15.11 Behandling av søvnsykdommer – medikamentelle tiltak

Innhold på siden

    • Publisert 2019: Natalia Kuklina, Anders Alme og Joseph Soosai

    Revidert 2019

    Viktig: Ingen søvnregulerende eller søvninduserende medikamenter er godkjent som «sovemedisin» for barn. Det finnes ikke god dokumentasjon for bruk av medikamenter ved søvnvansker hos barn. I den grad det finnes konsensustilrådinger, er disse ofte kontroversielle. Behandleren må på selvstendig grunnlag avgjøre hva som er forsvarlig medisinering av barnet med søvnvansker. Til friske barn med insomni blir bruk av sederende medisinering som en hovedregel frarådet. 

    Det er likevel god konsensus om medisineringen ved hypersomni – spesielt narkolepsi. Det er også bra konsensus om bruken av melatonin ved alvorlige døgnrytmeforstyrrelser og ved alvorlige, komplekse søvnforstyrrelser hos alvorlig syke barn og barn med hjerneorganiske forstyrrelser. Men det er også saklig kritikk av bruken. 

    Vi vil derfor spesielt omtale bruken av medikamenter ved narkolepsi og bruken av melatonin. Til syke eller funksjonshemmede barn kan medisinering være helt nødvendig. 

    Søvnregulerende medikament

    Melatonin

    Selv om melatonin ikke er godkjent for bruk til barn, er det tilstrekkelig konsensus om at dette er det tryggeste og mest effektive medikamentet ved søvnforstyrrelser hos barn. Ved lav dosering har Melatonin langsomt innsettende søvnregulerende virkning, ved høy dosering kommer det en raskt innsettende sederende, søvninduserende virkning. 

    Søvnregulering er hovedbruksområdet for melatonin. Start med lav dose – f.eks. 0.5–1 mg (ev. så lavt som 0.2 mg) - og øk ved manglende effekt med 0.5–1 mg med 1 ukes intervall til maks. 3 mg. Ungdom kan gå opp til 5 mg. Melatonin bør gis 3–4 timer før ønsket sovnetidspunkt (ønsket sovnetid er anbefalt søvnlengde før en når ønsket våknetidspunkt om morgenen) eller 12–14 timer før ønsket våknetidspunkt, avhengig av alderen (egentlig 2–3 timer før DLMO, som ikke er mulig å få målt i klinisk praksis). Det er viktig å unngå «ved behov»-medisinering, fordi kontinuerlig medisinering over noe tid er nødvendig for å kunne påvirke søvnreguleringen.

    Juster dose og medisineringstidspunkt ut fra et klinisk skjønn. Hvis effekten kommer raskere enn innen 1 time, vurder om dosen kan reduseres fordi det da kanskje er den sederende virkningen en observerer. Hvis en opprinnelig god effekt forsvinner etter noen uker, kan det skyldes redusert metabolisme av melatonin (se nedenfor). Forsøk i disse tilfellene først dosereduksjon før ev.doseøkning.

    • Indikasjonene kan være forsinket søvnfase (kun kortidsvirkende melatonin) og – når det er nødvendig - innsovingsinsomni. Melatonin har rimelig godt dokumentert effekt ved nevropsykiatriske tilstander som ADHD og ASD, cerebrale utviklingsforstyrringer og strukturelle hjerneavvik. Det kortidsvirkende melatonin har vanligvis ikke effekt ved hyppige oppvåkninger eller tidlig våkning. 
    • Melatonin er i Norge bare godkjent i depotform og til eldre over 55 år. Noen forfattere anbefaler langtidsvirkende melatonin ved hyppige oppvåkninger. Dette er ikke tilstrekkelig dokumentert. Det vanlige er å bruke melatonin med ordinær frisetting, som er tilgjengelig i kapsler og tabletter 1–3 mg og mikstur 1 mg/ml.  Disse kan benyttes etter søknad om registreringsfritak. De blir ikke refundert på blå resept. Kapsler med styrke 0.5 mg eller mindre kan også lages magistrelt, men er da uforholdsmessig dyre. Miksturen gir upålitende opptak og anbefales ikke som standard formulering.
    • En del personer metaboliserer melatonin langsomt. Etter noen uker blir serumnivået for høyt og søvnreguleringen blir svekket. Seponer da melatonin og start på nytt med lavere dose. Derfor anbefaler vi ikke dosering over 1 mg som standard. Kortvarig bruk av høyere dosering (for sedering) regnes likevel som trygt og effektivt. 
    • Ikke avslutt medisineringen for tidlig ved positiv effekt. Det bør forsøkes i minst fire uker, helst lenger. Reguleringseffekten trenger ofte mange måneder på å stabilisere seg. 
    • Hos barn med nevroutviklingsforstyrrelser og -dysfunksjoner kan det i enkelte tilfeller være behov for melatonin i flere år. Ta en ukes behandlingspause en gang årlig. Ifølge de europeiske anbefalingene kan en forsøke å avslutte like før puberteten (rundt 12 år) eller ved 18–24 års alder. 
    • Metabolismen er langsommere ved bruk av orale antikonsepsjonsmiddel, cimetidin og fluvoxamin, er raskere ved bruk av carbamazepin, esomeprazol og omeprazol.

    Sederende, søvninduserende medikamenter

    Mange medikamenter er blitt foreslått i ulike publikasjoner. De har gjennomgående ikke positiv effekt på søvnarkitekturen, og alle har sederende bivirkninger på dagtid.

    Melatonin 

    har sederende virkning ved bruk av høyere doser enn for søvnindusering, 1–3 mg 30 minutter før ønsket sovnetidspunkt. Ved sporadisk bruk i sederende dosering kan en nok gå noe høyere, men det er ikke tilrådet i de europeiske retningslinjene. Mange oppfatter likevel melatonin (i høyere doser og gitt kort tid før ønsket søvn) som kanskje det beste når sedering og søvninduksjon er nødvendig. I disse tilfeller bør melatonin bare brukes sporadisk eller i korte perioder.

    Øvrige sederende, søvninduserende medikamenter

    Disse omtales kun for å gi en generell referering av klinisk praksis i Norge og i flere land. Med unntak av helt korte behandlingsperioder må ev. medikamentell, sederende behandling alltid kombineres med søvnhygienisk rådgiving, som bør gjennomføres før en starter medisinering. Ved symptomgivende obstruktivt apnesyndrom (OSAS) – ubehandlet eller behandlet - kan sederende medisinering være farlig. 

    Hos friske barn med insomni skal terskelen for bruk av medikamenter være høy, det blir stort sett frarådet. I forbindelse med alvorlige sykdommer bør bruken av medikamenter være pragmatisk, vi må ta hensyn til hva som vil være til barnets beste. Ofte kan medisinering – gjerne over lang tid - være nødvendig hos langvarig syke barn, for øvrig bør medikamenter bare brukes i startfasen 

    Til syke eller funksjonshemmede barn
    Medisinering kan være helt nødvendig. Stort sett blir følgende medikamentgrupper omtalt: 
    Melatonin er omtalt ovenfor.
    Andre sederende medikamenter blir ofte brukt. Fordi ingen er godkjent til bruk ved søvnvansker hos barn, vil vi ikke oppgi veiledende doseringer.

    • antihistaminer med sederende effekt 
    • alfa agonister (eks. klonidin)
    • benzodiazepiner (klonazepam)
    • nonbenzodiazepin benzodiazepin reseptoragonister (eks. zopiklon, zolpidem)
    • antidepressiva
    • nevroleptika
    • antiepileptika (eks. gabapentin)
    • kloralhydrat

    Generelt bør disse medikamentene brukes på strenge indikasjoner, bare i kort tid og når adekvat veiledning og oppfølging – sammen med søvnhygieniske tiltak - ikke har hatt tilfredsstillende effekt eller ikke har latt seg gjennomføre.

    Det blir generelt advart mot bivirkningene ved bruk av klonidin. Kloralhydrat er blitt mye brukt, men oppfattes nå som ikke akseptabelt. Ved samtidig OSA blir sederende medisinering frarådet. Antihistaminer med sederende effekt er mye brukt i Norge og blir stort sett frarådet å bruke, anbefalingene varierer. Antihistaminer med sederende effekt kan forverre plager hos personer med Restless legs syndrome. I Norge er alimemazin (Vallergan) godkjent sovemedisin til voksne og barn over 2 år. De nyere nonbenzodiazepin benzodiazepin reseptoragonistene har ikke veiledende dosering for barn, men kan nok brukes av ungdom. 

    Litteratur

    1. Bruni O et al. Review article. Current role of melatonin in pediatric neurology: Clinical recommendations. Eur J Paed Neur 2015; 19: 122 - 133  
    2. Kennaway DJ. Letter to the Editor. Paediatric use of melatonin. Eur J Paed Neur 2015; 19: 489-490
    3. Bruni O et al. Author reply. Paediatric use of melatonin. Eur J Paed Neur 2015; 19: 491-493
    4. Bruni O et al. Letter to the Editor. Immediate and prolonged-release melatonin in children with neurodevelopmental disabilities. Eur J Paed Neur 2017; 21: 420-421
    5. Troester MM et al. Pediatric Sleep Pharmacology: A Primer. Semin Ped Neur 2015; 22: 135 – 147
    6. Pelayo R et al. Pediatric Sleep Pharmacology 2012: 21; 861-83 
    7. Blackmer AB et al. Management of Sleep Disorders in Children with Neurodevelopmental Disorders. A Review. Pharmacotherapy 2016; 36: 84 – 97
    8. Nunn K. Priciples of Medicating Children with Neurodevelopmental and Sleep Disorders – A Review. Paed Resp Rev 2013  
    9. Owens JA et al. Pharmacological treatment of pediatric insomnia. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009: 18; 1001 – 1016 
    10. Gringras P. When to use drugs to help sleep. Arch Dis Child 2008;93: 976-981
    (/pediatriveiledere?key=264142&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=11821)