Forside  Særskilte pasientgrupper  

Særskilte pasientgrupper

10.1 Gravide og kvinner som ammar

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Behandling med legemiddel under svangerskapet

Risikoen for forverring av den bipolare lidinga er ofte høg under graviditet, og ein har sett at slike forverringar aukar faren for komplikasjonar i svangerskapet. Det vil derfor ofte vere rett å tilby kvinner med bipolar liding medikamentell behandling under svangerskapet (337;338). Ein må vurdere førebyggjande behandling dersom det er stor risiko for nye episodar, og medikamentell behandling av depresjon og mani er ofte nødvendig. Behandlinga må alltid skje i samråd med kvinna. Når ein skal velje legemiddel, bør ein leggje vekt på effekten av tidlegare medikamentell behandling og biverknader som kvalme og vektauke.

Fordelane med medikamentell behandling av den gravide må alltid vurderast opp mot risikoen for eventuelle uheldige medikamenteffektar på fosteret (339;340). Faren for misdanningar er knytt til bruk av legemiddel i det første trimesteret. Legemiddel som blir brukt ved bipolare lidingar, kan likevel påverke fosteret gjennom heile svangerskapet ved at det får effektar på sentralnervesystemet. Med unntak av valproat er det ikkje påvist sikre uheldige langtidseffektar på for eksempel læreevna etter at fosteret har blitt eksponert for legemiddel, men dette er noko ein har for lite kunnskap om.

Kunnskap om korleis legemiddel påverkar fosteret, kjem frå dyrestudiar, biverknadsrapportar, registerstudiar og frå epidemiologiske studiar (341).

Farmakokinetikken blir ofte endra under graviditet (342), og det kan vere nødvendig å redusere eller auke dosen. Generelt tilrår ein å bruke så få medikament og så låg dose som mogleg under graviditet. Råd om kvart enkelt legemiddel finn ein i den godkjende preparatomtalen, i Norsk Legemiddelhåndbok og hjå RELIS.

Antidepressive legemiddel

Enkelte studiar har funne auka risiko for kardiovaskulære misdanningar (auke frå 1 til 2 %) dersom pasienten har brukt paroksetin i det første trimesteret. Nyleg har EMA konkludert med at studiar gir mistanke om at dette også gjeld for fluoksetin (343–348). Elles vurderer ein risikoen for misdanningar ved bruk av SSRI som forholdsvis liten (347;349;350).

Det er påvist auka risiko for vedvarande pulmonal hypertensjon ved bruk av SSRI i den siste halvdelen av svangerskapet (351;352). Om lag 0,5 % av nyfødde som har blitt eksponert for SSRI i den siste delen av svangerskapet, utviklar dette. Det er ikkje vist nokon auka risiko for vedvarande pulmonal hypertensjon ved bruk av venlafaksin eller mirtazapin, men desse midla har også fått ei åtvaring i preparatomtalen (348).

Behandling med SSRI i den siste delen av svangerskapet kan føre til seponeringssymptom hjå det nyfødde barnet. Vanlege plager er puste- og spiseproblem, irritabilitet og søvnproblem (353). Kunnskapen om eventuelle effektar på læringsevna og minnet er mangelfull for alle antidepressiv (354;355).

For gravide som skal begynne med eit SSRI under svangerskapet, er sertralin eit mogleg førsteval, ettersom preparatet også er aktuelt ved amming (339).

Litium

På bakgrunn av registerstudiar blei det på 1970-talet konkludert med at bruk av litium i det første trimesteret førte til vesentleg hyppigare misdanningar i hjarta, mellom anna Ebsteins anomali. I den godkjende preparatomtalen er litium kontraindisert i det første trimesteret (356;357). Nyare studiar har konkludert med at risikoen for misdanningar ved eksponering for litium er lågare enn ein trudde før (358). Ebsteins anomali er sjeldan (1 av 200 000 levande fødde (359)). Det er ikkje endeleg avklart kor mykje risikoen aukar etter eksponering for litium, men ein auke på 2–10 gonger normal førekomst er rapportert (360). Dersom litium blir brukt i første trimester, bør den gravide få tilbod om utvida prenatal diagnostikk med ultralyd og ekkokardiografi.

Dersom ein pasient tek litium mot slutten av svangerskapet, kan ein sjå nedsett muskeltonus, dårleg sugeevne, hypotyroidisme, nefrogen diabetes insipidus og struma hjå den nyfødde (361). Dei fleste av desse symptoma går over i løpet av 1–2 veker. Det er ikkje påvist uheldige langtidseffektar hjå barnet ved litiumeksponering in utero (362).

Under føresetnad av hyppige målingar av serum-litium og TSH i den siste delen av svangerskapet, vil fordelane med litiumbehandling under graviditeten i mange tilfelle vere større enn risikoen for misdanningar (98;339).

Lamotrigin

Data frå meir enn 2000 svangerskap har ikkje vist auka risiko for misdanningar ved bruk av lamotrigin i monoterapi under graviditeten (363). Ein kan likevel ikkje utelukke ein mindre auke. Data frå eit amerikansk fødselsregister kan tyde på at det er auka førekomst av leppe-ganespalte ved eksponering for lamotrigin i fosterlivet (364). Dette blei derimot ikkje stadfesta i den europeiske undersøkinga EUROCAT (365;366). Utskillinga av lamotrigin aukar gjennom svangerskapet, og ein bør derfor følgje med på serumkonsentrasjonen (367).

Valproat

Valproat har kjend teratogen effekt. Risikoen for misdanningar hjå barn av kvinner med epilepsi som er behandla med valproat, er på om lag 11 %. Ein kan sjå nevralrørsdefektar og misdanningar av hjarta, ansiktet og skjelettet (366;368). Studiar har vist innverknad på åtferd og språkutvikling hjå barn som er eksponerte for valproat i svangerskapet (369–371). Valproat skal berre brukast under svangerskapet dersom det er heilt nødvendig. Dersom det blir brukt i det første trimesteret, bør den gravide få tilbod om utvida prenatal diagnostikk. Ved planlagd graviditet bør ein vurdere behovet for valproat nøye.

Karbamazepin

Også karbamazepin gir auka risiko for misdanningar. Ein metaanalyse som omfatta 1255 barn, fann misdanningar hjå 6,7 % av dei som hadde blitt eksponerte for karbamazepin, mot 2,3 % i kontrollgruppa (372). Andre har funne lågare risiko (360;368). Risikoen for misdanningar er klart lågare enn for valproat, men det er sjeldan indisert å gi karbamazepin under svangerskapet til pasientar med bipolar liding.

Antipsykotiske legemiddel

Det finst ikkje sikre haldepunkt for at antipsykotiske legemiddel under svangerskapet aukar faren for misdanningar (373–375). Ein kan likevel ikkje utelukke at langvarig eksponering kan verke inn på utviklinga av hjernen og mentale funksjonar hjå fosteret. Ein kan sjå ekstrapyramidale symptom hjå barnet ei tid etter fødselen dersom mora får behandling med høge dosar i det siste trimesteret.

Ein studie av meir enn 700 barn som blei eksponerte for risperidon i svangerskapet, viste ikkje auka førekomst av misdanningar (376). Det finst mindre data for andre typar andregenerasjons antipsykotiske middel, men heller ikkje her er det påvist nokon auka fare for misdanningar (373–375).

I den grad det er mogleg, bør ein unngå antipsykotiske legemiddel som ofte gir markert vektauke (339;377).

Behandling med legemiddel ved amming

Risikoen for at bipolare lidingar blir forverra er særleg stor i tida etter fødselen (337;338). Ved medikamentell behandling i tida etter fødselen må legen i lag med kvinna vege fordelane ved amming opp mot faren for ein uheldig medikamentell innverknad på barnet. Dersom ein brukar fleire psykotrope legemiddel samtidig, bør ein vere tilbakehalden med å amme. Ein kombinasjon av morsmjølk og morsmjølkerstatning kan vere eit alternativ til fullamming. Barnet får i seg mindre legemiddel, samtidig som det får antistoff og næringsstoff frå morsmjølka.

Antidepressive legemiddel

Dei fleste antidepressiva går i liten eller moderat grad over i morsmjølka (378). Det finst ikkje sikre haldepunkt for at dette er uheldig for barnet. Ein har mest data for paroksetin og sertralin, men få data for venlafaksin, mirtazapin og moklobemid. Ein bør vere tilbakehalden med å bruke fluoksetin på grunn av den lange halveringstida dette legemiddelet har.

Litium

Litium går i stor grad over i morsmjølka. Barnet oppnår 30 % av den vektjusterte døgndosen til mora. Amming blir som regel frårådd, men ein kan unntaksvis vurdere dette når ein kan overvake barnet godt (379;380).

Lamotrigin

Lamotrigin går i stor grad over i morsmjølka. Barnet oppnår 9 % av den vektjusterte dosen til mora. Amming blir som regel frårådd. Dersom mora vel å amme, bør ein følgje med på serumkonsentrasjonen hjå både mor og barn, særleg i den første tida etter fødselen (381).

Valproat og karbamazepin

Valproat og karbamazepin går i liten grad over i morsmjølk og kan brukast under amming (380;382).

Antipsykotiske legemiddel

Ein vurderer faren for innverknad på barnet som liten når ei kvinne bruker antipsykotiske legemiddel i terapeutiske dosar. Ved høge dosar eller langvarig bruk bør ein vere tilbakehalden med å amme på grunn av faren for legemiddeleffektar hjå barnet.
 
Det finst lite data om andregenerasjons antipsykotiske legemiddel og amming. Olanzapin, quetiapin og haloperidol går i liten grad over i morsmjølka (383–385). For aripiprazol manglar ein opplysningar om overgangen i morsmjølka. Når det gjeld klozapin, er det fare for beinmargspåverknad, og ein bør derfor unngå dette.