitetsforbedring/squire-retningslinje-for-publisering-av-kvalitetsforbedringsprosjekt)