Forside   Innleiing  

1.6 Metode for utarbeiding av retningslinene

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Helsedirektoratet begynte i 2005 å revidere Helsetilsynet sine retningslinjer for behandling av stemningslidingar (1). Det blei avgjort å lage retningslinjer for depresjon og bipolare lidingar kvar for seg. Mandatet blei utvida til å gjelde tilrådingar for utgreiing og behandling av bipolare lidingar også hjå barn, ungdom og eldre.

Helsedirektoratet har i dette arbeidet følgt internasjonale krav til retningslinjearbeid, slik mellom anna AGREE Trust har uttrykt det (55). Helsedirektoratet si metodebok for utarbeiding av nasjonale retningslinjer (56) er også brukt. I arbeidet med tilrådingane og dokumentasjonen for dei er metodane til Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (57) lagde til grunn.

Arbeidsgruppa, referansegruppa og bruk av konsulentar

Arbeidsgruppa hadde desse medlemane (i alfabetisk orden):

  • Eva Eggereide, klinisk sosionom, oppfølgings- og veiledningslos, NAV Sagene (Fellesorganisasjonen for sosionomer, barnevernpedagoger og vernepleiere)
  • Gunn Eva Folden, psykiatrisk sjukepleiar, Bipolarklinikken, Østmarka sjukehus (Norsk sykepleierforbund)
  • Berit Grøholt, professor dr.med., spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, Universitetet i Oslo, Oslo universitetssykehus
  • Hilde Beate Gudim, spesialist i allmennmedisin, Bærum
  • Sigurd Hortemo, overlege, Statens legemiddelverk
  • Helge Jordahl, psykologspesialist, Haukeland universitetssjukehus (Norsk psykologforening)
  • Knut Stubben, brukarrepresentant (Mental Helse)
  • Brynjar Torgersen Nyborg, rådgivar (Landsforeningen for pårørende innen psykiatrien)
  • Elin Wullum, psykologspesialist, Østmarka sjukehus (Norsk psykologforening)
  • Trond F. Aarre, avdelingssjef, spesialist i psykiatri, Nordfjord psykiatrisenter (leiar)

Ulrik Fredrik Malt, professor dr.med., spesialist i psykiatri, har delteke på arbeidsgruppemøter og kome med innspel.

Seniorrådgivarar Åste Herheim og Martin Sjøly frå Helsedirektoratet har vore koordinatorar for arbeidsgruppa.

Berit Grøholt har vore leiar for ei arbeidsgruppe som har skrive tekst og laga tilrådingar for utgreiing og behandling av barn og ungdom med bipolare lidingar. Gruppa har hatt desse medlemane:

  • Per Håkan Brøndbo, spesialist i klinisk nevropsykologi og stipendiat, Universitetssykehuset Nord-Norge
  • Torunn Stene Nøvik, overlege dr.med., spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, St. Olavs hospital
  • Wencke J. Seltzer, professor, dr.philos., spesialist i klinisk psykologi, FoU-enheten, Drammen sykehus, Vestre Viken HF
  • Astrid Stormo, leiande helsesyster og psykiatrisk sjukepleiar, Vadsø kommune


Arbeidsgruppa inviterte konsulentar til å uttale seg om avgrensa problemstillingar. Vi vil gjerne takke Eivind Aakhus frå Norsk psykiatrisk forenings utval for alderspsykiatri og Nicolay Meyer frå Norsk psykologforening for tekstframlegg om utgreiing og behandling av eldre med bipolare lidingar. Takk også til Erik Falkum for hjelp med avsnittet om arbeidsretta tiltak.

Referansegruppa blei sett saman av eit breitt spekter av interessentar (sjå vedlegg C).

Medlemar av arbeidsgruppa har oppgitt forhold som kan verke inn på habiliteten deira, og Helsedirektoratet har vurdert desse opplysningane.

Kunnskapsgrunnlag og tilrådingar

Tilrådingane byggjer på systematisk gjennomgang og kvalitetsvurdering av litteratur og arbeidsgruppa si vurdering. Det er gjort systematiske samanfatningar av nyare vitskaplege forskingsresultat og kliniske erfaringar, og ein har gått gjennom databasar som for eksempel Cochrane-biblioteket. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten hjelpte til med å søkje etter systematiske oversikter. Dei punktvise tilrådingane i kvart kapittel er graderte ut frå evidensnivå.

Kunnskapssynet som ligg til grunn for retningslinjene
Nasjonale retningslinjer skal styrkje kunnskapsbasert praksis i tenestene. Kunnskapsbasert praksis blir definert slik: “… å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskingsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen.” (58). Definisjonen blir ofte illustrert med denne figuren:

 

kontekst

Nasjonale retningslinjer skal støtte opp under kliniske val. Tilrådingane i retningslinjene byggjer på oppsummert og kvalitetsvurdert forsking. I arbeidsgruppa har ein også brukt kunnskap og erfaringar frå brukar- og pårøranderepresentantar, fagpersonar, forskarar og klinikarar til å utforme tilrådingane.

Forskingsbasert kunnskap – styrkar og svakheiter

Resultat frå randomiserte kontrollerte studiar har ein sentral plass i kliniske retningslinjer. Samtidig er det viktig å understreke at klinisk forsking også bruker ei rekkje andre metodar, mellom anna kasusstudiar og brukarundersøkingar. Alle desse tilnærmingane er verdfulle, og dei utfyller kvarandre med sine ulike sterke sider. I randomiserte kontrollerte studiar har ein kontroll over observasjonsvilkåra og eit sikrare grunnlag for å trekkje konklusjonar av resultata. Ein svakheit kan av og til vere overføringsverdien til vanleg klinisk praksis. I den kliniske kvardagen, og særleg i spesialisthelsetenesta, har pasientane ofte fleire psykiske lidingar samtidig. Desse er gjerne kombinert med påkjenningar som for eksempel sosiale vanskar, rusmiddelproblem, somatisk sjukdom eller smerter. Slike problem kan forsterke dei psykiske plagene og få følgjer for kor omfattande og langvarig behandlinga blir. Behandling av pasientar med samansette problem kan for eksempel ta meir tid. Derfor er det også viktig med naturalistiske studiar, retta mot alle pasientgrupper ein møter i den kliniske kvardagen. Like viktig er det å studere samhandlinga og samarbeidet mellom behandlar, pasient og eventuelt pårørande.

Gradering av kunnskapsgrunnlag og tilrådingar

Arbeidsgruppa har gradert kunnskapsgrunnlaget i samsvar med tabell 1 nedanfor. Tilrådingane er graderte i samsvar med tabell 2 og tabell 3. Arbeidsgruppa har samla vurdert forsking, brukarpreferansar, kostnader og kliniske erfaringar, norsk lov og andre råmer for helsetenesta når ho har kome med tilrådingar. Desse vurderingane er dokumenterte ved at det er fylt ut eitt skjema for kvar enkelt tilråding som oppsummerer kva grunnlag ho kviler på (sjå vedlegg E). Desse skjemaa blir tilgjengelege i nettversjonen av retningslinjene.

Tabell 1: Gradering av kunnskapsgrunnlag

Studietype

Evidensnivå

Kunnskap som bygger på systematiske oversikter og metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier.

 

Kunnskap som bygger på minst en randomisert kontrollert studie.

Nivå 1a

 

 

Nivå 1b

Kunnskap som bygger på minst en godt utformet kontrollert studie uten randomisering.

 

Kunnskap som bygger på minst en annen godt utformet kvasi-eksperimentell studie uten randomisering.

 

Nivå 2a

 

 

Nivå 2b

Kunnskap som bygger på godt utformede, ikke eksperimentelle beskrivende studier, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og case studier.

Nivå 3

Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra eksperter, komiteer og/eller klinisk ekspertise hos respekterte autoriteter

Nivå 4

Som det går fram av denne tabellen, får funn frå randomiserte, kontrollerte studiar stor vekt. Arbeidsgruppa har teke utgangspunkt i dette oppsettet. Det blei likevel oppfatta som problematisk for formålet vårt, sidan mange av tilrådingane ikkje byggjer på vitskapleg effektforsking, men er eit uttrykk for skjønsmessige verdival og prioriteringar. Det er slik sett nødvendig med eit vidare vurderingsgrunnlag som også legg vekt på slike sider ved tilrådingane. Figur 1 nedanfor viser eit anna oppsett, der evidensen blir halden opp mot forhold som går ut over den naturvitskaplege utforskinga av effektar.

Tabell 2: Gradering av tilrådingar

A

Trenger støtte i kunnskap som bygger på systematiske oversikter og metaanalyser av randomiserte, kontrollerte studier eller minst en randomisert kontrollert studie av overveiende god kvalitet og konsistens.

  • Kunnskapsgrunnlag nivå 1a og 1b og vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold

B

Trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen randomiserte kliniske studier i forhold til den spesifikke anbefalingen.

  • Kunnskapsgrunnlag nivå 2a og 2b og vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold

C

Trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen randomiserte kliniske studier i forhold til den spesifikke anbefalingen.

  • Kunnskapsgrunnlag nivå 3 og vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold

D

Trenger støtte i rapporter eller uttalelser fra autoritative fagkomiteer og eller klinisk ekspertise fra andre respekterte autoriteter. Styrkegraden indikerer en mangel på direkte anvendbare kliniske studier av akseptabel kvalitet.

  • Kunnskapsgrunnlag nivå 4 og vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold

   European Health Committee (CDSP) har laga eit system for oppgradering av tilrådingar. Figuren nedanfor er henta frå “Developing a mathodology for drawing up guidelines on best medical practices” (62).

science guideline

Figuren illustrerer korleis brukar- og pårørandepreferansar samt spørsmål om kor overførbare, generaliserbare og klinisk brukbare funna er, kan verke inn på graderinga av ei tilråding. Dette er ei pragmatisk tilnærming som eignar seg for mandatet vårt.

Arbeidsgruppa har brukt denne tilnærminga når ho har laga tilrådingar. I eit eige skjema (sjå vedlegg E) finn ein dokumentasjon på kva evidens tilrådingane byggjer på (evidensnivå 1–4 frå tabell 1), men også på kva forhold som har justert graderinga av tilrådingane opp eller ned. Tilrådingane er graderte frå A til D i samsvar med figuren over. Målet med denne framgangsmåten har vore å sikre at prosessen er gjennomsiktig, og at det kjem klart fram kva retningslinjene byggjer på. Det ligg i saka at andre kunne ha vurdert annleis, og at ny kunnskap eller andre prioriteringar vil verke inn på kor sterke tilrådingane er. Utfylte skjema for kvar tilråding er tilgjengelege i nettversjonen av retningslinjene.