Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn, 2017
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2366
  • ISBN - 978-82-8081-409-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 10.01.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Marit Hellebostad et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Histiocytoser er en gruppe sykdommer som skyldes unormal proliferasjon av celler tilhørende monocytt-/makrofagsystemet. Ved langerhanscellehistiocytose (LCH) er det langerhanscellene som er den patologiske cellepopulasjonen. Langerhansceller er benmargsderiverte celler som naturlig finnes i hud og lymfeknuter. De prolifererende cellene er vist å være av klonal opprinnelse, men LCH regnes ikke som en kreftsykdom. Den har dog i ICD-10 fått et C-nummer.

Inndeling

LCH deles inn etter sykdommens utbredelse i enkelt- eller multisystemtype på følgende måte:

  • Enkeltsystem-LCH
    • Enkeltsystem – én lokalisasjon (single system – single site)
    • Enkeltsystem – flere lokalisasjoner (single system – multiple site)
    • Enkeltsystem – spesiell lokalisasjon (single system – special site)
  • Multisystem-LCH
    • Multisystem uten affeksjon av risikoorganer
    • Multisystem med affeksjon av risikoorganer (lever, milt, lunge, benmarg)

Epidemiologi

Sykdommen er svært sjelden med en anslått insidens på 8–9 tilfeller pr. million barn pr. år, tilsvarende for voksne (47). Det er antatt at dette er et minimumstall, siden enkeltstående lesjoner med spontan tilbakegang ikke alltid blir diagnostisert eller rapportert.

Organmanifestasjoner

  • Hud – utslett som ligner seborroisk eksem er vanlig, særlig hos de minste barna. Utslettet er ofte lokalisert i hodebunnen, bak ørene, i øregangene, i hudfoldene i axiller og lysker, nederst på ryggen, i flankene og nederst på abdomen.
  • Skjelett – smertefulle lesjoner i skjelettet, ofte i kalvariet eller de lange rørknoklene.
  • Lymfeknuter – infiltrasjon av en eller flere lymfeknuter med patologiske langerhansceller. Forstørrede lymfeknuter kan enten opptre som isolert fenomen eller som ledd i mer generalisert sykdom.
  • Lever, milt – ofte forstørret som ledd i multisystemsykdom.
  • Benmarg – infiltrasjon av benmargen med patologiske langerhansceller. Benmargsaffeksjon som risikokriterium er definert som nedsatt produksjon av hematopoietiske celler (anemi, leukopeni, trombocytopeni).
  • Lunger – alene eller som ledd i multisystemsykdom. Lungeaffeksjon er særlig vanlig hos voksne røykere
  • Tarm – tarmaffeksjon er sjelden, men sees iblant.
  • CNS
    • Diabetes insipidus (DI) er svært vanlig ved LCH. DI kan være første manifestasjon, ledd i multisystemsykdom eller sees ved enkeltsystem skjelettsykdom. DI er særlig hyppig som komplikasjon ved skjelett-LCH lokalisert i skallebasis eller ansiktsskjelett.
    • Nevrodegenerativ LCH – dette er en tilstand som rammer noen LCH-pasienter. Det er uklart hva det egentlig representerer, ikke nødvendigvis aktiv LCH

Symptomer

Symptomene varierer med sykdommens lokalisasjon og utbredelse.

  • Enkeltsystem-LCH
    Det er først og fremst lokaliasjonen som avgjør symptomene: utslett, smertefull kul/hevelse, hovne lymfeknuter etc., se foregående avsnitt
  • Multisystem-LCH
    Her er mer enn ett organsystem affisert, med eller uten allmennsymptomer, med eller uten affeksjon av risikoorganer
    Risikoorganer:
    • Lever
    • Milt
    • Lunger
    • Benmarg (definert som cytopeni i minst 2 linjer)

Karakteristisk for sykdommen er tendensen til spontane remisjoner og eksaserbasjoner.

Diagnose

Radiologisk utredning ved diagnose er røntgen totalskjelett, røntgen thorax og ultralyd abdomen. Ytterligere undersøkelser som CT av lungene og CNS utredning kun på indikasjon.

Diagnosen stilles ved biopsi av en lesjon. De patologiske cellene ved LCH skiller seg fra normale langerhansceller ved at de på overflaten har markøren CD1a, og at de inneholder Birbeck-granula som er synlige ved elektronmikroskopi. For en sikker diagnose kreves påvisning av CD1a og/eller CD207 (Langerin) positive celler. Elektronmikroskopisk påvisning av Birbeck-granula er ikke obligatorisk.

Ved DI som første manifestasjon av LCH vil vi ofte finne en fortykket hypofysestilk ved MR-undersøkelse. Før evt. spesifikk LCH-behandling kreves biopsiverifikasjon.

Behandling

Behandlingen har tradisjonelt vært kontroversiell pga. sykdommens naturlige svært svingende forløp. Det har vært to prinsipielt forskjellige tilnærminger til behandlingen, dels et behandlingsprinsipp som innebærer så lite behandling som mulig pga. den store tendensen til spontane remisjoner, dels et prinsipp om tidlig og intensiv behandling med kjemoterapi for at sykdommen skal falle til ro raskt, for å redusere permanente sekveler og redusere riskoen for reaktivering av sykdommen. Gjennom Histiocyte Society (stiftet i 1985, en internasjonal organisasjon for forskning og behandling av histiocytoser) har man etter hvert lyktes i å komme frem til felles behandlingsretningslinjer basert på resultater fra tidligere studier. De siste årene har vi brukt protokollen LCH-III fra Histiocyte Society. LCH-IV-protokollen ble godkjent sommer 2015, så nye pasienter vil bli behandlet etter denne. Resultatene fra LCH-III er ennå ikke publisert.

  • Enkeltsystemsykdom
    Behovet for aktiv behandling varierer avhengig av hvilket organ som er affisert, og hvilken eller hvilke lokalisasjoner
    • Hud: Lokal steroidbehandling, evt. peroral etoposid (bare aktuelt til voksne). Hud-LCH kan være ledd i multisystemsykdom, slik at pasienten må utredes med henblikk på andre lokalisasjoner. Evt. kan det skje videreutvikling til eller reaktivering i form av multisystem-LCH.

    • Skjelett: Avhengig av lokalisasjon og om det er en enkelt lesjon eller flere. En enkelt lesjon vil ofte gå tilbake spontant eller etter diagnostisk biopsi, evt. injeksjon av lokale steroider. Visse lokalisasjoner krever aktiv behandling for å avverge senskader (f. eks. lesjon i virvelcorpus med risiko for skade av medulla spinalis, lesjoner i skallebasis eller ansiktsskjelett med økt risiko for CNS-affeksjon). Dette er spesifisert i protokollen. Indometacin og bisfosfonater har også vært prøvd ved skjelett-LCH, og indometacin er et behandlingsalternativ i en randomisert arm i LCH-IV. De enkelte lesjoner følges med røntgen i henhold til den aktuelle protokoll.

    • Isolert diabetes insipidus: DI som ledd i LCH er som regel irreversibel. DI behandles med desmopressin. Man må ikke la seg friste til å gi spesifikk LCH-behandling uten biopsiverifikasjon. Siden man som regel vegrer seg for å ta biopsi av en lesjon i hypofysestilken, må man lete etter andre lokalisasjoner for biopsitagning, undersøke spinalvæsken med henblikk på tumormarkører (diff.diagnose: germinalcellesvulst) og CD1a pos. celler. Ved verifisert LCH og en tydelig hypofysestilktumor er det indikasjon for systemisk behandling med vinblastin/steroider etter LCH-IV-protokollen.

  • Multisystemsykdom (samme behandling for MS-LCH med eller uten riskorgan affeksjon):
    Behandling etter LCH-IV protokollen stratum 1. Behandlingen består av en eller to induksjonsblokker med vinblastin x 6 og steroider per os, etterfulgt av en vedlikeholdsbehandling som inneholder pulser med vinblastin/steroider, randomisert med eller uten 6-merkaptopurin og varighet 12 eller 24 måneder (dvs. 4 randomiseringsarmer).

  • Multisystemsykdom med forverring eller reaktivering av ikke-risiko organer.
    Behandling etter LCH-IV protokollen stratum 2. Behandlingen består av behandling med steroider, cytarabin og vinkristin i 24 uker, deretter randomisering til tablettbehandling med indometacin eller purinethol/metotreksat til totalt 2 års behandling.

  • Multisystemsykdom med forverring eller reaktivering av risikoorganer.
    Det er dette som i størst grad tilsvarer den gamle betegnelsen «Letterer-Siwe disease». Dette er den mest alvorlige formen for LCH, og det er i denne gruppen vi finner pasienter med livstruende sykdom og en relativt høy mortalitet. I LCH-II-protokollen (1996–2000) var mortaliteten 75 % hos pasienter som ikke responderte på behandlingen i løpet av 6–12 uker. Disse pasientene behandles nå i henhold til LCH IV protokollens stratum 3. Behandlingen består av høye doser cytarabin og cladribin, supplert etterhvert med purinethol, metotreksat, vinblastin og steroider. Dersom det ikke er respons på denne behandlingen kan allogen benmargstransplantasjon være et behandlingsalternativ.

Radiologisk oppfølging

Ved CNS risikolesjoner hver 3. måned første år, hver 6 måned 2.–5. År. Ved skjelettlesjoner røntgen hver 3. måned til tilbakegang. Ytterligere oppfølging kun på indikasjon.

Prognose

For enkeltsystem-LCH og multisystem-LCH uten affeksjon av riskoorganer er prognosen vedrørende overlevelse svært god (100 %). Det er dog en stor risiko for en eller flere reaktiveringer av sykdommen og for permanente sekveler, først og fremst ortopediske, diabetes insipidus og evt. panhypopituitarisme. Det er også de senere år blitt klart at enkelte pasienter kan få en nevrodegenerativ tilstand forårsaket av LCH. Denne tilstanden er lite påvirkelig av terapi. I LCH IV protokollen anbefales nå at denne gruppen pasienter med kliniske symptomer på nevrodegenerasjon behandles med enten cytarabin eller immunglobuliner.