Hva er Individuell plan?

Manglende helhet og samhandling er en av de største utfordringene i helsetjenesten. På bakgrunn av dette ble rett til individuell plan lovfestet i 2001. Pasienter og brukere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Retten til individuell plan er hjemlet i pasientrettighetsloven. Helsetjenestens plikt til å utarbeide slike planer er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenesteloven, Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen og psykisk helsevernloven. Private helseinstitusjoner som har avtale med det offentlige har også plikt til å utarbeide individuell plan.

Formål med individuell plan

Individuell plan skal:

  • bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren.
  • kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov
  • styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteyter og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivå.

Den delen av tjenesteapparatet som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet.

I spesialisthelsetjenesten bør det utpekes en ansatt som har en midlertidig koordinerende funksjon med ansvar for å igangsette arbeidet med individuell plan og etablere gode overføringsrutiner mot hjemkommunen.

Det understrekes i paragraf § 4 i Forskrift om individuell plan at tjenestemottakeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og at det skal legges til rette for det. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning tjenestemottakeren og pårørende ønsker det. Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten. I § 5 i forskriften tydeliggjøres det at Individuell plan ikke skal utarbeides uten tjenestemottakerens samtykke.

Hva skal individuell plan inneholde?

Hovedpunktene for hva individuell plan skal inneholde er beskrevet i § 7 i Forskrift om individuell plan :

  • en oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester
  • en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen
  • en angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og fremdriften i arbeidet med planen
  • en oversikt over hva tjenestemottakeren, tjeneste- og bidragsyterne og evt. pårørende vil bidra med i planarbeidet
  • en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse
  • en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres
  • en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen
  • pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger og
  • en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater.

I Veileder for individuell plan (2010) finnes eksempler på planer. Kommuner og sykehus har tatt i bruk disse planene og/eller utformet dem slik at de passer bedre for eget bruk. Uansett hvordan den individuelle planen er utformet skal det tas utgangspunkt i pasientens egne mål, og alle punktene i § 7 skal være med.

Vedlagt finner du et eksempel på et skjema brukt til individuell plan (PDF). Skjemaet er utviklet av tidligere Helse-Øst.

Kilder

  • Lov om pasientrettigheter trådte i kraft 01.01.2001. § 2 – 5 gir rett til individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester.
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialhelsetjenesteloven ble revidert 1.januar 2005.
  • Etablering av koordinerende enhet for re-/habilitering i kommuner og foretak i henhold til Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 8 og 13.
  • Bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet 2005 - de regionale helseforetakene skal sikre ivaretakelse av plikten til å utarbeide Individuell Plan i samarbeid med kommunen for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester.
  • Bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet 2006 - helseforetakene skal sørge for at alle som har rett på individuell plan, og ønsker det, får et slikt tilbud.
  • Helse Øst RHF: Individuell plan. Anbefalinger etter erfaringskonferanse 20. oktober 2006.

Artikkelen ble først publisert i 2007.

(/kvalitetsforbedring/oversikt-metoder/individuell-plan)