Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn, 2017
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2366
  • ISBN - 978-82-8081-409-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 10.01.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Marit Hellebostad et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Germinalcellesvulstene (GCT) er en svært heterogen gruppe svulster som varierer betydelig i klinisk presentasjon, lokalisasjon, histologi og biologi. Hos ungdom og unge voksne er de oftest lokalisert i gonadene. I barnealder derimot oppstår de oftest ekstragonadalt i midtlinjen, f eks sacrococcygealt eller i fremre mediastinum. GCT diagnostiseres i alle aldersgrupper fra fosterlivet og opp gjennom oppveksten og står for 3–4 % av krefttilfellene hos barn < 15 år. Modne teratomer kan være underrapportert i slike statistikker (110;111).

Histologi

Svært varierende mikroskopiske bilde. Det ses benigne tumorer, såkalte modne teratomer som kan bestå av mange ulike vevstyper. Det ses også svulster med større eller mindre malignt potensiale, såkalte maligne germinalcellesvulster (MGCT) som:

  • umodent teratom
  • seminom/germinom
  • plommesekktumor
  • embryonale carsinomer
  • choriocarsinomer

Genetikk

Tilstander som disponerer: Klinefelter syndrom disponerer for mediastinal MGCT.

Ovariale GCT’er viser en signifikant assosiasjon med konstitusjonelle orandringer i kjønns­kromo­somer som som f.eks ved Turner syndrom.

Diagnose

GCT presenterer seg oftest som en asymptomatisk, stor, plasskrevende oppfylning som kan presse på andre organer og gjennom det gi symptomer, for eksempel obstruksjon i luftveiene, vena cava-syndrom, obstipasjon ved bekkensvulster osv. GCT’er skiller ofte ut tumormarkører (AFP og/eller β‑HCG) avhengig av histologisk differensiering. Mønsteret av disse er med på å gi en klinisk diagnose. Husk at AFP normalt er svært høyt i nyfødtperioden og først er nede i «voksne verdier» ved 1–2 års alder.

 (Mer om AFP – se kapitlet om Leversvulster)

Utredning

  • Grundig anamnese og generell klinisk undersøkelse
  • Blodprøver med tumormarkørpanel (AFP, β-HCG og LD. Evt PLAP (placenta-like alkanin fosfatase) som kan være positiv i serum ved germinomer)
  • Evt kromosomanalyse (Klinefelter/Turner o.a.)
  • Ultralyd abdomen
  • MR (CT) av av aktuelle område hvor tumor er lokaliser og av abdomen
  • Rtg thorax og CT thorax
  • Urin til katekolaminbestemmelse (differensialdiagnostikk)

Klassifisering og stadieinndeling for MGCT varierer mellom ulike studiegrupper og deres protokoller. Protokollen vi følger, UKCCSG GC III, baserer seg på en vanlig TNM-klassifisering, og behandlingsstrategien deler svulstene i lav-, intermediær- og høyrisiko sykdom avhengig av lokalisasjon, utbredelse og nivåer av tumormarkørsekresjon – for detaljer, se protokoll.

De ulike nasjonale og flernasjonale gruppene har ennå ikke klart å samle seg på samme måte som for en del andre solide svulster. Det er derfor flere grupper med litt ulike studier i Europa samt større studier i regi av COG i USA. Det er imidlertid dannet en International Germ Cell Tumour Group som håper å komme i gang med felles studier hvor også randomiserte spørsmål kan bli besvart.

Vi følger nå den engelske behandlingsprotokollen for GCT: UKCCSG GC III (2005). Det gjør også Sverige og Danmark, og vi samarbeider i NOPHOs arbeidsgruppe for GCT. I denne protokollen brukes carboplatin i motsetning til cisplatin som de fleste andre studier benytter. Carboplatin gir mindre skade på hørsel og nyrer enn cisplatin gjør, og carboplatin har vist seg i barnealder å være like effektivt som Cisplatin i de to foregående engelske studiene. Carboplatin gis da i kombinasjon med etoposid og bleomycin (112).

Behandling

Modne teratomer fjernes kirurgisk, men skal følges videre med kontroller (klinisk + ultralyd + markører) da de kan residivere både som modent teratom og som MGCT hvis kirurgien har vært inkomplett. Dette gjelder særlig sacrococcygeale svulster hos spedbarn hvor residivraten er på 10–14 %, og hvor residivene ofte er plommesekksvulster.

Immature teratomer. Kirurgi er hovedbehandlingen og er oftest tilstrekkelig alene. Betydningen av økt AFP ved immature teratomer er kontroversiell, og for tiden anbefales at immature teratomer med AFP> 1000 kU/L ved diagnose behandles som MGCT med kjemoterapi i tillegg til kirurgi. De med AFP < 1000 kU/L skal følges tett med ultralyd hver 3. måned og tumormarkørbestemmelse hver 4. til 6. uke. Ved gjenvekst av tumor anbefales ny kirurgi og deretter kjemoterapi.

Alle GCT’er skal ha målt AFP og HCG og gjennomført full utredning. Hvis metastaser ikke er påvist, skal kirurgi vurderes. Inoperable svulster skal, hvis mulig, biopseres. Mutilerende kirurgi skal unngås. Utsatt kirurgi kan vurderes, men skal fortsatt unngås hvis det medfører skader av betydning. GC II-studien har vist at bare 2 av 45 barn hadde viabelt tumorvev ved utsatt kirurgi etter gjennomført kjemoterapi. De øvrige hadde nekrose/fibrose eller modent/umodent teratom. Slike pasienter bør heller følges tett for å se om utviklingen nødvendiggjør ytterligere behandling.

Lavrisiko MGCT defineres som alle stadium 1 svulster (kfr protokoll) Disse får ingen postoperativ kjemoterapi, men følges tett med ukentlige kontroller til normalisering av tumormarkører og deretter kontroll hver måned.

Intermediær risiko MGCT er alle seminomer/germinomer uansett AFP-verdi, de fleste stadium 2 og 3 svulster med AFP < 10 000 kU/L unntatt thoracale svulster hvor st.2,3 og 4 alle er høyrisiko, mens testis st 4 < 5 år er intermediær.

Disse får 4 kurer med kjemoterapi.

Høyrisiko MGCT er alle med AFP > 10 000 kU/L unntatt stadium 1 svulster og untatt testissvulster hos gytter < 5 år. Alle thoracale svulster st 2,3 og 4 inngår i gruppen uavhengig av AFP nivå.

Disse får 6 kurer med kjemoterapi.

Strålebehandling er ikke en integrert del av behandlingsopplegget for ekstrakraniell GCT i barnealder. Men strålebehandling kan være aktuell ved tilbakefall. Dysgerminom i ovariet og seminom i testis er svært strålefølsomme, og strålebehandling kan være aktuelt i utvalgte situasjoner. Men dette vil være etter individuell vurdering hos erfaren stråleonkolog.

Residivbehandling

Protokollen gir også anbefalinger for behandling ved residiv. Kjemoterapien er da vesentlig cisplatinbasert.

Prognose

Prognosen er generelt god. Gjennom de siste 20 år har prognosen for maligne GCT’er bedret seg betydelig. Mye av dette kan tilskrives bedret multimodal tilrettelegging av behandlingen samt ikke minst, introduksjonen av cisplatin i kjemoterapien. Der hvor man kan fjerne tumor radikalt, er overlevelsen nå > 80 %, men enkelte undergrupper som choriocarcinom kan ha dårligere prognose.

Oppfølging

De fleste barn følges i minst 10 år etter avsluttet behandling og gjerne gjennom puberteten. Barna følges dels for å avdekke residiv da disse ofte kan behandles med godt resultat. Like viktig er også oppfølging med tanke på senskader etter behandlingen.

Den første tiden følges de med forhøyede tumormarkører tett for å se at disse faller til normale verdier. Deretter månedlige tumormarkørkontroll i et år, så hver annen måned det andre året og hver 3. måned det tredje året.

De to første årene kommer barna også til radiologisk undersøkelse hver tredje måned. De fleste greier seg med ultralyd abdomen og røntgen thorax, mens noen må ta MR/CT. Man forsøker å unngå CT i kontrolloppfølging grunnet stråledosen. Etter 2 år blir det gradvis lengre intervall mellom kontrolltimene, og vanligvis avsluttes radiologisk oppfølging etter 5 år.

Barn som har fått store kumulative doser kjemoterapi som kan skade hjerte, lunger, nyre eller hørsel får relevante undersøkelser 1, 5 og 10 år etter behandlingsavslutting (kardiotox, lunge­funk­sjonstest, hørselstest, GFR). Man er også oppmerksom på stråleinduserte skader og samarbeider med ortoped, pedagog og andre dersom tegn til stråleskader oppdages. Man er også oppmerksom på endokrinologiske bivirkninger og samarbeider tett med barneendokrinolog, eventuelt gynekolog.