Infantile spasmer

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Astrid Nustad
    • Revidert 2006: Astrid Nustad
    • Revidert 2013: Andreas Slørdahl, Bjørn Bjurulf og Marit Bjørnvold
    • Revidert 2015: Björn Bjurulf, Andreas Slørdahl og Marit Bjørnvold

    Revidert 2015

    Bakgrunn

    Infantile spasmer (IS) er en epileptisk encefalopati. Typisk debutalder er 3-7 mnd: 90 % av alle med IS debuterer i løpet av første leveår, men debut opp til 18 mnd. alder forekommer. Insidens: 1:2000-3000. Kjønn: 60 % gutter, 40 % jenter.

    Etiologi

    I omtrent 70 % av tilfellene finner man en årsak som for eksempel utviklingsanomalier, intrauterin infeksjon, gjennomgått hypoksisk-iskemisk encefalopati, metabolsk sykdom, CNS infeksjon, intrakraniell blødning, kromosomfeil (Down syndrom, ARX-mutasjon) eller fakomatoser (spesielt tuberøs sklerose - TS).
    I de resterende tilfellene finner man ingen sikker årsak; betegnes da som idiopatisk IS.

    Prognose

    Over 90 % av pasientene vil ha utviklet andre epilepsiformer innen 10 års alder, og mange utvikler Lennox-Gastaut syndrom. Cerebral parese utvikles hos omtrent 40 %. Stor risiko for utvikling av mental retardasjon og senere autismespekterforstyrrelse. Noe bedre prognose ved idiopatiske former for IS. Tidlig og effektiv behandling gir antagelig bedre prognose med tanke på kognitiv utvikling; derfor viktig med rask innleggelse, utredning og adekvat behandling.

    Symptomer og funn

    1. Anfall med typisk klinikk på IS
    2. EEG viser interiktalt et spesielt mønster kalt hypsarytmi*
    3. Retardert/stagnert psykomotorisk utvikling

    Denne triaden benevnes West syndrom
    *ca. 30 % har annen patologi på EEG; hypsarytmi er ikke nødvendig for å stille diagnosen IS.

    Ved typiske anfall med IS bøyer barnet hodet fremover, slår ut med armene og bøyer (eller sjeldnere strekker) i hofteleddene. Tidlig i forløpet og etter behandling kan anfallene være subtile, for eksempel kun plutselige nikk med hodet. Anfallene opptrer hos de fleste i serier, alt fra få til svært mange om dagen. Barna blir ofte forstyrret og gråter under/etter anfallene, bevisstheten er kortvarig påvirket. Ofte både starter og avsluttes anfallene med at barnet skriker/sutrer; dette kan feiltolkes som magesmerter.

    Diagnostikk og utredning

    • Anamnese. Anfallsfrekvens registreres
    • Somatisk undersøkelse. OBS depigmenterte hudflekker (Woods lampe) ved TS
    • Nevrologisk undersøkelse med vurdering av utviklingsalder
    • EEG inkludert søvn og under anfall. Hvis mulig video-EEG (lettest å påvise hypsarytmi i non-REM søvn)
    • Anfallsvideo, hvis mulig (be foreldre filme med mobiltelefon!)
    • MR av hjernen (evt. med spektroskopi)
    • Laboratorieprøver: Hematologi, ASAT, ALAT, kreatinin, blodsukker, elektrolytter, syre/base status, laktat, plasma aminosyrer, CDT, ammoniakk og metabolsk screening i urin
    • Spinalpunksjon (glukose** m/index, laktat**, protein, celler, aminosyrer**, ekstra glass fryses, hvis mulig i -70 grader for ev. senere analyse, evt. virus PCR)
    • Øyebunnsundersøkelse
    • Analyse med tanke på POLG-mutasjon før evt. oppstart av valproat

    Hvis ikke etiologisk avklaring etter primær utredning gjøres utvidet utredning avhengig av kliniske funn og mistanker: Målrettet genetisk undersøkelser³ med tanke på TS (TSC1/TSC2), ARX, CDKL5 evt. flere. Array CGH ved syndrommistanke. Utvidet metabolsk utredning.
    **Disse prøver tas eller gjentas også i blod samtidig med spinalpunksjon.

    Behandling

    • I de tilfellene der barnet bruker andre antiepileptika ved debut av IS, skal denne medikasjonen beholdes uforandret i startfasen.
    • Det er holdepunkter for at rask oppstart av behandling og rask behandlingsrespons gir en bedre kognitiv utvikling på sikt.1 Man bør derfor tidligst mulig velge mest effektiv behandling og raskt gå videre til andre behandlingsalternativer ved manglende effekt.
    • Det er kun hormonterapi (ACTH eller prednisolon) og vigabatrin som har dokumentert effekt.2
      Hormonterapi har antagelig bedre effekt enn vigabatrin hvis barnet ikke har TS. Behandling med ACTH er mer effektivt enn moderate doser prednisolon (2 mg/kg/d) for å oppnå anfallskontroll og EEG normalisering.1,2,3 Behandling med høydose prednisolon har sannsynligvis omtrent lik effekt som ACTH4,5,6,7,8 og anses som likeverdig med ACTH av BMJ Best Practice, Cochrane og brukes ved flere store epilepsisentre.3, 9, 10. ACTH anbefales som 1. valg av ”Up to date”. Hvis man bruker prednisolon må man bruke høydose-behandling (40 mg/d, opp til max 60mg/d).3,10
      Vigabatrin har antagelig bedre effekt enn hormonterapi ved kjent/sterkt mistenkt TS.
    • Pyridoxin- og pyridoxalavhengige kramper er svært sjeldne årsaker til IS, men spesifikk behandling er avgjørende for anfallskontroll og optimal kognitiv utvikling.

    Trinn 1:

    • Pyridoksin 100 mg (ufortynnet injeksjonsløsning) iv over 3-5 min.11 Denne behandling gis kun til barn uten åpenbar strukturell årsak til IS og utsettes hvis den forsinker oppstart av hormonterapi/vigabatrin mer enn 24 timer. Fortrinnsvis gis pyridoksin under pågående EEG monitorering, men det er ikke et krav. Effekt kan komme umiddelbart eller etter flere timer. Under og de første timer etter pyridoksinbehandling skal barnet overvåkes med SpO2, puls og BT i samråd med anestesilege da pyridoksin kan gi koma og kardiorespiratoriske symptomer inkl. apne hos barn med pyridoksinavhengige kramper. Hvis pyridoksin har tydelig effekt på anfallssituasjonen gis videre oral pyridoksin 30 mg/kg/dag oppdelt i 3 doser inntil pasienten er utredet med tanke på pyridoksin-avhengige kramper (sjekk spesiallitteratur). 11

    Trinn 2 (ved vedvarende anfall 8 timer etter oppstart av trinn 1):

    • IS hos barn som ikke har TS: Hormonterapi (ACTH/prednisolon). Dosering, se under.
    • IS hos barn med kjent/sterkt mistenkt TS: Vigabatrin. Dosering, se under.

    Trinn 3 (ved vedvarende anfall 14 dager etter oppstart av trinn 2):

    Pyridoxin 100 mg iv; hvis dette ikke er prøvd.
    Deretter behandlingsforsøk med vigabatrin (hormonterapi hos barn med TS).

    Trinn 4 (ved vedvarende anfall 14 dager etter oppstart av vigabatrin hos barn uten åpenbar forklaring til IS):

    Pyridoksalfosfat 30 mg/kg/d oppdelt i 3 doser og kalsiumfolinat 3-5 mg/kg/d (maks. 30 mg/døgn) oppdelt i 3 doser enteralt gis i 5 dager. Ved tydelig effekt på anfallssituasjonen kontinueres behandlingen til pasienten er utredet med tanke på pyridoksin- og pyridoksalavhengige kramper (sjekk spesiallitteratur).11

    Hormonterapi (ACTH eller prednisolon) – dosering:

    • ACTH (Synacthen Depot®): 0,25 mg intramuskulært hver 2. dag i 14 dager. Økning av dosen til 0,5 mg hver 2. dag hvis vedvarende symptomer (spasmer eller hypsarytmi) etter 3 doser og til 0,75 mg hver 2. dag hvis vedvarende symptomer etter 5 doser. Etter 2 ukers behandling med ACTH trappes dosen ned med 1/3 av initialdose/uke over 3 (2-4) uker til seponering.
    • Prednisolon: 15+15+10 mg i 2 uker. Økning av dosen til 20 mg x 3 etter en uke ved vedvarende symptomer. Dosering er uavhengig av vekt. 9, 10 Etter 2 ukers behandling med prednisolon trappes dosen gradvis ned over 3 (2-4) uker til seponering.

    Under hormonterapi kontrolleres blodtrykk, elektrolytter, syre-base status, blodsukker, urin stiks (glukose) ukentlig. Gi også protonpumpehemmer (f.eks omeprazol) som ulcusprofylakse. Kontroll av s-cortisol og stillingstagen til oppstart av substitusjonsbehandling ved mistanke om binyrebarksvikt eller tegn på alvorlig infeksjon etter avsluttet prolongert behandling, for eksempel etter gjentakelse av hormonbehandling ved residiv av IS.
    Bivirkninger av hormonterapi: Hyperglykemi, vektoppgang, irritabilitet, hypertensjon, kardiomyopati, ulcus, hypokalemi, natriumretensjon, binyrebarksvikt og økt risiko for infeksjoner. Lav terskel for kardiologisk vurdering mtp kardiomyopati ved evt. symptomer på hjertesvikt.

    Vigabatrin – dosering:

    Startdose 25 mg/kg x 2. Hvis vedvarende symptomer (kliniske anfall eller hypsarytmi) etter 2 døgn økes dosen til 50 mg/kg x 2 og til 75 mg/kg x 2 hvis ikke effekt etter ytterligere 2 døgn. Hvis det ikke oppnås anfallskontroll og betydelig bedring av EEG innen 14 dager byttes det til annen behandling (vanligvis hormonterapi). Vigabatrin reduseres ukentlig med 50 mg/kg ved terapisvikt. Hvis man får anfallskontroll med vigabatrin kontinueres behandlingen i 6 mnd. før den trappes ut.
    Bivirkninger av vigabatrin: Irreversible synsfeltutfall der risiko øker med økt lengde på behandling, irritabilitet, reversible forandringer på cerebral MR (basal ganglier, hjernestamme) og encefalopati. Oppfølging av øyelege (evt. ERG) ved behandling > 6 måneder.

    Videre oppfølging ved god behandlingsrespons; kontroll av både hypsarytmi (EEG) og anfall

    • EEG under søvn kontrolleres senest etter 7 dager, og følges over tid. Målet er anfallsfrihet og tilbakegang av hypsarytmi, også under søvn.
    • Barn med IS av ukjent årsak (idiopatisk) og barn med Down syndrom som oppnår anfallsfrihet og normalisering av EEG med hormonterapi eller vigabatrin, gis ikke videre behandling med antiepileptika.
    • Barn med IS av kjent årsak som responderer på vigabatrin eller hormonterapi bør i nedtrappingsfasen starte med annen epilepsimedisin.
    • Ved residiv etter avsluttet behandling kan den behandling som hadde effekt gjentas. Gjerne bytte av hormonterapi til den varianten (ACTH eller prednisolon) som ikke er prøvd.

    Behandling og oppfølging hvis man ikke oppnår anfallskontroll

    Det anbefales å konferere med nærmeste universitetssykehus og/eller AKE-SSE.
    For å få kontroll over anfallene anbefales en så rask opptrapping som mulig og høy vedlikeholdsdose av antiepileptika (avhengig av type medikament og mulige bivirkninger). Følgende behandlingsalternativer finnes:

    • Pasienten skal henvises til AKE-SSE for epilepsikirurgisk utredning ved funn av fokal patologi (MR, EEG eller anfall) hvis ikke effekt av 2 medikamenter, samtidig som man fortsetter utprøving med neste medikament.
    • ACTH bør prøves tidlig hvis dette preparatet ikke er prøvd tidligere
    • Zonisamid, levetiracetam eller topiramat (for dosering, se non-konvulsiv status epilepticus). 
    • Ketogen diett er rapportert å ha effekt på IS9,12 og bør vurderes ved vedvarende anfall etter utprøving av 3-4 medikamenter. Konferer med AKE-SSE evt. barneklinikken, Oslo Universitetssykehus ved oppstart.
    • Valproat kan forsøkes, men skal ikke startes før pasienten er metabolsk utredet, særlig med tanke på POLG mutasjon og andre mitokondriesykdommer.
    • Nitrazepam og klonazepam kan forsøkes. Obs bivirkninger som sliming og sedasjon.  Toleranseutvikling er vanlig.
    • Sultiam (ikke reg. preparat).

    Samhandling

    Behov for langvarig oppfølging mhp. anfallssituasjon, psykomotorisk utvikling og sekveler. Habiliteringstjenesten i samarbeid med 1. linjetjenesten/PPT. Ansvarsgruppe bør etableres.

    Referanser

    1. Go CY, et al. Evidence-based guideline update: Medical treatment of infantile spasms. Neurology 2012; 78:1974-80.
    2. Glaze D.G. Management and prognosis of infantile spasms. Up to Date, via Helsebiblioteket, 2015.
    3. Hancock EC, et al. Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev 2013.
    4. Lux AL, et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1773-78.
    5. Kossoff EH, et al. High Dose Oral Prednsiolone for Infantile Spasms: an effective and less expensive alternative to ACTH. Epilepsy Behav 2009; 14:674-6.
    6. Hussain SA. Treatment of infantile spasms with very high dose prednisolone before high dose adrenocorticotropic hormone. Epilepsia 2014; 55:103-7.
    7. Wanigashinghe J,  et al. The Efficacy of Moderate to High Dose Oral Prednisolone versus Low to Moderate Dose Intramuscular Corticotropin for Improvement of Hypsarrytmia in West Syndrome: a Randomized, Single blinded, Parallell Clinical Trial. Pediatric Neurology 2014; 51:24-30.
    8. Mytinger JR. Oral corticosteroids versus adrenocortictropic hormone for infantile spasms- an unfinished study (editorial). Pediatric Neurology 2014 51(1):13-4.
    9. Kossoff EH. Infantile spasms. Neurologist 2010; 16: 69-75.
    10. BMJ Best Practice – Infantile spasms: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/752.html
    11. Gospe S. Pyridoxin dependent seizures i ”Gene Review”  http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1486/
    12. Hong AM, et al. Infantile spasms treated with the ketogenic diet - Prospective single centre experience in 104 consecutive infants. Epilepsia 2010; 51:1403-7
    13. Paciorkowski AR. Genetic and biologic classification of infantile spasms. Pediatr Neurol 2011; 45: 355-67.

     

     

    (/pediatriveiledere?key=154365&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6569)