3.4 Differensialdiagnostikk

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Feildiagnostikk kan få alvorlege konsekvensar. Differensialdiagnostikk skal hindre feildiagnostikk ved å ta systematisk stilling til om symptom og funn også kan forklarast på andre måtar. Det er særleg viktig å ta stilling til om symptoma på bipolare lidingar kan skuldast somatiske sjukdomar, effektar av medikament eller rusmiddel, ikkje-bipolare depressive lidingar og andre psykiske lidingar med psykotiske symptom eller psykiske lidingar der depressive symptom er vanlege.

Organiske differensialdiagnosar

Organiske lidingar med hypomane eller maniske symptom
Dersom somatiske lidingar er årsaka til eit klinisk bilete, som ved ei bipolar liding, skal tilstanden klassifiserast under F06.30 Organiske affektive lidingar. Stemningslidinga må følgje den organiske årsaka og ikkje vere ein kjenslereaksjon på det å ha ei somatisk liding. Eksempel kan vere hypomani ved multippel sklerose eller ukritisk manisk åtferd på grunn av skade i pannelappane i hjernen.

Symptom som er identiske med dei vi ser ved bipolare lidingar, kan vere eit direkte resultat av ein somatisk sjukdom, medikamentell behandling eller bruk av rusmiddel. Når det gjeld pasientar som får ei bipolar liding etter 50-årsalderen, er det særleg viktig å utelukke somatiske årsaker. Dersom personen har sjukdomar som kan føre til stemningslidingar eller brukar medikament eller rusmiddel som kan påføre vedkomande slike lidingar, tyder ikkje det automatisk at slike faktorar er årsak til lidinga. Årsakssambandet må vurderast i lys av det som er medisinsk sannsynleg. Tabell 5 viser eksempel på sjukdomar og skader som kan føre til hypomane eller maniske symptom.

Tabell 5. Eksempel på sjukdomar og skader som kan føre til hypomane eller maniske symptom (98)

Fokale nevrologiske affeksjonar

  • svulstar
  • cerebrovaskulære lesjonar
  • temporallappsepilepsi
  • postoperative lesjonar etter hjernekirurgiske inngrep
  • Wilsons sjukdom
  • postencefalopatisk parkinsonisme
  • idiopatisk forkalking av basalgangliane

Ikkje-fokale nevrologiske affeksjonar

  • posttraumatisk encefalopati
  • generell parese
  • nevrosyfilis
  •  multippel sklerose
  • viral meningoencefalitt
  •  kryptokokkmeningoencefalitt
  • Picks sjukdom
  • Klinefelters syndrom
  • Kleine-Levin-syndrom
  • HIV-encefalopati
  • følgjetilstand etter St. Louis type A-encefalitt


Ei rekkje legemiddel kan utløyse hypomane eller maniske syndrom eller akutt forvirring som kan likne på maniske episodar. Eksempel på slike legemiddel står i tabell 6. Ikkje alle middel som fell inn under hovudgruppene, kan utløyse hypomane eller maniske symptom, så ein må sjå www.legemiddelverket.no, www.relis.no eller kontakte legemiddelprodusenten for å få detaljert informasjon om det enkelte middelet. Dersom dei oppstemde episodane er framkalla av legemiddel, er F06.8 Andre spesifiserte organiske psykiske lidingar den rette diagnosen.

Tabell 6. Eksempel på legemiddel som kan føre til hypomane eller maniske symptom (98)

  • •    androgene anabole steroid
  • •    antiarytmikum
  • •    antidepressiv
  • •    antiemetikum
  • •    antiflogistikum
  • •    antihistamin
  • •    antivirale middel
  • •    bupropion
  • •    buspiron
  • •    captopril
  • •    karbamazepin
  • •    kortikosteroid
  • •    dopa og dopaderivat
  • •    H2-antagonistar
  • •    pramipeksol
  • •    spasmolytikum
  • •    sympatikomimetikum
  • •    tyreoideamiddel

Differensialdiagnostikk er vanskeleg når den bipolare lidinga begynner med ein depressiv episode. Dersom ein brukar antidepressive legemiddel åleine ved bipolare lidingar, kan det utløyse mani og auke episodefrekvensen. Dette gjeld særleg undergrupper av pasientar med bipolar liding type I. Risikoen er ikkje stor, og den gjeld særleg ved bruk av middel med brei reseptorprofil, som for eksempel trisykliske antidepressiv og andre kombinerte opptakshemmarar (slik som venlafaksin og duloksetin). Risikoen er mindre ved selektive serotoninreopptakshemmarar, bupropion og reversible monoaminooksidasehemmarar.

Dei fleste rusmiddel kan utløyse hypomane eller maniske tilstandar (tabell 7). Hypomane eller maniske episodar som er utløyste av alkohol eller andre psykoaktive stoff, skal kodast under F10-19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer. Eksempel på dette er oppstemd og ukritisk åtferd under påverknad av rusmiddel (F1x.0 Akutt intoksikasjon) eller manisk psykotiske symptom etter å ha brukt psykoaktive stoff (F1x.55 Psykotisk liding, i hovudsak manisk psykotiske symptom).
 
Tabell 7. Eksempel på rusmiddel som kan føre til hypomane eller maniske symptom (98)

  • •    alkohol
  • •    amfetamin/metamfetamin
  • •    cannabinoid
  • •    hallusinogen
  • •    kokain

 

Psykiatriske differensialdiagnosar

Depressive lidingar
Differensialdiagnostikken er vanskeleg når den bipolare lidinga begynner med ein depressiv episode. Bipolare lidingar må skiljast frå ikkje-bipolare depresjonar. Når ein vurderer (105;106) ein deprimert person, må ein alltid spørje om vedkomande tidlegare har opplevd periodar med heva stemningsleie eller auka aktivitet.
Opplysningar om bipolar liding hjå nær slektning kan vere til hjelp. Det kan vere forskjellar i det kliniske biletet mellom bipolare depresjonar og andre depressive episodar. Depresjonar som seinare viser seg å vere ledd i ei bipolar liding, vil statistisk sett debutere noko tidlegare, kome meir brått på, vere djupare og meir prega av psykomotorisk retardasjon og psykotiske symptom. Ved depresjonar som dette bør ein hente inn opplysningar frå komparentar og også stille dei spørsmål om tidlegare episodar med heva stemningsleie eller overaktivitet (sjå elles tabell 4).
Angstlidingar
Om lag 70 % av pasientane med bipolare lidingar har samtidig angstliding, særleg vanleg er panikkliding. For mange pasientar med bipolar depresjon er angst det dominerande symptomet, og den plaga som gjer at dei oppsøkjer lege. Ein bør derfor alltid vurdere bipolar liding som ein differensialdiagnose hjå yngre pasientar med angstlidingar.

Psykotiske lidingar

Når pasienten har psykotiske symptom, må ein også ta stilling til om det ligg føre schizofreni. Det kan av og til vere vanskeleg å skilje bipolare lidingar frå schizofreni, framfor alt når lidinga har blanda episodar med psykotiske symptom. Som oftast vil personar med bipolare lidingar fungere betre mellom episodane og ha betre premorbid tilpassing enn personar med schizofreni. Ved psykotisk mani vil pasienten oftast ha talepress, tankeflukt og grandiositet. Bipolare lidingar er prega av tilbaketrekking og manglande initiativ som del av eit depressivt syndrom. Dette kan minne om schizotyp liding eller premorbide endringar ved schizofreni. Dersom andre depresjonssymptom ligg føre, vil det ofte gi rett diagnose.

Ved schizoaffektive lidingar er det symptom både på stemningsliding og schizofreni i same episode, gjerne samtidig eller få dagar etter kvarandre. Kriteria for ein bipolar episode av moderat eller alvorleg grad er oppfylte, og pasienten har samtidig schizofreniliknande psykotiske symptom (for eksempel bisarre vrangtankar, tankeekko, tankekringkasting, influensfenomen, kommenterande stemmer, katatoni) i minst to veker. Ein spesifiserer om han er av manisk, depressiv eller blanda type. Ved den maniske forma kan pasienten vere oppstemd, overaktiv og ha stordomstankar i lag med symptom som ein ofte ser ved schizofreni. Ved den blanda manisk-depressive forma er symptom på schizofreni, mani og depresjon til stades samtidig. Dersom ein er i tvil, sjølv etter grundig undersøking, bør lidinga behandlast som ei bipolar liding type I.
Sykloid psykose er ei sjeldan, men alvorleg psykisk liding som er klassifisert som Akutt polymorf psykose i ICD-10. Mange meiner at sykloid psykose er ein avart av bipolare lidingar. Lidinga kan vere dramatisk med rask debut, svingande forløp med utprega forvirring, svingande stemningsleie, ofte med irritabilitet og aggressivitet vekslande med depresjon og apati. Diagnosen krev at det kliniske biletet ikkje oppfyller kriteria for manisk episode eller bipolar liding.

ADHD

Ein må ta stilling til om symptoma kan skuldast ADHD både hjå barn og vaksne (107–109). Dersom ein person har ADHD, vil svikt i merksemd og konsentrasjon, hyperaktivitet og impulsivitet vere kroniske problem frå barnealder av. Ved bipolare lidingar vil slike vanskar vere knytte til episodar med depresjon eller mani. Til forskjell frå ADHD vil personar med bipolare lidingar oftast ha periodar med sosial tilbaketrekking og nedsett aktivitet. Enkelte av symptoma på mani eller hypomani overlappar med dei diagnostiske kriteria for ADHD. Det gjeld særleg auka energi, at ein er distré og har taleflom. Dei symptoma hjå barn som klarast trekkjer i bipolar retning, er tankeflukt, mindre behov for søvn og heva stemningsleie (110). For å skilje mellom bipolar liding og ADHD, bør ein vurdere symptoma i ein stemningsnøytral fase. Det er ikkje uvanleg at personar med bipolare lidingar samtidig oppfyller diagnosekriteria for ADHD, særleg i barne- og ungdomsalderen, men også hjå vaksne (47;111).

Personlegdomsforstyrringar

Personlegdomsforstyrringar med labilt kjensleliv (emosjonelt ustabil personlegdomsforstyrring og dramatiserande personlegdomsforstyrring) kan ha raske endringar i stemningsleie, men episodane varer som oftast kortare enn hypomaniar. Ved åtferdsforstyrringar oppstår sinne, irritabilitet, rastløyse og raserianfall. Det kan vere grandiositet, men ikkje andre symptom på bipolar liding eller klart avgrensa episodar. Depressive episodar som er ledd i ein personlegdomsforstyrring, er vanlegvis av reaktiv karakter og utløyst av interpersonlege stressorar. Spesielt ved rusmiddelproblem kan det vere vanskeleg å skilje bipolare lidingar frå personlegdomsforstyrringar. I studiar av kliniske pasientutval finn ein, noko hyppigare enn blant folket elles, at personar med bipolare lidingar type I samtidig oppfyller diagnosekriteria for personlegdomsforstyrring av emosjonelt ustabil type.
Personar i hypoman episode kan vere pågåande og hyperseksuelle, aggressive om ein set grenser for dei, omsynslause, overkøyrande og lite kjenslevare. Slike personar kan feilaktig bli diagnostiserte med antisosial eller narcissistisk personlegdomsforstyrring. Ei grundig sjukehistorie vil gjere det klart om åtferda er episodisk og ikkje har vore jamt til stades frå tidlege ungdomsår.

Andre lidingar

Ved alvorlege bipolare depresjonar kan pasienten gå så mykje ned i vekt at ein kan forveksle tilstanden med anorexia nervosa. Eit klinisk intervju er vanlegvis nok for å vise at pasienten har somatisk syndrom og manglar dei psykologiske kjenneteikna ved anoreksi.

Bipolare depresjonar er ofte prega av energiløyse og trøyttleik. Kronisk utmattingssyndrom og andre uklare ”psykosomatiske” syndromdiagnosar kan bli feildiagnosar dersom ein ikkje gjennomfører ei fullstendig og systematisk undersøking.

Alvorlege påkjenningar kan gi barn og unge akutte tilpassingsforstyrringar og post-traumatisk stressliding som kan likne mani (86). Mellom anna kan personar som har opplevd seksuelle eller andre overgrep, få slike reaksjonar. Anamnese og forløp vil vere viktig med omsyn til differensialdiagnosen.
Enkelte barn har vedvarande alvorleg emosjonell og åtferdsmessig ustabilitet (Severe Mood Dysregulation, SMD), med hyppige og sterke frustrasjonsutbrot på toppen av ein vedvarande irritabilitet. Desse barna skil seg frå barn med bipolar liding ved at episodane er kortvarige, oftast under 24 timar, og at dei også mellom episodane har irritabel åtferd (112).