5.3 Behandling med legemiddel

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Få studiar har undersøkt effekten av legemiddel mot depresjon ved bipolar liding type I og II kvar for seg. Det er derfor umogleg å vite om legemidla verkar betre ved den eine eller andre undergruppa (210). Det er større risiko for å utvikle heva stemningsleie under behandling med antidepressive middel dersom ein har bipolar liding type I (211). Vi veit ikkje om dette skuldast legemidla eller lidinga i seg sjølv, men det er uansett grunn til å rå frå å bruke antidepressive middel som monoterapi ved bipolar liding type I (sjå avsnitt «Antidepressive middel»).

Kliniske erfaringar tilseier at legemiddel gir ein viss effekt på bipolar depresjon etter to til tre veker. Dersom ein ikkje ser noka endring i løpet av denne tida, bør ein revurdere behandlinga.

Antipsykotiske middel

Nokre andregenerasjons antipsykotiske middel har vist seg å ha effekt mot bipolar depresjon. Det er neppe snakk om nokon klasseeffekt, for det finst også store og vel gjennomførde studiar som ikkje finn nokon effekt av middel frå denne klassen.

Quetiapin har godt dokumentert effekt ved bipolar depresjon, og effekten er vist både for bipolar liding type I (212;213) og II (212). Det er påvist betre effekt av quetiapin enn placebo, paroksetin (214) og litium (215). Ein studie av ungdom viste derimot ikkje betre effekt enn placebo (216).

Olanzapin har vist effekt i ein svært stor studie (217). Funnet har ikkje blitt følgt opp, ettersom interessa har konsentrert seg om kombinasjonen av olanzapin og fluoksetin, som er meir effektivt enn placebo og olanzapin åleine (217) og lamotrigin (218). Vektauke er vanleg, meir hjå unge enn vaksne (219).

I to store studiar blei det konkludert med at aripiprazol ikkje var betre enn placebo (220).

Risperidon er undersøkt i to små studiar av vaksne og i éin studie av unge (170;221;222), men har til no ikkje vist nokon overtydande effekt.

L-sulpirid er undersøkt i ein liten studie med tvitydig resultat (223).

Antikonvulsive middel

Lamotrigin er undersøkt i fem store, placebokontrollerte studiar. Lamotrigin var ikkje betre enn placebo i nokon av dei (224), men ein metaanalyse viser likevel ein viss effekt av middelet, framfor alt ved meir alvorlege bipolare depresjonar (225). I andre studiar fann ein dårlegare effekt av lamotrigin enn av kombinasjonen av olanzapin og fluoksetin (218) og tranylsypromin (ikkje signifikante forskjellar (226). Ein studie samanlikna effekten av å leggje til lamotrigin eller placebo hjå pasientar som ikkje hadde respondert på litium åleine (227). Her fann ein betre resultat i lamotrigingruppa.

Valproat er undersøkt i fire små studiar med motstridande resultat (228–231). Karbamazepin var meir effektivt enn placebo i den eine studien som er publisert (232). Topiramat er undersøkt i ein liten studie som ga uklare resultat (233).

Ein open studie av lamotrigin har vist effekt hjå tenåringar, men studien er så liten at ein ikkje kan trekkje nokon sikre konklusjonar (234).

Antidepressive middel

Dokumentasjonen for at antidepressive middel har effekt ved bipolare depresjonar er ufullstendig. Ein manglar gode, randomiserte og placebokontrollerte undersøkingar på dette feltet. Dei studiane som er gjennomførde, må derfor vurderast i lys av undersøkingar av lågare vitskapleg kvalitet og klinisk erfaring.

Dei som tilrår å bruke antidepressive middel, viser til at naturalistiske og observasjonelle studiar tyder på at midla har effekt (235). Dei meiner også at ein placebokontrollert studie (236) tyder på at midla kan vere meir effektive enn placebo, sjølv om andre studiar ikkje finn slike forskjellar. I ein studie der ein samanlikna effekten av placebo, olanzapin og kombinasjonen av olanzapin og fluoksetin, blei det funne best effekt hjå dei som fekk kombinasjonen av olanzapin og fluoksetin (217), noko som tyder på at det antidepressive middelet kan ha effekt. Dei som tilrår å bruke antidepressive middel, peikar elles på at vedlikehaldsbehandling med antidepressiva kan førebyggje nye depresjonar (220;237). Det er uklart kva slags antidepressive middel som er å føretrekkje. Mange vil rå frå å bruke trisykliske middel og uselektive monoaminooksidasehemmarar på grunn av faren for omslag til mani eller hypomani (238–240). Kliniske erfaringar tilseier at serotoninreopptakshemmarar, kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmarar og reseptorantagonistane mianserin og mirtazapin er dei mest aktuelle som førsteval.

Dei som rår frå å bruke antidepressive middel, meiner det er uklart om slike middel har nokon plass i behandlinga av bipolare lidingar. Ettersom ingen av dei tre store, randomiserte og placebokontrollerte studiane som er gjennomførde (214;239;241), har påvist nokon effekt av antidepressive middel, meiner desse at ein bør prøve psykoterapi eller andre legemiddel i staden. Dei åtvarar spesielt mot trisykliske middel og venlafaksin, då desse er forbundne med auka fare for å utvikle mani eller hypomani (242;243). Dei meiner også at dersom antidepressiva skal brukast, må det skje over ein kortast mogleg periode, ettersom fast bruk av antidepressiva, framfor alt trisykliske middel, kan gi eit meir komplisert forløp.

Det er omstridd i kva grad antidepressive middel fører til høgare førekomst av hypomani, mani og blanda episodar enn det ein ser utan slike middel. Ein metaanalyse (211) fann at stemningsomslag var dobbelt så hyppig ved bipolar liding type I som ved type II. Ein fann også nesten utelukkande hypomane stemningsomslag ved bipolar liding type II.
Ein har for lite kunnskap om faren for stemningsomslag hjå barn og unge. To små retrospektive studiar fann fare for stemningsomslag for enkelte av pasientane (244;245).

Ein rår frå å bruke antidepressive middel ved bipolar liding type I utan å kombinere det med eit middel som vernar mot mani. Ved bipolar liding type II er det ikkje uforsvarleg å prøve antidepressive middel åleine, ettersom faren for hypomani er forholdsvis liten og eventuelle hypomaniar sjeldan utgjer noko stort klinisk problem. Dersom ein brukar antidepressiva som monoterapi ved bipolar liding type II, bør ein (246):

  • informere pasienten om faren for omslag til hypomani
  • unngå trisykliske middel
  • begynne med ein låg dose og auke gradvis
  • følgje den kliniske tilstanden nøye.

Litium

Dokumentasjonen for effekten av litium som akuttbehandling ved bipolar depresjon skriv seg i hovudsak frå eldre studiar med metodologiske svakheiter og er ikkje så solid som ein skulle ønskje (210). Når middelet likevel ofte blir brukt ved bipolar depresjon, skuldast det truleg at dei fleste terapirettleiingar tilrår middelet (246;247), og at det har godt dokumentert profylaktisk effekt. I tillegg førebyggjer litium dødsfall, både på grunn av sjølvmord og somatisk sjukdom (161).

Ein enkelt-blind, randomisert studie har vist like god effekt av litium som lamotrigin ved depressive episodar ved bipolar liding type II (248).

Ingen kontrollerte studiar har undersøkt effekten av litium hjå barn og ungdom, men ein finn støtte for effekt i ein open studie (249).

Andre middel

I dette avsnittet omtaler vi kort andre middel som er prøvde ut i randomiserte kontrollerte studiar av bipolar depresjon. Dei er å sjå på som eksperimentelle behandlingar og blir derfor ikkje tilrådde.

Inositol er prøvd ut i tre studiar som ikkje har påvist nokon klare effektar (168–170).

Pramipeksol har vist lovande resultat i to små studiar (250;251). Modafinil var betre enn placebo i ein velgjennomførd studie (252).

Omega-3-feittsyrer er prøvde ut i to randomiserte, placebokontrollerte studiar. Den største av dei kunne ikkje finne nokon forskjellar mellom feittsyrene og placebo (167). I ein mindre studie med metodologiske svakheiter og berre mildt deprimerte deltakarar, var det ein viss effekt av omega-3-feittsyrene (166).