Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn, 2017
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2366
  • ISBN - 978-82-8081-409-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 10.01.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Marit Hellebostad et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Nefroblastom er den vanligste nyresvulsten i barnealder og kalles til daglig oftest Wilms’ tumor etter Max Wilms som beskrev den i 1899.
Dette er en ondartet svulst med utgangspunkt i embryonale nyreceller og utgjør ca 90 % av ondartede nyresvulster i barnealder. Opptrer oftest som en enkelt svulst i en nyre, men det kan være multiple svulster, og de kan også opptre i begge nyrer (bilateral svulst). Svulsten diagnostiseres oftest i småbarnsalder og er sjelden hos større barn og ungdommer. Median alder ved diagnose 3,5 år. Over 80 % er under 5 år. Kan også forekomme opp i voksen alder.
Nefroblastom rammer ca 1 av 10 000 barn. Det er ca 6–8 nye tilfeller med nefroblastom i Norge pr år.
Overlevelsen ved nefroblastom er nå gjennomsnittlig ca. 90 % (95).

Genetikk

Nefroblastom forkommer enten sporadisk, i assosiasjon med visse syndromer (se senere) og hos 1–2 % av pasientene som familiær sykdom. Ved familiær sykdom synes genetikken å være kompleks med flere mulige gener involvert.
Kartlegging av genetikk og molekylærbiologi ved nefroblastom er i stadig utvikling. Og man venter at nyere molekylærbiologisk forskning vil kunne identifisere genetiske endringer av betydning for risikoinndeling, behandling og prognose både ved sporadiske og arvelige former. Det vises også til Genetikk.

Nefroblastomatose: Betegner en tilstand hvor det i den tidlige nyreutviklingen har blitt værende igjen umodne små foci av embryonale celler (nefrogenic rests) i nyreparenchymet (96). Disse vil kunne utvikle seg videre til større hyperplastiske knuter og evt til nefroblastomsvulster. Disse oppdages enten ved at de er så store (hyperplastiske) at de sees som knuter i nyrene på ultralyd ved utredning av nyretumor, eller som tilfeldig funn. De kan også være helt mikroskopiske og finnes ved undersøkelse av gjenværende nyrevev i nyre fjernet grunnet tumor. Det vil da være økt risiko for ny tumor i gjenværende, kontralaterale nyre.

Diagnose

I nesten 50 % av tilfellene har barna ingen symptomer, og svulsten oppdages da tilfeldig enten i forbindelse med andre undersøkelser i helsetjenesten eller ved at foreldre eller andre kjenner at det er en kul i barnets mage. Vel 50 % vil ha magesmerter, få stor, utspilt mage eller ha blod i urinen. Og ca 5 % vil ha tydelig nedsatt allmenntilstand.

Høyt blodtrykk, trombocytose eller hevelse i pungen kan være ledsagende symptomer.

Diagnostikken består av full klinisk undersøkelse hvor man spesielt må være forsiktig ved palpasjon av abdomen, og unngå å trykke hardt på svulsten som kan være skjør. Det er ingen spesifikk tumormarkør knyttet til nefroblastom. Diagnosen stilles ved bildediagnostikk, ultralyd og MR, helst supplert med vevsprøver tatt ved biopsi/aspirasjonscytologi i henhold til behandlingsprotokoll.

Tilstander som disponerer for nefroblastom
Nefroblastom er sterkt assosiert med enkelte syndromer/utviklingsforstyrrelser som:

  • Aniridi 
  • Hemihypertrofi
  • Genital/urinveis-midannelser
  • Beckwith-Wiedemanns syndrom
  • Denys-Drash syndrom
  • WAGR syndrom

Pasienter med disse syndromene/utviklingsforstyrrelsene skal kartlegges og tilbys jevnlig kontroll der dette er indisert.

Klassifisering

Klassifiseringen følger den behandlingsprotokollen vi nå bruker:

SIOP 2001 Nephroblatoma Clinical Trial and Study. Selve studien er lukket, men vi bruker fortsatt protokollen som grunnlag for klassifisering og behandling. Denne protokollen gjelder i hovedsak nefroblastom, men har også retningslinjer for behandling av andre nyresvulster.

Det er nasjonal enighet om å delta i dette multinasjonale samarbeid for nyresvulster hos barn i regi av SIOP. Det er etablert en organisasjon SIOP Renal Tumour Study Group (www.siop-rtsg.eu) som leder arbeidet. Norge deltar der sammen med de fleste nordiske land. SIOP har gjennomført kliniske studier for nefroblastom fra 1971. Det har vært økende tilslutning av deltagende land. Norge deltok tidligere mest i de engelske nefroblatomstudiene, og sluttet seg, på nasjonal basis, til SIOP-studiene da England også gjorde det fra 2001.

SIOP Renal tumour Study Group har også et nært samarbeid med nyretumorgruppen i COG (Children’s Oncology Group) i USA (http://www.childrensoncologygroup.org/, www.curesearch.org)

Den største forskjell i behandling mellom studiene til SIOP-RTSG og COG er at SIOP-RTSG foretrekker preoperativ kjemoterapi for om mulig å skrumpe tumor før kirurgi og gjøre den lettere håndterbar, mens COG går direkte til primær kirurgi der dette er mulig. De medikamentene som brukes er vinkristin, aktinomycin D og for enkelte grupper også doxorubicin (95; 97).

Vår klassifisering bygger på utbredelse etter preoperativ kjemoterapi, og endelig stadiesetting kommer først etter den utsatte kirurgien.

Ved diagnosetidspunktet deles pasientene inn i følgende kategorier:

  • lokalisert sykdom
  • metastatisk sykdom
  • synkron bilateral sykdom

Preoperativ behandling gis ut fra dette. Diagnosen kan ved visse betingelser i henhold til protokollen baseres på bildediagnostikk alene. Biopsi/cytologi er ikke alltid nødvendig, men vi har en nasjonal enighet om at det er ønskelig i de fleste tilfeller. Skal ikke gjøres ved mistanke om ruptur eller blødning og ved rent cystiske tumores (går til primær kirurgi)

Ultralyd av abdomen er obligatorisk. Metoden kan skille ut cystiske komponeneter og er nyttig for å oppdage små tumores i kontralateral nyre, tumorinnvekst i nyrevene og vena cava, samt metastaser til lever og abdomen. Man får også mål til volumberegning av svulsten ved diagnose. Samme mål gjentas preoperativt etter kjemoterapi.

Rtg.thorax front og side er også obligatorisk. Ifølge protokollen skal CT thorax kun gjøres hvis man finner metastasesuspekte fortetninger på rtg thorax, men i Norge tas det CT av lungene under utredningen.

Videre suppleres bildediagnostikken med MR abdomen (CT abdomen)og evt preoperativ MR eller CT angiografi (for framstilling av blodkar og deres relasjon til tumor).

Nålebiopsi ved nyretumor hos barn bør gjøres unntatt ved mistanke om ruptur eller blødning og ved rent cystiske tumores (går til primær kirurgi)

Biopsi med Tru-Cut nål utføres av radiolog i generell anestesi, og med patolog til stede for å sikre adekvat vevsmengde. Sykehusets retningslinjer for intervensjon må følges.

Ved bilateral sykdom eller mistanke om nefroblastomatose er det egne anbefalinger med ytterligere utsettelse av kirurgien ved forlenget preoperativ behandling – se protokoll.

Postoperativ behandling: Hele den postoperative behandlingsstratifiseringen hviler på patologens stadieinndeling og histologiske vurdering av operasjonspreparatet etter preoperativ behandling.

Stadieinndeling:

Stadium 1 – Lokalisert til nyren, radikalt fjernet
Stadium 2 – Tumorvekst utenfor nyren, men radikalt fjernet
Stadium 3 – Tumorvekst utenfor nyren, ikke radikalt fjernet
Stadium 4 – Fjernmetastaser (oftest i lungene)
Stadium 5 – Tumor i begge nyrer (Bilateral sykdom).


Histologien deles i lav-, intermediær- og høyrisiko etter bestemte kriterier.

Kombinasjonen av stadium og histologisk risikogruppe bestemmer så hvilken postoperativ kjemoterapi som skal gis, og hvorvidt det også skal suppleres med strålebehandling – se protokoll for detaljer.

SIOP 2001 Nephroblastoma Clinical Trial and Study har som mål gjennom internasjonalt samarbeid å samle pålitelige data som kan brukes til å besvare spørsmål som har direkte klinisk relevans for pasienter. Man ønsker å fortsette en risikotilpasset stratifisering av behandlingsintensiteten basert på respons på preoperativ kjemoterapi for alle barn med Wilms’ tumor og andre maligne nyresvulster.

Den randomiserte delen av studien (som nå er lukket grunnet at nødvendig antall pasienter er nådd) ønsker å svare på om antracykliner er nødvendige eller ikke for en definert del av pasientgruppen. Dette er et viktig spørsmål. Prognosen ved nefroblastom nå er så god at man må se om man kan designe behandlingsprogrammer som reduserer risiko for senskader (antracykliner innebærer en risiko for kardiale senskader), og opprettholder de gode behandlingsresultatene.

Andre målsettinger i studien er å forsøke å bedre resultatene ved å optimalisere seleksjonen (riktig stadie/riktig histologi) ved sentral ”review” av histologien på alle pasienter, se på tumorvolumets betydning og forsøke å redusere sykehusinnleggelser og kostnader. Det vil kunne gjøre behandlingsprogrammet mer universelt tilgjengelig også for mindre ressursrike land.

Langtidsoppfølging av barn med nyresvulster

Kirurgi, kjemoterapi og eventuell strålebehandling kan gi senfølger som manifesterer seg kort eller lang tid etter behandling. Nefroblastompasienter har økt risiko for hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon. Strålebehandling vil gi senfølger av ulik grad avhengig av omfanget for strålebehandlingen (påvirkning av tarmfunksjon, skoliose, lungeforandringer ved stålebehandling av metastaser, sekundær cancer m.m). Bruk av antracykliner i behandlingen samt evt bestråling av thorax er risikofaktorer for kardiale senskader. Kfr Medisinsk støttebehandling (98).

Tilbakefall av nefroblastom

Det foreligger ikke noen felles vedtatt protokoll eller retningslinje for behandling av tilbakefall. Tilbakefallene er sjeldne i en sykdom med så god prognose. De representerer likevel store utfordringer, og veiledende anbefalinger for behandling hentes vanligvis inn fra samarbeidende ekspertpanel i SIOP Renal Tumor Study Group. Det arbeides innen denne organisasjonen i samarbeid med COG med utarbeidelse av guidelines/protokoll for tilbakefallsbehandling. Pasienttallet er så lavt at det er vanskelig å gjøre studier i SIOP-gruppen alene.

Her brukes som basis de samme medikamentene, vinkristin og actinomycin D (99) som i primær­behandling med tillegg av andre medikamenter som cyklofosfamid, etoposid og carboplatin. I noen tilfeller anbefales høydosebehandling med stamcellestøtte. I tillegg må mange ha strålebehandling.

Behandling av nefroblastomatosepasienter

Disse pasientene er i økt risiko for å utvikle nefroblastom og skal ha spesielt oppfølgingsprogram med tette kontroller – kfr appendix i protokollen. Når slike knuter blir store og det mistenkes utvikling til nefroblastom, skal behandlingen følge retningslinjene i dette appendix. Det gis kjemoterapi, ofte langvarig, for om mulig å minke størrelsen på svulsten(e) slik at kirurgi kan gjøres så begrenset som mulig (partiell nefrektomi/kilereseksjon)

Andre nyresvulster

I tilegg til en rekke benigne svulster kan det oppstå andre maligne svulster i nyrene; Klarcellet nyresarkom (CCSK), «malign rhabdoid tumour of the kidney» (MRTK), nyrecarcinom samt metastaser fra annen kreftsykdom.

Retningslinjer som finnes i protokollens vedlegg er

  • Anbefalt behandling for pasienter med primær kirurgi
  • Behandling av bilateralt nefroblasom (gjelder ca 5 % av pasientene)
  • Opplegg for behandling av nefroblastomatose
  • Forslag til behandling av clear cell sarcoma of the kidney, rhabdoid tumour of the kidney og residiverende sykdom.
  • Retningslinjer for oppfølging

SIOP RTSG har også utarbeidet guidelines for behandling av nefroblastom hos voksne.

Kirurgisk behandling av nefroblastom

Det er her tatt utgangspunkt i nasjonale retningslinjer som frem til nå har vært gjeldende retningslinjer i Norge.

Det har vært enighet i det norske barneonkologiske miljøet om nasjonal deltakelse i SIOP 2001-studien, og studien var godkjent av etisk komite. Studien er lukket, men vi behandler fortsatt i henhold til denne fram til ny studieprotokoll er etablert (ventes å komme i løpet av 2016). Etter nåværende protokoll er behandlingen risiko-adaptert. Det er viktig å følge protokollen og være nøye med kirurgien, stadiesettingen og rapporteringen. Behandlingsteamet må kjenne behandlingsprotokollen og ha meldeskjemaene for kirurgi for hånden før og/eller under operasjonen.

Tumor i én nyre

Ved operasjon for Wilms’ tumor prioriteres god tilgang fremfor kosmetisk, begrenset snitt. Det anbefales bred, transversal incisjon ovenfor umbilicus og tilgang via laparatomi. Minimal invasiv kirurgi (kikkhull/laparoskopi) er så langt ikke aktuelt hos barn. Bukhulen inspiseres og palperes nøye med tanke på spredning. Moderne billedfremstilling preoperativt gjør det unødvendig å åpne peritoneum/nyrefascien over motsatt sides nyre hvis det ikke er påvist suspekte forandringer i den.

Et generelt prinsipp ved tumorkirurgi er å benytte såkalt «non touch / minimal touch»-teknikk før drenerende kar fra tumor er avstengt. Om mulig bør arterien avklemmes først. Binyren fjernes sammen med nyren hvis ikke tumor er i god avstand fra den. Lymfeknute-sampling er viktig, kfr. behandlingsprotokollen, men radikalt lymfeknutetoilette er (for tiden) ikke indisert. Hvis det foreligger gjennomvekst av kapsel, må en sørge for god margin ut i normalt vev. Heroiske og mutilerende inngrep anbefales imidlertid ikke siden de fleste nyresvulster er både kjemo- og strålesensitive. Preoperativ cytostaticabehandling reduserer sjansene for kapselruptur ved uttak av tumor, men kan vanskeliggjøre bedømmelsen av tumorgrense p.g.a. nekrose/inflammasjon. NB! Sjekk tumors utbredelse på bilder tatt før behandling!

Tumortrombe i vena renalis eller vena cava skal fjernes via venotomi; om tromben når til atriet kan cardiopulmonal bypass være nødvendig.

Nefronsparende tumorreseksjon i stedet for radikal nefrektomi anbefales foreløpig ikke ved ensidig tumor.

Bilateral nyretumor

Ved bilateral tumor bør «nefronsparende» operasjon tilstrebes. Helt avhengig av tumors utbredelse står valget mellom lokal tumorexcisjon bilateralt eller nefrektomi på den ene siden og begrenset reseksjon på den minst affiserte siden. Enukleasjon av små tumores kan være aktuelt, spesielt hvis det er multiple slike i en nyre.

Fjernmetastaser

Lokale levermetastaser skal excideres i forbindelse med primæroperasjonen. Ved utbredte metastaser i leveren skal det tas biopsi. Lungemetastaser skal excideres, men inngrepet kan med fordel utsettes et par uker til resultatene av primæroperasjonen foreligger. Følg for øvrig gjeldende behandlingsprotokoll.