4.8 Psykologisk behandling

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Alle som har bipolare lidingar, bør få tilbod om systematisk og strukturert samtalebehandling i kombinasjon med medikamentell behandling. Trass god farmakologisk behandling har mange pasientar tilbakefall i løpet av eitt til to år. Personar med bipolare lidingar har symptom i om lag halvparten av levetida, framfor alt depressive symptom. Ein observasjonsstudie over 15 år frå spesialistpraksis fann at personar med bipolar liding type I var arbeidsuføre 30 % av tida. Tala for bipolar liding type II var 20 % (172). Det er også mange som ikkje tek medisinen sin slik han er føreskriven. Desse problema tilseier psykologisk intervensjon.

Dei seinare åra har ein forska mykje på effekten av psykososiale intervensjonar. Ei rekkje studiar har vist at tillegg av individualterapi, familiebaserte tiltak, gruppebehandling og systematisk oppfølging med element av psykoedukasjon gir terapeutisk vinst for bipolare lidingar type I og blanda grupper av bipolar liding type I og II. Det er for få studiar om bipolar liding type II til at ein kan konkludere sikkert om effekten, men det er sannsynleg at vinstane også gjeld for desse, ettersom det er god dokumentasjon for at psykologisk behandling har effekt ved ikkje-bipolare depresjonar. Drøftinga av effekten av psykologisk behandling under avsnitt 4.6 gjeld altså først og fremst for bipolar liding type I.

Effekt på akutt depresjon

Studiane viser at strukturert psykologisk behandling kan lindre depressive symptom. Det er mindre sikkert at behandlinga også forkortar depressive episodar, men mykje kan tyde på det. Det ser også ut til at psykologisk behandling kan redusere talet på depressive episodar.

Effekt av førebyggjande psykologisk behandling mot depresjon

Fleire studiar viser at psykoedukasjon i fleirfamiliegruppe og individuell familieterapi kan redusere tida pasientane er i depressive episodar. Psykoedukasjon i fleirfamiliegruppe kan også redusere talet på depressive episodar, men denne effekten oppnår ein kanskje berre dersom familien i utgangspunktet fungerer dårleg.

Studiane som ikkje har funne slike effektar, har inkludert pasientar med stor komorbiditet, særleg ruslidingar, og med mange tidlegare episodar. Det er for få studiar som har samanlikna fleire psykologiske behandlingar med kvarandre, og med ei kontrollgruppe som har fått vanleg behandling. Slik sett er det ikkje grunnlag for å hevde at éin psykologisk behandlingsmetode er meir effektiv enn ein annan.

Effekt på akutt mani

Ved akutt mani er det ikkje påvist at tillegg av psykologisk behandling er meir effektivt enn legemiddel åleine.

Effekt av førebyggjande psykologisk behandling mot mani

Studiane viser gjennomgåande at pasientar som har fått trening i å kjenne att tidlege teikn på tilbakefall og har fått ein tiltaksplan, har færre maniske eller hypomane episodar, og det tek lengre tid før dei får tilbakefall av mani eller hypomani. Ein viktig komponent i behandlinga ser ut til å vere at pasienten tidleg kan setje i verk behandling med manidempande medisin.

Avgrensingar i studiane

Brorparten av studiane har omfattande eksklusjonskriterium. Samtidige lidingar, rusmiddelproblem og kort tid sidan siste affektive episode er vanlege eksklusjonskriterium. Dette gjer at studiane kan gi eit feilaktig bilete av effektiviteten når intervensjonane blir overførde til vanleg klinisk praksis. Ein kan ikkje vente same effekt hjå pasientar som har tilleggsproblematikk som førte til eksklusjon frå dei vitskaplege studiane. Det er likevel viktig å tilby alle pasientar psykososial behandling sjølv om dei har tilleggsproblem og samtidige lidingar.

Mange studiar omtalar ”bipolare lidingar” og bruker dette omgrepet til å omfatte bipolare lidingar type I, II og NOS. Publikasjonane skil ikkje alltid mellom desse kategoriane i resultat og konklusjonar. Intervensjonar som har god effekt ved mani, vil vere knytte til bipolar liding type I, men når ein omtalar hypomani, kan det gjelde bipolar liding type II og NOS-lidingar, men også bipolar liding type I.

Effekten av ei rekkje former for psykoterapi, for eksempel psykodynamisk terapi og gestaltterapi, er ikkje undersøkte i randomiserte kontrollerte studiar. Menneske med bipolare lidingar kan likevel dra nytte av desse med tanke på å bearbeide traume, livshendingar, relasjonsvanskar og andre tilleggsproblem som verkar inn på stemningsleiet.

Innhald i psykologisk behandling

Samtalebehandlinga bør omfatte systematisk opplæring av pasienten og pårørande, hjelp til å oppdage og reagere hensiktsmessig på tidlege teikn til tilbakefall (varselsymptom), motivasjon for å følgje opp behandlinga med legemiddel og møte med behandlar og hjelp til å halde på rutinar og god døgnrytme. Mange vil trenge hjelp til å kome til rette med lidinga, løyse sosiale og relasjonelle problem og andre konsekvensar av lidinga. Denne behandlinga bør starte ved debut og bør ha eit langsiktig perspektiv. Personar med bipolare lidingar bør ikkje miste kontakta med hjelpeapparatet i stabile fasar. Ein bør ha kontinuitet i behandlinga og ein plan for korleis pasienten raskt kan få kvalifisert hjelp dersom han eller ho får symptom på tilbakefall. Eit eksempel på ein kriseplan med varselsymptom og tiltak er teke inn i vedlegg F.

Ein bør tilby støtte til familien og rettleie familiemedlemane i korleis dei kan støtte opp under behandlinga. Er pasienten mindreårig, vil samarbeidet med familien oftast vere like viktig som samarbeidet med pasienten. Innhaldet i den psykologiske behandlinga kan elles variere mykje.

Den psykologiske behandlinga av barn og ungdom med bipolare lidingar vil oftast ha eit klarare familieperspektiv (173–175). Det som finst av randomiserte og kontrollerte studiar, tyder på at dei metodane som har effekt for vaksne, også er nyttige for barn og ungdom (176). Barna vil ha det betre når familien fungerer godt, og det er viktig å tilby behandling til familiemedlemer dersom dei har somatiske eller psykiske lidingar, eller dersom familiane slit med andre problem.

Relasjonen mellom pasient og behandlar

Grunnlaget for å kunne få til ei effektiv psykologisk behandling er eit fortruleg terapeutisk forhold prega av varme og tillit og med grunnleggjande einigheit om kva mål ein arbeider mot, og kva metodar ein skal bruke. Dette blir kalla ein god terapeutisk allianse og er hjørnesteinen i all god behandling. Styrken i samarbeidet tidleg i forløpet er viktig. Terapeuten bør systematisk stille spørsmål til pasienten om korleis samarbeidet fungerer. Det er meir sannsynleg å få eit godt resultat når pasienten opplever terapeuten som empatisk og imøtekomande, full av respekt og engasjement og som eit medmenneske som formidlar håp, tryggleik og realistisk optimisme. Dette gjeld også barn og ungdom og må tilpassast mognadsnivået. Forholdet til foreldra til barn og unge krev same tilnærming frå behandlaren.

Evidensbasert psykoterapi ved bipolare lidingar legg vekt på systematisk opplæring (psykoedukasjon). Dette er ei behandlingsform der terapeuten uvilkårleg blir ekspert og rådgivar. Mange opplever dette som trygt, men enkelte pasientar reagerer negativt. For dei som vel bort medikasjon og evidensbaserte terapiformer, bør ein strekkje seg mot ei behandling og oppfølging som pasienten aksepterer og kan etterleve.

Pasienten bør ikkje få rolla som passiv mottakar av tenester, men bør vere ein aktiv bidragsytar. Eit overordna mål bør vere at pasienten skal bli involvert og engasjert i si eiga behandling. Den rolla hjelpeapparatet har som kunnskapsformidlar, er derfor viktig.

Psykoedukativ behandling

Psykoedukasjon er systematisk opplæring og formidling av kunnskap om alle aspekt ved lidinga. Psykoedukasjon inneber at ein systematisk følgjer opp og registrerer symptom og stemningsleie, slik at pasienten lærer å kontrollere lidinga betre. Ein formidlar kunnskap om korleis pasienten kan førebyggje nye episodar, mellom anna med regelbunden livsførsel, fast døgnrytme og effektiv stressmeistring. Pasienten lærer også om generelle og individuelle risikosituasjonar og varselsymptom og korleis ein skal starte behandling av nye episodar så raskt som mogleg. Pasienten skal vite korleis ein kan forkorte episodar med forstyrra stemningsleie og gjere dei mindre alvorlege. Pasienten skal bli kompetent til å kunne velje eiga behandling.

Det er viktig at ein jamleg undersøkjer om informasjonen er forstått og akseptert. Ein må rekne med at informasjonen kan bli møtt med skepsis, og ein vesentleg del av arbeidet går derfor ut på å tilpasse informasjonen til kvar enkelt pasient, både med omsyn til form og innhald. Informasjonen er ikkje gitt før han er motteken og forstått.

Dersom pasienten er mindreårig, må foreldra eller andre omsorgspersonar få den same informasjonen som pasienten får. Ei felles forståing mellom foreldra gir mindre ueinigheit og er til gunst for barnet (173).

Målet med psykoedukasjonen er å få lengre periodar med normalt stemningsleie og best mogleg funksjon mellom episodane. Fleire former for psykoedukasjon er utprøvd med gode resultat:

  1.     individuell psykoedukasjon
  2.     psykoedukasjon i grupper
  3.     familiebasert psykoedukasjon
  4.     psykoedukasjon i fleirfamiliegrupper

Dei fleste studiane gjeld i hovudsak pasientar med bipolar liding type I. Ein studie (177) viste at individuell psykoedukasjon førte til færre maniar, men ikkje færre depresjonar. Det er gjort fleire gode studiar av psykoedukasjon i grupper (178;179). Psykoedukasjon i grupper gav færre tilbakefall til depresjon og mani, færre dagar med symptom og kortare innleggingar.

Ein studie tyder på at psykoedukasjon for pårørande kan gjere forløpet av lidinga gunstigare (180). Ein liten studie fann at det ikkje var nokon betre effekt av psykoedukasjon i fleirfamiliegrupper enn av farmakoterapi åleine (181). Ein studie av psykoedukasjon for ektepar fann at det var betre funksjonsnivå og betre medverknad til behandling med legemiddel, men at opplæringa ikkje hadde nokon verknad på symptomnivået utover legemiddeleffektane (182).

Familiefokusert behandling

Også i familiefokusert behandling er psykoedukasjon eit viktig element. I tillegg lærer pasienten og dei pårørande å kommunisere og løyse problem på ein betre måte. Målet er å redusere kritiske kommentarar og emosjonell overinvolvering, fremje eintydig kommunikasjon og betre atmosfæren i familien. I ein studie samanlikna ein 21 familiesamtalar med psykoedukasjon, kommunikasjonstrening og problemløysing med to timars familiebasert krisehandtering (183). Langt færre pasientar i intervensjonsgruppa fekk tilbakefall etter to år. Effekten var betre med omsyn til depresjon enn mani. Også andre studiar tyder på at personar som får familiefokusert behandling, held seg friskare lengre enn kontrollgruppene (176;184).

Evidensen er utilstrekkeleg, men data kan tyde på at familiefokusert terapi er like effektivt mot symptom og funksjonssvikt ved bipolar depresjon som kognitiv åtferdsterapi og interpersonleg og sosial rytmeterapi (185). Det er derimot uklart om familiefokusert terapi er effektivt hjå familiar med få problem og lite av kritikk og fiendskap.

Expressed emotions har vist seg å vere ein konsistent prediktor for det vidare forløpet ved bipolare lidingar. Ein studie (186;187) viser at den negative verknaden av høgt nivå av expressed emotions kan reduserast ved hjelp av familiefokusert behandling.

Ein studie tyder på at familiefokusert terapi for ungdom med bipolare lidingar kan gi raskare betring og kortare depressive episodar, men han gav ikkje noko haldepunkt for at behandlinga reduserte faren for tilbakefall (176).

Psykoedukasjon i fleirfamiliegrupper er undersøkt i to studiar (181;188), mellom anna der pasienten er i akutt manisk fase. Studiane viser, sameleis som studiar av familiefokusert terapi, betre effekt på depresjon enn på mani. Ein er i ferd med å utvikle ein modell for barn (189). Ein studie av psykoedukasjon i grupper for pårørande, der pasienten ikkje deltek (180), fann lengre periodar utan hypomani/mani. Dette tyder på at pårørande kunne påvise tidlege varselsymptom og setje i verk tiltak. Det ser altså ut til at pasienten sjølv bør delta i familieintervensjonar dersom målet er å førebyggje depresjonar, mens effekten på førebygging av maniske episodar er meir tvitydig.

Sjølv om familieintervensjonar kan vere nyttige, må ikkje vaksne pasientar bli pressa til å ta familien med i behandlinga. Når pasienten ikkje ønskjer at familien skal takast med i behandlinga, kan det likevel vere verdfullt å gi familien eit tilbod, i den grad det ikkje kjem i konflikt med teieplikta eller andre viktige omsyn.

Kognitiv åtferdsterapi

Kognitiv åtferdsterapi er ein tidsavgrensa og symptomretta psykoterapi som rettar seg mot sambandet mellom tankar, kjensler og handlingar. Kognitiv åtferdsterapi ved bipolare lidingar har hovudfokus på negative tankemønster ved depresjon og overdrivne optimistiske og av og til sjølvhenførande  tankemønster i hypomane og maniske fasar. I tillegg omfattar terapien psykoedukative element, slik som tidleg identifikasjon og intervensjon ved teikn på tilbakefall, stressmeistring og stabilisering av døgnrytme (190). Den strekk seg ofte over 12–20 timar, men enkelte terapeutar tilbyr såkalla booster sessions for å halde resultatet ved like.

Kognitiv åtferdsterapi er utprøvd i ei rekkje randomiserte og kontrollerte studiar. Enkelte av studiane viser at dei som får kognitiv åtferdsterapi, er betre verna mot tilbakefall enn pasientar i kontrollgruppa (191;192). Desse studiane inkluderte relativt stabile pasientar. Ein studie med sjukare pasientar, der samtidige lidingar og hyppige tilbakefall var vanleg, fann ingen slike effektar (190). I denne studien ga kognitiv åtferdsterapi verken kortare episodar, mindre symptomtrykk eller lengre tid til neste episode. Ein liten studie der pasientane hadde bipolare lidingar og sjølvmordstankar eller -handlingar, fann mindre angst, depresjon og suicidalitet hjå dei som fekk kognitiv åtferdsterapi (193).

Resultata frå desse studiane gjer det vanskeleg å trekkje nokon konklusjonar om kor effektivt kognitiv åtferdsterapi er ved bipolare lidingar. Det kan sjå ut til at metoden er meir effektiv for pasientar med låg tilbakefallsfrekvens og mindre symptomtrykk. Effekten på depresjon ser ut til å vere sterkare enn effekten på hypomani og mani, men ikkje når ein fokuserer på etterleving av medikamentell behandling. Forskjellar (194) i pasientutvala med omsyn til talet på tidlegare episodar og tilstand ved inklusjon kan forklare at resultata frå dei ulike studiane sprikar. Desse innvendingane gjeld i prinsippet for alle typar psykologisk behandling ved bipolare lidingar.

Kognitiv terapi har vist seg å ha like god effekt ved bipolar depresjon som andre terapiar i den einaste studien som har samanlikna fleire psykoterapiformer (185). Ein studie fann at det å tilby ein kort sekvens kognitiv åtferdsterapi i tillegg til kortvarig systematisk opplæring hadde ein viss effekt (195).

Interpersonleg og sosial rytmeterapi

Interpersonleg og sosial rytmeterapi er ei vidareutvikling av interpersonleg psykoterapi (196) som er spesialtilpassa for bipolare lidingar (197). Metoden blei utvikla som eit svar på to problemområde ved bipolare lidingar: Lidinga er ofte forbunde med dårleg interpersonleg funksjon særleg i depressive fasar, og endringar i døgnrytme kan utløyse maniske symptom. Metoden har derfor som mål å redusere interpersonlege problem og stabilisere dei sosiale rytmane (mellom anna måltid, arbeid og søvn). Som med vanleg interpersonleg psykoterapi blir problema personen slit med, plasserte i ein interpersonleg kontekst og konseptualiserte som uttrykk for sorg, rolleendring, rollekonflikt eller mangelfull interpersonleg kompetanse. I interpersonleg og sosial rytmeterapi har ein lagt til eit femte problemområde: sorg over det tapte friske sjølvet. Behandlinga arbeider konkret og målretta med dei interpersonlege problema samtidig som ein styrer aktivitetsnivået og stabiliserer dei sosiale og biologiske rytmane.

Interpersonleg og sosial rytmeterapi er undersøkt i to randomiserte og kontrollerte studiar. Den eine studien viste at interpersonleg og sosial rytmeterapi førte til at det tok lenger tid før den neste episoden sette inn enn ved kontrollbehandlinga (198). Føresetnaden er at pasienten får den same tilnærminga over tid. Det fungerte dårlegare å veksle mellom fleire strategiar. Den andre studien viste at interpersonleg og sosial rytmeterapi hadde like god effekt mot akutt bipolar depresjon som kognitiv åtferdsterapi og familiefokusert terapi (185).

Interpersonleg og sosial rytmeterapi for ungdom er prøvd ut i ein open studie med lovande resultat (199).

Forventa effektar av psykoterapi

Effekten av psykoterapi ved bipolare lidingar avheng mellom anna av kva fase av lidinga pasienten er i, kor mange episodar han eller ho har hatt tidlegare, og kor langvarig terapien er. Målet for psykoterapien er avhengig av om personen har bipolar liding type I eller II, og det er gjennomført få studiar på bipolar liding type II. Dette må ein ta høgd for når ein planlegg behandlinga.

Ved pågåande episodar er målet med terapien å forkorte episoden, redusere symptoma og betre funksjonsevna. Familieorienterte tilnærmingar, kognitiv åtferdsterapi og interpersonleg og sosial rytmeterapi er nyttig for pasientar med ein pågåande episode. Psykoterapi kan redusere depressive symptom og sannsynlegvis forkorte depressive episodar. Det ser ut til å vere vanskelegare å redusere symptom på hypomani og mani og forkorte slike episodar ved hjelp av psykoterapi.

For pasientar som er i nøytralt stemningsleie, er målet å førebyggje nye episodar, betre funksjonsevna og eventuelt lindre restsymptom på den bipolare lidinga. Psykoterapi kan føre til at det går lengre tid til neste episode. Psykoterapi kan gjere at framtidige depressive episodar blir kortare, men det er usikkert om psykoterapi kan redusere talet på framtidige depressive episodar.

Psykoterapi kan redusere talet på framtidige maniske episodar dersom pasienten har fått trening i å kjenne att tidlege teikn på nye episodar og har ein tiltaksplan som mellom anna omfattar tidleg intervensjon med antimanisk medisin. Intervensjonar som fokuserer på å identifisere varselsymptom og etterleve medikamentell behandling, ser ut til å vere meir effektive til å førebyggje mani enn depresjon. Familieorienterte intervensjonar, med fokus på å meistre interpersonlege problem, ser ut til å vere meir effektive til å førebyggje depresjon enn mani. Psykoedukasjon i grupper ser ut til å vere meir effektivt for pasientar i stabil fase enn for pasientar med ein pågåande episode.

Psykoterapi kan gi færre innleggingar på sjukehus og kortare opphald. Funksjonsnivået og livskvaliteten kan bli betre dersom ein gir psykoterapi i tillegg til medikamentell behandling.

Langvarig behandling (meir enn tolv møte mellom pasient og behandlar) har vist seg å ha betre effekt enn kortare intervensjonar.