Trombocytopeni

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Bernward Zeller og Finn Wesenberg
    • Revidert 2006: Bernward Zeller og Finn Wesenberg
    • Revidert 2012: Bernward Zeller, Finn Wesenberg og Anne Grete Bechensteen

    Revidert 2012

    Bakgrunn

    • Trombocytopeni: Trombocyttkonsentrasjon < 150 x 109/l.
    • Klinisk relevant trombocytopeni < 50 x 109/l.
    • Alvorlig trombocytopeni < 20 x 109/l.

    NB. Klinisk blødningstendens mere uttalt ved aplastiske tilstander enn ved ITP.

    Vanligste årsak til klinisk relevant trombocytopeni

    • Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP). Immunmediert destruksjon av blodplater. Oftest selvbegrensende.
    • Malign lidelse som fører til nedsatt produksjon av blodplater (leukemi/lymfom, solid svulst med spredning til benmarg).

    Andre årsaker

    Aplastisk anemi, myelodysplasi, hemolytisk-uremisk syndrom (HUS), Wiscott-Aldrich syndrom, virusinfeksjoner (EBV, CMV), hypersplenisme, sjeldnere trombocyttproduksjonsforstyrrelser som TAR (Thrombocytopenia with Absent radius), Glanzmann, m.fl.

    NB: Hvis febril, dårlig pasient = Sepsis/DIC inntil det motsatte er bevist, utredning og behandling deretter.

    Vedrørende ITP og prognose

    De fleste barn med ITP har milde blødningsmanifestasjoner:blødningsgrad 1-3 (Tabell 1). Hos de fleste varer perioden med uttalt trombocytopeni mindre enn en måned, og som regel – hos to tredjedel - normaliseres trombocyttallet spontant innen tre måneder. Barnet kan derfor ofte ses an med ”watch and wait”-strategien, hvor spontan remisjon avventes og blødningsepisoder behandles ved behov.

    Langt de fleste barn med ITP-varighet < 3 måneder har overhodet ingen betydelige blødningsepisoder i forløpet. En prognostisk score til å forutsi trombocytopenivarighet < 3 måneder er utviklet og validert (Tabell 2). En høy score gir ca. 80% sikkerhet for kort forløp. Hvis scoren er lav kan man forberede barnet og familien på at trombocytopenien sannsynligvis vil persistere utover tre måneder.

    Symptomer og funn

    Hudblødninger (petekkier, ekkymoser) og/eller slimhinneblødninger. DD koagulasjonsforstyrrelser hvor ledd-/muskelblødninger er vanlige.

    Bedømning av blødningsgrad:

    Fremfor å være veldig opptatt av platetall, er det bedre å bruke en klinisk blødningsklassifikasjon. Det følgende graderingssytemet ble innført i 2002, og brukes nå i de fleste studier. Systemet kan også brukes til å følge utviklingen underveis i sykdomsforløpet, og for å avgjøre om det er indikasjon for behandling.

    Tabell 1. Klinisk gradering av blødning ved ITP (Forenklet etter Buchanan &  Adix 2002).

    Grad 0Ingen blødning
    Grad 1Ubetydelig – få petekkier (<100), få (<5) og små (<3 cm) ekkymoser
    Grad 2Mild – mange petekkier eller >5 ekkymoser >3 cm
    Grad 3Moderat – kortvarig eller intermitterende slimhinneblødning som ikke krever omgående intervensjon
    Grad 4Kraftig – vedvarende slimhinneblødning som krever omgående intervensjon eller mistanke om indre blødning
    Grad 5Livstruende – intrakraniell blødning eller fulminant slimhinneblødning


    Tabell 2. Prognostisk score til prediksjon av spontan remisjon av ITP innen tre måneder (Wendtland Edslev 2007).

    Plutselig symptomdebut (blødning mindre end 14 dager)5
    Alder <10 år3
    Forutgående infeksjon eller vaksinasjon2
    Trombocyttall <5 x 109/l2
    Våt slimhinneblødning  1
    Gutt1

    Poengsummen gir totalscore. Sannsynlighet for varighet < 3 måneder:

     Høy score (10-14)79 %
     Mellom score (5-9)62 %
     Lav score (0-4)23 %


    Diagnostikk og utredning

    Hb, hct, hvite m/diff., utstryk, trombocytter, MCH, MCV, MCHC, reticulocytter, CRP.

    Vanligvis ikke indisert: Koagulasjonsutredning, trombocyttantistoffer, plateassosiert immunglobulin, benmargsaspirasjon. 

    • Dersom klinisk kjekk uten andre organfunn enn hud-/slimhinneblødninger og isolert trombocytopeni:ITP sannsynlig. Men OBS: Benmargsundersøkelse på liberal indikasjon ved minste tvil om diagnosen, obligatorisk også før oppstart av steroidbehandling, ved manglende respons på medikamentell behandling ved ITP og ved kronisk trombocytopeni.
    • Ved uklare problemstillinger i tillegg: Benmarg. ASAT, ALAT, GT, kreatinin. Virusserologi: EBV, CMV, parvovirus B19. Evt. ANA, anti-DNA. Full koagulasjonsutredning (DIC, HUS). Lysozym, ferritin. Evt. utredning mtp. hereditær trombocytopeni: Trombocyttmorfologi, -funksjon, -levetid etc. Vedr. differensialdiagnoser se også generell veileder.

    Behandling og oppfølging

    A. Behandling av akutt ITP

    1) Generelt:

    • Ikke overbehandle klinisk kjekke pasienter med utelukkende hudblødninger. Platetallet i seg selv er mindre viktig, se heller på klinisk blødningsgrad.
    • OBS:Når pasienten har kraftige blødninger (slimhinne/urinveier etc) må man forvente problemer. Tidlig, aktiv behandling! Det er vist at ITP pasienter med kraftige blødninger responderer mindre effektivt på terapi enn andre.
    • Cave acetylsalicylsyre/NSAID. Unngå aktiviteter som medfører fare for traumer. Sengeleie anbefales ikke. Hospitalisering utover diagnosefasen oftest unødvendig. Ved alvorlig trombocytopeni: Unngå rectal temperaturmåling, nasogastrisk sonde, intubering, urinveiskateter etc.

    2) Ved platetall > 20 x 109/l

    Sjelden ved en typisk akutt ITP. Kun observasjon og generelle tiltak. Dersom pasienter blør kraftig ved platetall > 20 x 109/l må diagnosen revurderes (benmargspunksjon).

    3) Ved platetall < 20 x 109/l

    • Klinisk blødningsgrad 0-2:Vanligvis kan det avventes. Familien skal få en kontaktperson i avdelingen og et telefonnummer der de kan henvende seg døgnet rundt, i tilfelle kraftige blødninger eller andre problemer. Medikamentell behandling kan overveies dersom trombocyttene ikke stiger innen noen dager. Det finnes ingen absolutt indikasjon for å behandle bare pga lave platetall. Mange velger å starte behandling dersom trc-tallet synker under 3-5 x 109/l, men selv her er det delte meninger.
    • Klinisk blødningsgrad 3 (etter individuell vurdering) og alltid ved blødningsgrad > 3:Start medikamentell behandling:

    Alternativ 1: Immunglobuliner (f.eks. Kiovig) 0,8 g/kg i.v. som engangsinfusjon. Kan evt. gjentas dag 2 eller 3, men ofte tilstrekkelig med 1 dose. Effektivt, men dyrt! Blodprodukt! Uttalte bivirkninger er ikke uvanlig: Feber, frysninger, hodepine, kvalme, serøs meningitt.

    Alternativ 2: Prednisolon p.o. 4 mg/kg/døgn (maks 80 mg/døgn) i 2-3 doser 1. uke, 2 mg/kg/døgn 2. uke, nedtrapping 3. uke, så seponering. En annen variant er å gi 4 mg/kg/døgn i 2-3 doser over 3 dager, deretter bråseponere. Prednisolon virker noe langsommere enn immunglouliner; benmargsaspirat må være gjort før oppstart av behandlingen. Aldri langtidsbehandling med steroider!

    Alternativ 3: Hos Rhesus-positive barn (85%) kan en infusjon av anti-D i dose 25-50 µg (mikrogram) få trombocyttallet til å stige. Anti-D er billigere enn IVIG og kan gis raskt. Mulige bivirkninger er som for IVIG, i tillegg kan hemolysen bli manifest med Hb-fall, og i sjeldne tilfeller er der sett nyresvikt. Vi har ingen iv preparat, men Danskene har vist at subcutan administrasjon gir god, om noe forsinket effekt med færre bivirkninger. De bruker samme preparat som det som gis til gravide, og gir 50 µg som subcutan infusjon på pumpe over 1 time (Kjærsgaard 2009).

    4) Ved akutte, livstruende blødninger:

    Splenektomi kun siste utvei. Oftest tilstrekkelig med kombinasjonsbehandling med

    •  trombocytttransfusjoner
    •  immunglobuliner 0,8 - 1 g/kg i.v.
    •  Høydose metylprednisolon i.v. (30 mg/kg/døgn, maks dose 1 g, gis iv over 30 min., 1 - 3 dager)
    •  evt. cyklokapron 10 mg/kg x 3 i.v.
    •  evt. blodtransfusjoner (anemi forsterker blødningstendensen)

    Ved ITP er eneste indikasjon for transfusjon av trombocyttkonsentrat livstruende blødninger!

    B. Behandling av trombocytopeni av annen årsak (”non-ITP”)

     Behandle grunnlidelsen.

    • Ved trombocytopeni og manifeste blødninger:Trombocytttransfusjon.
    • Ved feber/infeksjon:Transfusjon ved trc < 15-20 x 109/l.
    • Uten feber og «frisk» pasient:Transfusjon ved trc < 5 x 109/l.

    C. Krav til trombocyttall før prosedyrer

    1. Spinalpunksjon:Leukemi:Ved diagnostisk punksjon godt over > 50 x 109/l, for å unngå blødning og spredning av blaster til CNS. Under leukemibehandling forøvrig: trc > 50 x 109/l. Ved spinalpunksjoner ellers kan det brukes litt mer skjønn, men 20 x 109/l må være absolutt nederste grense.
    2. Benmargspunksjon:Ingen grense, da blødningen sees og vanligvis kontrolleres ved kompresjon; benmargsbiopsi trc > 20 x 109/l
    3. CVK-innleggelse og kirurgiske inngrep:trc > 50-80 x 109/l

    Litteratur og referanser

    1. Buchanan GR & Adix L. Grading of hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr 2002; 141: 683-38.
    2. Dickerhoff R et al. The clinical course of ITP in children who did not receive intravenous immunoglobulins or sustained prednisone treatment. J Pediatr 2000; 137:629-32
    3. Kjaersgaard M, Wendtland Edslev P, Henrik Hasle H. Subcutaneous Anti-D Treatment of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura in Children. Pediatr Blood Cancer 2009;53:1315–17.
    4. Medeiros et al:Major hemorrhage in children with ITP:Immediate response to therapy and long term outcome. J Pediatr 1998; 133:334-9
    5. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117:4190-4207.
    6. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB et al. International concensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168-86.
    7. Rodeghiero F et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group. Blood 2009;113: 2386-93.
    8. Rosthøj S, Hedlund-Treutiger I, Rajantie J, Zeller B, Jonsson OG, Elinder G, Wesenberg F, Henter JI, on behalf of the NOPHO ITP Working group and five national study groups. Duration and morbidity of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children:A prospective Nordic study of an unselected cohort. J Pediatr 2003; 143:302-7
    (/pediatriveiledere?key=148977&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6557)