Akutt trombocytopeni

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Bernward Zeller og Finn Wesenberg
    • Revidert 2006: Bernward Zeller og Finn Wesenberg
    • Revidert 2012: Bernward Zeller, Finn Wesenberg og Anne Grete Bechensteen
    • Revidert 2021: Niklas Stabell, Anne Grete Bechensteen, Ole Mikal Wormdal, Ujinthini Sivanantham og Bem Zeller

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Trombocytopeni defineres som trombocyttkonsentrasjon < 150 x 109/l og alvorlig ved trombocytter < 20 x 109/l.
    Isolert trombocytopeni hos et ellers friskt barn er oftest immunmediert trombocytopenisk purpura (ITP), men blødninger med trombocytopeni kan være ledd i alvorlig underliggende sykdom som akutt leukemi, sepsis eller benmargssvikt.

    Mekanismer og differensial diagnostikk

    Trombocytopeni kan skyldes både produksjonssvikt, perifer destruksjon eller kombinasjon som ved infeksjoner:

    Perifer destruksjonProduksjonssvikt
    Immunmediert trombocytopeni
    • Primær ITP
    • Sekundær ITP (annen autoimmun sykdom som SLE og Evans syndrom)
    Malign benmarg sykdom
    • Leukemi
    • Benmargmetastaser
    • Myelodysplastisk syndrom
    Mikroangiopati
    • Hemolytisk uremisk syndrom
    • Trombotisk trombocytopen purpura
    • Disseminert intravaskulær koagulopati (sepsis)
    Benmargssvikt
    • Aplastisk anemi
    • Arvelige /genetiske tilstander
    • Medikament indusert
    • Infeksjoner (HIV/HCV/EBV/CMV/Parvo virus)
    Hypersplenisme
    • Portal hypertensjon mfl
     


    Symptomer og funn

    Hudblødninger (petekkier, ekkymoser) og/eller slimhinneblødninger.

    DD koagulasjonsforstyrrelser hvor ledd-/muskelblødninger er vanlige.

    Diagnostikk og utredning

    Er pasienten allment påvirket er det viktig å utelukke alvorlig underliggende sykdommer med målrettede akutte undersøkelser og behandling (se egne delkapittel). Ved samtidig feber/klinisk dårlig pasient skal sepsis utelukkes og ved funn av andre cytopenier bør benmargsundersøkelser vurderes for å utelukke akutt leukemi eller benmargssvikt.

    Varighet og utbredelse av hud og slimhinne blødninger, eventuell feber og andre infeksjonssymptomer (2/3 av ITP pasientene utvikler trombocytopeni etter virale infeksjoner), vekttap eller organspesifikke symptomer kartlegges. Vitale parametere og temperatur, utbredelse av blødningene, samt eventuell lymfadenopati og hepatosplenomegali undersøkes.

    Primære blodprøver inkluderer minimum Hb, hvite med diff., blodutstryk, MCH/MCV, retikulocytter, blodtyping og CRP. Ved isolert trombocytopeni hos et ellers friskt barn er primær ITP mest sannsynlig. Trombocytt antistoffer vil støtte diagnosen, men har relative lav sensitivitet. Ved uklar årsak bør utvidet utredning vurderes, inklusive benmarg undersøkelse, ALAT/ASAT, GT, kreatinin, ANA, anti-fosfolipid antistoffer, direkte antiglobulin test (Coombs), immunglobulin kvantifisering, INR, D-dimer, APTT, fibrinogen og virus serologi (EBV, CMV, Parvovirus, HIV og hepatitt virus).

    Behandling og oppfølging

    Målrettet behandling hvis påvist bakenforliggende sykdom (se egne delkapittel)! Cave acetylsalicylsyre og NSAIDs. Transfusjon med trombocytt konsentrat er avhengig av grad blødninger, trombocytopeni og underliggende årsak, samt eventuell komorbiditet og behov for operative inngrep.

    • Ustabile pasienter med aktive blødninger: Lavere terskel for transfusjoner med trombocytt konsentrat (TRC< 20–25 x 109/l), f.eks ved benmargssvikt og samtidig feber.
    • Pasienter med kjent benmargsvikt uten blødninger vil ofte ikke transfunderes før TRC faller under 5-10 x109/l, men med godt etablerte rutiner for monitorering og tiltak ved blødninger.
    • Ved trombotisk mikroangiopati (HUS/TTP/DIC) er transfusjoner med trombocyttkonsentrat først aktuelt ved aktive blødninger, samtidig som øvrig støtte behandling (som fersk frossen plasma/utskiftningstransfusjoner/plasmaferese mm; se egne delkapittel.
    • Trombocytt–transfusjoner ved ITP er kun aktuelt ved livstruende blødninger.
    Akutte blødninger med trombocytopeni
    God allmenntilstand og isolert trombocytopeniRedusert allmenntilstand, feber og/eller andre cytopenier
    ITP sannsynlig årsakUtelukk andre akutte årsaker som sepsis og leukemi (se differensial diagnoser)

    Isolert hudblødning (grad 1–2)

    (petekkier/ekkymoser)

    • Avvent behandling med aktiv ekspektanse
    Målrettet behandling av underliggende sykdom

    Kortvarig slimhinne blødninger (grad 3)

    • Vurder behandling

    Trombocytt transfusjon vurderes dersom TRC< 20–25 x 109/l og før operative prosedyrer (TRC > 50 x 109/l før spinalpunksjon og mistanke om leukemi)

    Pågående slimhinneblødning eller indre blødninger (grad 4)

    • Behandling, se nedenfor

    Transfusjon

    10 ml/kg trombocytt konsentrat

    Livstruende blødning (grad 5)

    • Umiddelbar behandling, se nedenfor
     


    I motsetning til andre trombocytopeni årsaker vil flertallet pasienter med ITP spontant normaliseres uten spesifikk behandling (75 %) og risikoen for alvorlige blødninger er svært lav (< 1 % intracerebrale blødninger). Blødningsgrad i tillegg til eventuell komorbidtet (andre risikofaktorer for blødning) avgjør om det er behov for hospitalisering og behandling. Sekundære negative psykososiale konsekvenser vil også i mange tilfeller være relative behandlingsindikasjoner. Å avvente behandling med tett oppfølging vil i de fleste tilfeller være aktuelt ved isolerte hudblødninger (= mild blødning, grad 1–2), mens pasienter med slimhinne blødninger oftest innlegges for observasjon. Ved moderat blødning/ grad 3 (kortvarig eller intermitterende slimhinneblødning som ikke krever intervensjon) vurderes behandling, men ofte går det an å avvente. Ved alvorlig blødning /grad 4 (vedvarende slimhinneblødning som krever omgående intervensjon eller mistanke om indre blødning) startes behandling.

    Ved livstruende blødninger (hjerneblødninger, indre blødninger ukontrollerbare slimhinneblødninger), startesumiddelbart akutt behandling som inkluderer bolus trombocytt konsentrat (inntil 30 ml/kg), fulgt av kontinuerlig trombocyttkonsentrat infusjon i kombinasjon med IVIG og intravenøs metylprednisolon 30 mg/kg/d. Lokal hemostase (ØNH tamponader) og akutt kirurgi vurderes (intracerebral blødning) og som siste utvei akutt splenektomi.

    Ved manglende samsvar mellom grad blødninger og trombocytopeni (TRC > 20 x 109/l), samt ved ekstreme blødninger bør annen diagnosen, komorbid koagulopati eller medisinering (NSAIDs/ASA) undersøkes.

    Primær behandling ITP

    • IVIG (immunglobulin intravenøst 0,8–1,0 g/kg, som kan gjentas etter 1–2 døgn dersom suboptimal effekt). Oftest førstevalg behandling i Norge.
    • Prednisolon (4 mg/kg/d fordelt på 3 doser, maks 200 mg, i 4 dager eller 1–2 mg/kg/d fordelt på 3 doser, maks 80 mg, i 1–2 uker, og dersom effekt nedtrapping over maks 3 uker). Ulcus profylakse

    Ved tilbakefall kan primærbehandling gjentas, i likhet med før operative inngrep. Behandling før kirurgi er avhengig av erfaringer med tidligere respons på ITP behandlingen og type inngrep (sekundærbehandling med trombopoetin agonister kan også være aktuelt). Anti D er brukt i USA til Rh positive pasienter, som er DAT negative, men brukes lite i Europa.

    Sekundærbehandling ITP

    Dersom vedvarende aktive slimhinneblødninger og manglende effekt av primærbehandling kan behandling med trombopoetin agonister eller rituksimab bli aktuelt. Behandling bør initieres på barnehematologisk regionsenter og etter at andre årsaker til trombocytopeni er utelukket.

    • Trombopoetin agonister (ukentlig romiplostin subcutane injeksjoner alternativt daglig eltrombopag mikstur eller tabletter, se Felleskatalogen for dosering og justeringer avhengig av respons)
    • Rituksimab. Gis oftest som infusjon, 375 mg/m2 en gang per uke i 4 uker.

    Oppfølging og prognose

    De fleste pasienter med ITP opplever spontan normalisering, uavhengig av behandling innen 3–6 måneder (60–75 %). Vedvarende ITP defineres som varighet over 3 måneder og kronisk over ett år (10–20 %). Kort sykehistorie, lave trombocytter (< 5 x 109/l) ved diagnose med slimhinneblødninger, forutgående infeksjon eller vaksinasjon og alder < 10 år er gunstige prognostiske faktorer (se tabell under). Alle pasienter bør følges jevnlig, avhengig av trombocytt-tall og grad blødninger etter adekvat informasjon om tilstanden og forventet forløp, samt ha mulighet for rekontakt ved økende blødninger. Risikoaktivitet for hodetraume forebygges i den grad mulig (spesielt ved trombocytter < 30 x 109/l), og pasientene skal ikke ha NSAIDs eller ASA, men paracetamol ved feber og eller behov for smertestillende medikamenter. Kfr. for øvrig kapittel om kronisk ITP i generell veileder.

    Prognostisk score til prediksjon av spontan remisjon av ITP innen tre måneder (Wendtland Edslev 2007).

    • Plutselig symptomdebut (blødning mindre end 14 dager)
    5
    • Alder <10 år
    3
    • Forutgående infeksjon eller vaksinasjon
    2
    • Trombocyttall <5 x 109/l
    2
    • Våt slimhinneblødning
    1
    • Gutt
    1


    Poengsummen gir totalscore. Sannsynlighet for varighet <3 måneder:

    • Høy score (10–14) 79 %
    • Mellom score (5–9) 62 %
    • Lav score (0–4) 23 %

    Referanser

    1. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood advances. 2019 Dec 10;3(23):3829-3866
    2. Second-Line Treatments in Children with Immune Thrombocytopenia: Effect on Platelet Count and Patient-Centered Outcomes. Am J Hematol. 2019 July; 94(7): 741–750
    3. UptoDate 2021
    (/pediatriveiledere?key=148977&menuitemkeylev1=&menuitemkeylev2=6557)