Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn, 26.05.2020
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 4
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2925
  • ISBN - 978-82-8081-617-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 14.06.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 25.05.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Marit Hellebostad et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Epidemiologi

Retinoblastom er en sjelden svulst som oppstår i ett eller begge øyne fra umodne retinaceller hos barn. Insidens av RB i Norge er omtrent 1/15 000 levende fødte barn (143). Det oppdages ca. 4 nye tilfeller per år og det er like mange gutter som jenter som får RB. Selv om RB kan inntreffe i alle aldre, oppstår det oftest før 2 års alderen, og ca. 95 % av tilfellene er diagnostisert før 5 års alder. Opp mot 98 % av alle barn med RB blir helbredet. Dette er et resultat av tidlig diagnostikk og gode behandlingsmuligheter.

Klassifikasjon

Nå klassiffiseres RB hovedsakelig i henhold til den Internasjonale klassifiseringen; ABCDE (144). Tidligere benyttet man også  Reese-Ellsworth (145), og TNM (146). Det kan være en fordel å benytte alle tre klassifikasjoner slik at det kan gjøres sammenlikninger med tidligere publiserte materialer.

Veksttyper

Endofytisk: Vokser fra netthinneoverflaten og inn mot eller inn i glasslegemet. Tumorens overflate er oppblåst og dårlig avgrenset med atypiske kar. (Figur 1)

Eksofytisk: Vokser utover og løfter opp netthinnen til evt. amotio. (Figur 2)

Diffust infiltrerbar: Dette er en uvanlig form som ofte diagnostiseres sent på grunn av differensialdiagnostiske vanskeligheter. De aller fleste pasientene er eldre enn ved de to andre formene. Tumor er vanligvis ensidig og oppstår spontant (147).

Enukleert øye med endofytisk

Figur 1. Enukleert øye med endofytisk retinoblastom 

Illustrasjon av endofytisk og eksofytisk

Figur 2. Illustrasjon av endofytisk og eksofytisk retinoblastomvekst 

Patogenese, genetikk og etiologi

Retinoblastom skylles mutasjon av begge alleler av RB1 genet, som er lokalisert på kromosom 13 bånd q14 og er et stort gen som omfatter 200 000 basepar (148, 149). RB1 er et tumor-suppressorgen. Pasienter med den arvelige formen har en medfødt germline mutasjon på et av allelene (first hit), som enten kan være nyoppstått eller nedarvet fra foreldrene (10 %). Penetransen ved RB1 mutasjoner er høy, men det finnes tilfeller med nedsatt penetrans (samlet penetrans er ca. 95 %). Tumor oppstår som en somatisk mutasjon i det andre allelet (second hit) (150). De fleste av de arvelige tilfellene er multifokale og bilaterale, og gjennomsnittsalderen ved diagnose er 15 mnd. Ved de ikke arvelige, sporadiske tilfellene er tumor oppstått som følge av to somatiske mutasjoner. Disse er oftest unilaterale og unifokale, og gjennomsnittsalderen ved diagnose er ca. 24 mnd.

Ved den arvelige varianten kan det også forekomme tumor i corpus pineale. Dette kalles trilateralt retinoblastom, og MR cerebrum us. er viktig for å utelukke dette.

Symptomer og tegn

Ved undersøkelse av barn, både ved nyfødtscreeningen og på helsestasjonene, bør den minste mistanke om leukokori eller skjeling medføre umiddelbar henvisning til øyelege (151, 152). De vanligste debutsymptomene er:

  • Leukokori (hvit refleks): 56–69 %
  • Strabisme (skjeling): 20–35 %
  • Nedsatt syn
  • Glaukom
  • Rødt øye
  • Uveitter
  • Unilateral mydriasis

Utredning

Øyeundersøkelse i våken tilstand: Sjekk av visus, synsfelt, skjeling, pupillerefleks og øyebevegelse.

Øyeundersøkelse i full narkose: Undersøkelse av øyebunnen i maksimal mydriasis og med ora­impresjon. Bruk av ultralyd for måling av tumorstørrelse, vurdere innhold av kalk og ev. gjennomvekst av øyeveggen. Klinisk foto av øyebunnen. Biopsi er ikke anbefalt p.g.a. risiko for sekundær spredning.

Blodprøver: Hb, leukocytter med differesialtelling, trombocytter, natrium, kalium, kreatinin, ASAT, ALAT, LD, CRP, leverfunksjonsprøver, serologiske undersøkelser for CVM, EBV og Varicella og prøver til genetikk.

Full somatisk undersøkelse.

MR orbita og cerebrum: Framstiller godt tumor fra vevet omkring. Ser etter mulig ekstraokulær vekst og corpus pinealesvulster. Tumorvevet fremstilles som moderat hyperintensivt på T1 og hypointensivt på T2 bilder. MR kan også skille mellom tumorvev, blødning og eksudat.

Barnet og familien henvises til genetisk samtale/veiledning.

Ev. CT orbita: Fremstiller kalk i tumor, god på påvisning av vekst utenfor øyet.

Ved ev. enukleasjon: Ta ferskt tumorvev til mutasjonsanalyse før formalinfiksering.

Behandling

Innledning

Både diagnostikk og behandling av retinoblastom er multimodal og omfattende og skal gis ved sykehus med spesialkompetanse i slik behandling.

Øyeavdelingen og Barneavdeling for kreft og blodsykdommer ved Oslo Universitetssykehus har landsfunksjon for retinoblastom. Alle retinoblastomene utredes og behandles primært her. Alle oftalmologiske kontroller under behandlingen gjøres her.

Små svulster kan behandles med lokalbehandling, som kryobehandling, laser behandling eller stråleplate, utført ved øyelege. Ved større svulster kan det være aktuelt med kjemoterapi, og i noen tilfeller må man fjerne øyet (enukleasjon). Ekstern stråling brukes sjelden i dag.

Om det skal gis konvenskonell, intravenøs kjemoterapi, kan dette gis på lokalsykehus med kompetanse på kjemoterapi. Mellom kurene kan barnet gjerne være hjemme, men må da ha tett kontakt med lokalsykehuset for blodprøvekontroller. Støttebehandling i form av transfusjoner og eventuell antibiotikabehandling, gis på lokalsykehuset etter vanlige retningslinjer.

Kjemoterapi

Ved behov for kjemoterapi, er primærbehandlingen nå ofte cytostatika (Melfalan) direkte inn i a. ophthalmica (IAM).  Dette har vist goderesultater hos de fleste (153). I tillegg unngår man bivirkningene som ved systemisk behandling. Denne behandlingen brukes som volumreduserende tiltak før annen behandling (154, 155). Nødvendigheten av tilleggsbehandling vurderes ved øyeundersøkelse i narkose i tilslutning til hver 2. kur. Om ikke IAM behandling er aktuelt eller er kontraindisert (for eksempel hos de aller minste barna), kan det gis systemisk kjemoterpi med Vincristin, Carboplatin og Etoposid med 3 ukers mellomrom. Det gis vanligvis 3-6 kurer.

Kjemoterapibehandlet RB

Figur 3 (kjemoterapibehandlet RB)

Kryobehandling

Vevet fryses til –70 °C. Benyttes ved mindre perifere svulster (mindre enn 6 mm i diameter og 3 mm høyde).

Laserbehandling

Det finnes ulike typer laser som benyttes for å ødelegge blodforsyningen til tumor. Benyttes ved små svulster (mindre enn 4–7 mm i diameter og 3 mm høyde) særlig de som ligger langt bak i øyet. Kan også gis i tilslutning til kjemoterapi primært, eller ved små residiv.

Strålebehandling

Retinoblastom er en strålefølsom tumor (93, 147)

Lokal strålebehandling med plate (Ru-106 (ruthenium) eller I-125 (jod)). Disse avgir betastråler respektive lavenergetiske gammastråler.

Indikasjoner:

Tumor < 15 mm i diameter og 3–7 mm tykk.

Tumores som er minst 2 mm fra n. opticus eller macula.

Tumores med lokal infiltratrasjon i glassvæsken.

Turmores som ikke har svart på annen behandling eller ved residiv.

Dosen er 35–40 Gy mot tumors apeks.

Ekstern strålebehandling

Indikasjon

Ved residiv hvor man vil bevare et seende siste øye, hvor annen behandling ikke har virket, eller ved spredning ut i glasslegemet.

Dosen er 35–40 Gy, 1,5–2 Gy 5 dager per uke i 5 uker.

Om det er aktuelt med strålebehandling, gis dette i form av protonbestråling som har kortere strålerekkevidde og derfor ikke skader tilstøtende vev like mye som fotoner.

Enukleasjon

Benyttes enten når svulsten ved diagnosen er så stor at det ikke er mulig å bevare visus, ved residiv man ikke får under kontroll, eller ved tegn til metastaser. Ved enukleasjon er det viktig at man får med seg så mye av n.opticus som mulig. Dersom det ved histologisk undersøkelse av det fjernede øye finnes tegn til gjennomvekst i n. opticus, eller ved tegn til infiltrasjon gjennom sklera, er det nødvendig med kjemoterapi eller strålebehandling (156).

Prognose

Overlevelsen av RB er 98 %. Lokalt residiv er vanlig, men kommer svært sjelden etter at barnet har fylt 3 år.

Prognostiske faktorer mhp residiv:

Tumors størrelse og utbredelse.

Eventuelt forhøyet intraokulært trykk ved diagnosen.

Alder ved diagnose. Prognosen med henblikk på residiv er bedre ved diagnose mellom 2 og 7 år enn for pasienter som diagnostiseres tidligere eller senere.

Risiko for nye retinale tumores er (157):

58 % hvis diagnosen stilles < 3 mnd alder

45 % hvis diagnosen stilles mellom 3 og 6 mnd alder

14 % hvis diagnosen stilles > 6 mnd alder

De som har arvelig retinoblastom, har større risiko for å utvikle sekundære maligniteter, dvs. sarkom i ben og bløtvev og kutane melanomer (158 -161). 70 % av tilfellene oppstår i hodet (innen strålefeltet) ved ekstern strålebehandling Dette er avhengig av dose/respons og alder. Disse tumortypene andre steder i kroppen er ikke relatert til strålebehandling, men til mutasjonene i RB1-genet.

Utvikling av ev. komplikasjoner i øyet

Fra gjenværende tumor og arrvev

Vaskulære anomalier

Blødninger

Forandringer på retina

Glaukomutvikling

Ofte utvikling av pussdannelse ved enukleasjon.

Forandringer etter strålebehandling

Kosmetiske

Sekundær atrofi av orbita

Atrofi av fett og bindevev – øyet blir innsunket

Stråleretinopati og opticusnevropati

Utvikling av katarakt

Ofte store plager med tørre øyne, trenger kunstig tårevæske

Videre kontroller

Barn som er behandlet for RB bør gå til hyppige kontroller både hos pediater og oftalmolog med henblikk på:

Residiv

Ny cancer, primær eller sekundær (i strålefeltet)

De bør også følges opp på lokal BUP ved behov.

Øyelegekontroll:

Barn som har gjennomført behandling for retinoblastom bør kontrolleres:

Hver 2. mnd et år etter siste behandling. Deretter individuell nedtrapping. Avhengig av antatt arvelighet og gjenværende tumorforandringer i øyet/øynene skal noen ha kontroll hos øyelege hele livet.

Barn til foreldre med bilateralt retinoblastom bør kontrolleres:

Så raskt som mulig etter fødsel (innen maks 2–3uker)

Hver 2.–3. mnd til 2 års alder.

Hver 4. mnd til 4 års alder

Hver 6. mnd til 7–8 års alder

Søsken til barn med retinoblastom og barn til foreldre med unilateralt retinoblastom bør kontrolleres:

Hver 2.–3. mnd første året.

Hver 4. mnd til 4 års alder.

Hver 6. mnd til 7–8 års alder