Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn, 2017
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2366
  • ISBN - 978-82-8081-409-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 10.01.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Marit Hellebostad et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

 

Anbefalinger
Kirurgi anbefales når radikal tumorreseksjon er mulig, og denne behandlingsmodus skal alltid vurderes først.
Når radikal kirurgi ikke er mulig, skal biopsi gjøres i de aller fleste tilfellene. Partiell reseksjon synes ikke å gi bedre overlevelsesresultater enn biopsi og er derfor omdiskutert. Dette må tas stilling til i hvert enkelt tilfelle.
Kirurgi vurderes på ny ved residiv eller progresjon.
Når klare kriterier er oppfylt (se ovenfor), anbefales å gi nonkirurgisk behandling i henhold til SIOP-LGG 2004 protokollen, standard arm, i påvente av neste behandlingsprotokoll.

Behandling av tilbakefall eller progresjon

Dersom primærbehandlingen hadde god effekt, kan en gjenta denne.
Ved tidlig progresjon anbefaler vi annenlinjes behandling. Mest brukt nå er ukentlig vinblastin i ett år (62).
Kombinasjonen irinotecan/bevacizumab kan brukes ved senere residiver/resistent sykdom (61).
Når primærbehandlingen var cytostatika, kan en gi strålebehandling som annenlinjebehandling og motsatt.

Oppfølging og seneffekter

Klinisk kontroll med MR gjøres hver tredje måned de første to år, deretter hver 6. måned, og deretter årlig.
Progresjon kan oppstå etter flere år, slik at oppfølging i ca. 10 år anbefales.
Oftalmologisk oppfølging er essensielt hos pasienter med synspåvirkning.
Nevropsykologisk testing og pedagogisk oppfølging ved behov er vesentlig hos denne gruppen.
Habilitering og andre former for oppfølging individualiseres.
 

Lavgradige gliomer (LGG) er fellesnavn på svulster utgående fra gliale celler med malignitetsgrad 1 og 2 etter WHO-klassifiseringen (53). Hos barn er nesten alle disse astrocytomer. LGG skiller seg fra høymaligne svulster ved at tumorveksten hos de fleste er langsom, og hos noen kan endog veksten stoppe spontant uten behandling. Forløpet kan være fluktuerende med periodevis økning og regresjon av tumorstørrelse, hos andre ses et mer aggressivt forløp og endog metastasering til hjernehinner. Barn under ett år har tendens til mer negativt forløp enn eldre barn. Forskjellige histopatologiske undergrupper av LGG har også forskjellig prognose. Svulstenes lavgradige natur er en meget viktig faktor ved vurdering av behandlingsvalg.

Histopatologiske typer og lokalisering

Den helt dominerende typen LGG hos barn er pilocytiske astrocytomer (PA) (WHO grad 1) som utgjør over 80 % av gruppen (54). Diffuse astrocytomer grad 2 (DA) også kalt Fibrillære astrocytomer (FA) er vanligst hos voksne, men utgjør knapt 10 % hos barn, noe hyppigere hos ungdommer. En nylig definert variant av PA, pilomyxoid astrocytom (PMA) (WHO grad 2) har et mer aggressivt forløp.
Oligodendrogliomer er svært sjeldne hos barn. Diffuse ponsgliomer inkluderes ikke i LGG selv om enkelte av disse histololgisk er DA/FA (WHO grad 2).
Blandingssvulster av neuronale og gliale celler er sjeldne og omtales ofte sammen med LGG. Den vanligste typen er gangliogliom.
LGG kan oppstå i alle deler av CNS, mest hyppig i cerebellum, synsveiene (n. opticus, chiasma, sentrale synsbaner) og hemisfærene (54). Lokalisasjon varierer med alder. Små barn har overvekt av synsveigliomer mens større barn tenderer mot hemisfærebeliggenhet. Pilocytiske astrocytomer er den dominerende typen i alle aldersgrupper, mens fibrillære er noe hyppigere hos ungdommer enn hos små barn. I synsveier og cerebellum finnes nesten utelukkende PA, mens DA/FA utgjør ca 10–15 % i andre lokalisasjoner.

Molekylærbiologi

Molekylærbiologisk har en tidligere funnet mindre forandringer ved LGG enn ved andre hjernesvulster. De siste år er det påvist økt aktivitet av B-Raf i Ras-signalveien ved PA, oftest ved dannelse av et fusjonsprotein av B-Raf (55). Enkeltmutasjoner av B-Raf er sjeldnere og ses ved andre typer LGG.

Epidemiologi

LGG er de vanligste CNS-svulster hos barn og utgjør ca 40 % av disse. Pilocytisk astrocytom (PA) er den hyppigst forekommende svulst hos barn registrert i kreftregistre, ca 10 % av alle pasienter totalt registrert (56).

LGG er sterkt assosiert med nevrofibromatose 1 (NF-1), og NF-1-pasienter har særlig overhyppighet av pilocytiske astrocytomer i synsveiene (54;57). Ofte er disse multifokale med involvering av hjernestammen og andre strukturer.

Diagnose og utredning

LGG gir symptomer enten pga lokal påvirkning eller pga økt intrakranielt trykk, og bildet vil variere sterkt avhengig av lokalisasjon. Synsfunksjonen er ofte påvirket ved supratentorielle midtlinjesvulster og n. opticus-gliomer. Balanseforstyrrelser ses ved cerebellare svulster, epilepsi ved hemisfærelokalisasjon etc. Økt intrakranielt trykk gir hodepine mest uttalt om morgenen, morgenkvalme og brekninger og noen ganger dobbeltsyn (abducensparese).

MR cerebrum viser tumor. På tross av histopatologisk lavgradighet, kan LGG være disseminert eller multifokal, og derfor skal hele CNS visualiseres. Anbefalte MR-teknikker er som ved andre hjernesvulster hos barn. Retningslinjer er under utarbeidelse av nevroradiologigruppen i Faggruppen for svulster i sentralnervesystemet hos barn.

Histologisk diagnose er oftest nødvendig, og når radikal reseksjon ikke er mulig, gjøres biopsi. Unntak er synsveigliomer med klassiske MR-funn, særlig hos nevrofibromatose-pasienter, der man godtar radiologisk diagnose uten biopsi, fordi disse svulstene erfaringsmessig alltid er PA. Ved tectum-lokalisasjon vil en også være tilbakeholdende med biopsi.

Oftalmologisk utredning er svært viktig ved supratentorielle midtlinjegliomer, spesielt i synsveiene. Endokrinologisk kartlegging er vesentlig avhengig av lokalisasjon.

Behandling

Behandling og prognose vil variere med lokalisasjon. Lateralt lokaliserte svulster vil ligge bedre til rette for radikal kirurgi, og dermed ha bedre prognose. Midtlinjesvulster vil ikke kunne fjernes radikalt og trenger derfor noen ganger kjemoterapi eller strålebehandling ut fra klare retningslinjer (58;59).

Kirurgi er primærbehandlingen ved LGG (60). Reseksjonsgrad er den viktigste prognostiske faktor, og radikal reseksjon gir best prognose. Ofte vil radikal kirurgi ikke være mulig, og da synes ikke partiell reseksjon å gi resultatmessige fordeler vedrørende overlevelse sammenlignet med biopsi (54). Men i en del tilfeller vil partiell reseksjon være hensiktmessig for å bedre pasientens kliniske tilstand, f.eks ved hydrocephalus. Tilnærmingen må ses i forhold til mulige skadelige effekter av en partiell reseksjon.

Norge har deltatt i den store internasjonale behandlingsprotokollen SIOP-LGG 2004, som ble avsluttet i 2015. (Protokollen finnes på KSSBs internett-sider for fagfolk). En regner med å presentere en ny protokoll snart (2017?). Målet er at alle barn med LGG inkluderes. Medisinsk behandling, dvs kjemoterapi eller strålebehandling, er aktuelt for et mindretall av pasientene. Det er viktig at klare kriterier oppfylles før slik behandling startes. Kriteriene innebærer at ved diagnose / rett etter primærkirurgi, gis nonkirurgisk behandling bare hvis pasienten har alvorlige nevrologiske symptomer som kan forverres, eller truende synstap. Alle andre pasienter blir observert klinisk og billedmessig. Disse pasientene, som utgjør et flertall, er observasjonsgruppen i studien. Dersom tumor i observasjonstiden vokser signifikant ved MR-undersøkelse, eller det er økende symptomer, vurderes da på ny evt kirurgi, og dersom dette ikke er hensiktsmessig, inkluderes også disse pasientene til kjemoterapi eller strålebehandling.

I LGG 2004-protokollen var det 3 pasientgrupper som fikk non-kirurgisk behandling ut fra kriteriene ovenfor. Den største gruppen som ikke har NF-1, inngikk i en randomisert studie mellom standard arm kjemoterapi (vinkristin og karboplatin) og en eksperimentell arm der standardarmen er supplert med etoposid. Ved sluttanalysen viste det seg at det ikke var noen fordeler ved etoposid i tillegg, slik at standard arm blir som før. Inntil videre anbefales standardarmen som «beste tilgjengelige behandling», også til pasienter som ville ha oppfylt randomiseringskriteriene.

NF-1 pasienter med indikasjon for ikke-kirurgisk behandling får ikke-randomisert behandling med standardarmen.

Den tredje gruppen fikk strålebehandling. Disse var heller ikke randomisert. Stråleterapien ble særlig gitt til ungdommer og pasienter med små svulster.

En oppnår sjelden komplett remisjon av behandlingen, men varig stabil tumorstørrelse eller noe reduksjon vurderes som tilfredsstillende behandlingseffekt.

For dem som skal ha nonkirurgisk behandling, er valget mellom kjemoterapi eller strålebehandling omdiskutert og under stadig endring. Tradisjonelt ble stråleterapi brukt, mens cytostatika har fått økende betydning. Spesielt små barn bør unngå strålebehandling pga risiko for senskader og sekundærcancer. I SIOP-LGG 2004 anbefaltes i hovedsak barn under 8 år kjemoterapi, mens de over 8 år anbefales strålebehandling. Det er de senere år en tendens til å avvike dette idet cytostatika også gis til eldre barn og ungdom i håp om å unngå eller utsette strålebehandling. I tillegg til alder influeres valget av tumors størrelse. Små svulster er mer egnet for strålebehandling, større for kjemoterapi. I den nye behandlingsprotokollen vil sannsynligvis alle som trenger ikke-kirurgisk behandling få kjemoterapi først.

Hos NF-1-pasienter vil en være ennå mer tilbakeholdende med strålebehandling pga økt følsomhet for alvorlige strålebivirkninger.

Det arbeides nå i SIOP med nye protokoller. En vil i høyere grad enn tidligere tilpasse behandlingen risikogrupper. Pilocytiske astrocytomer hos barn > 1 år har en svært god prognose vedrørende overlevelse (54). Her vil en bruke andre endepunkter for vurdering av behandlingsresultat. Livskvalitet (quality of life) eller synsfunksjon er aktuelle parametre avhengig av svulstens lokalisering. Disse protokollene er fortsatt under utarbeidelse og derfor ikke tilgjengelige for inklusjon av pasienter.

Ny utprøvende behandling

Bevacizumab kombinert med irinotecan brukes ved resistente LGG i dag. Den gir god respons hos tidligere sterkt behandlede pasienter, men nesten alle får progresjon etter avsluttet behandling (61). Imidlertid er økende alder en faktor som kan bedre tendens til spontan stopp av vekst ved PA.

Det foregår pilotstudier med midler som kan påvirke B-RAF ved pilocytiske astrocytomer. Resultatene er ikke klare.

Behandling av tilbakefall eller progresjon etter primærbehandling

LGG har et helt annen forløpsmønster enn aggresive kreftformer. Ofte starter tumor ny vekst flere år etter at den har blitt stabilisert av behandling. En kan da på ny gi behandling effektivt. I Norge er for tiden vinblastin monoterapi vanligste andrelinjes behandling.

Organisering av behandlingen

Behandlingen av LGG er regionalisert og ledes av det regionale barnekreftsenteret. Dette gjelder både kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling. Deler av kjemoterapien kan gis mer lokalt.

Prognose

Mortaliteten er lav med 5 års overlevelse rundt 95 %, mens Event Free Survival (EFS) er atskillig lavere. Komplett reseksjon er den viktigste uavhengige positive prognostiske faktoren, mens alder under ett år ved diagnose og de viktigste grad 2-histopatologiske typer (FA og PMA) er negative faktorer. Ved svulster i synsveiene har NF1-pasienter bedre prognose enn andre (54). Ved synsveigliomer får pasientene ofte senskade i form av betydelig og varig synsreduksjon. DA/FA har en tendens til å utvikle seg til malignt astrocytom etter flere år, mens dette er svært sjelden ved PA, men dog beskrevet.

Oppfølging og seneffekter

(Se anbefalinger).