3.3 Diagnostikk i klinisk praksis

Vel data du ynskjer med i utskrifta
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgjevar(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1925
  • ISBN - 9788280812353
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 12.12.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgjevar(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Det kan vere vanskeleg å stille diagnosen, ikkje minst ettersom personar med bipolare lidingar kan vere symptomfrie og velfungerande store delar av tida. Lidinga kan begynne gradvis, og det kan ta tid før ein kan stille ein sikker diagnose. Dei fleste vil leite etter årsaker til plagene sine, og dette kan føre til uheldige konklusjonar der ein for eksempel lastar arbeidsmiljøet eller pårørande for eigne vanskar. Ved depresjonar, og særleg dersom ein mistenkjer bipolar liding, bør ein derfor gjere ei systematisk diagnostisk utgreiing. Denne bør omfatte opplysningar frå pårørande eller andre som kjenner personen godt.

Vi tilrår å bruke kriteriebasert og strukturert diagnostikk av lidingane og episodane. Både ICD-10- (4;5) og DSM-IV-kriteria (6) kan brukast, ettersom det ikkje er nokon vesentlege forskjellar mellom dei. Dei diagnostiske kriteria for depresjon, hypomani, mani, blanda episode og syklotymi står i vedlegg A. Strukturerte diagnostiske intervju kan vere til god hjelp. Det er tilrådd å ta i bruk Mini International Neuropsychiatric Interview versjon 6.0.0 (MINI), som er tilgjengeleg på http://www.helsebiblioteket.no, frå 16 års alder. MINI-pluss (som også er tilgjengeleg i Helsebiblioteket) og Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) kan også brukast, men er meir omfattande. Intervjua bør supplerast med å gradere maniske/hypomane og depressive symptom.

For barn og unge er foreldra nødvendige informantar, og strukturerte diagnostiske intervju må ha både barn og foreldre som informantar (82). Screeningintervju og delintervju om affektive lidingar frå Kiddie-SADS (96) er det ein oftast brukast. Barn eller ungdom og foreldre bør intervjuast både saman og kvar for seg. Symptoma må vurderast i forhold til alder og utviklingsnivå, og ein må hugse på at utviklingsalder ikkje alltid er lik kronologisk alder.

Vi tilrår også at opplysningar frå pasienten blir supplert med informasjon frå andre kjelder (familiemedlemar, kollegaer, skule, tidlegare behandlarar) så sant dette lèt seg gjere og pasienten samtykkjer til det. Grafisk skildring av medikamentell behandling og sjukehistorie kan brukast retrospektivt som hjelpemiddel i diagnostikken og prospektivt når ein vurderer behandlingsresponsen (97).

Blodprøvar og biletundersøkingar er indiserte for å utelukke alternative forklaringar på symptoma pasienten har.

Diagnostikk av vaksne

Allmennpraksis

Diagnostikk av bipolare lidingar bør vere kriteriebasert. Dei diagnostiske kriteria for depresjon, hypomani, mani, blanda episode og syklotymi går fram av vedlegg A. I allmennpraksis bør ein mistenkje bipolar liding både når pasientar kjem med symptom på heva og seinka stemningsleie. Ein bør også ha bipolar depresjon in mente dersom tidlegare velfungerande tenåringar eller unge vaksne får symptom på panikkliding eller sosial fobi.

Ved symptom på heva stemningsleie i form av hypomani, mani eller blanda episode hjå ein pasient som tidlegare ikkje har fått stilt nokon bipolar diagnose, skal pasienten visast vidare til spesialisthelsetenesta for diagnostikk.

Dersom pasienten har depressive plager, er det vanskelegare å vite om det dreier seg om ei bipolar liding. Det finst ingen symptom som sikkert kan skilje mellom bipolare og andre depresjonar, men tabell 4 kan vere til hjelp.

Tabell 4 Symptom og teikn ved depresjon som styrkjer mistanken om bipolar liding (98)

Observert åtferd

  • psykomotorisk retardasjon

Rapporterte symptom

  • redusert evne til å reagere kjenslemessig som er meir uttalt enn subjektiv depresjon
  • sterkt auka behov for søvn, trøytt sjølv om ein søv mykje
  • døgnvariasjon, kjenner seg lettare seint om kvelden
  • sterk angst, særleg panikkåtak

Somatiske symptom

  • migrene frå ung alder
  • parestesiar som ikkje skuldast nevrologisk sjukdom

Sjukehistorie

  • velfungerande mellom episodane, ressursperson
  • depressive episodar med debut før 20 år
  • brå start på depresjonen, deprimert utan klar grunn
  • episodisk panikkliding, sosial fobi eller hypokondri
  • episodisk åtferdsforstyrring eller ADHD-liknande åtferd som barn eller ungdom
  • episodisk overaktivitet eller andre hypomane symptom som varer éin til tre dagar

Slekt

  • bipolar liding hjå nær slektning
  • nær slektning som har fått ECT for depresjon
  • opphoping av sjølvmord hjå nære slektningar


Depresjonsdiagnosen bør uansett vere kriteriebasert. I tillegg er det tilrådd å vurdere depresjonsdjupna med eit spørjeskjema. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) er eigna til dette og kan også vere til hjelp for å vurdere effekten av behandlinga. Skåre over 20 poeng vil oftast svare til eit depressivt syndrom av moderat intensitet. MADRS bør ikkje brukast som eit diagnostisk instrument, for det er fullt mogleg å skåre høgt på MADRS utan av den grunn å ha ein behandlingskrevjande depresjon. MADRS fangar ikkje godt opp symptom på somatisk syndrom og kan gi falsk låg skåre ved bipolar depresjon.

Inventory of Depressive Symptomatology (IDS) er eit mindre brukt, men meir veleigna verktøy til å gradere depresjonsdjupna med, ettersom det kartlegg fleire symptom, ikkje minst dei som er til stades ved somatisk syndrom.

Ved depresjonar er det viktig at ein alltid stiller spørsmål om døgnvariasjon, episodisk overaktivitet og tidlegare oppstemde episodar. Ein bør også forhøyre seg om personen har periodisk funksjonssvikt. Maniar får ein som oftast opplysningar om, ettersom dei er lette å kjenne att og fører til klar funksjonssvikt. Hypomaniar er det vanskelegare å identifisere i ettertid, fordi personen sjølv kan ha ein tendens til å oversjå eller bagatellisere dei.

Bruken av spørjeskjema til sjølvutfylling er omstridd, og ein har ikkje validert skjema for identifisering av bipolare lidingar i allmennpraksis. Pasienten skal alltid visast til spesialisthelsetenesta for diagnostisk vurdering når ein mistenkjer bipolar liding.

Spesialistpraksis

Når pasienten blir vurdert i spesialisthelsetenesta bør den kliniske vurderinga supplerast med strukturerte diagnostiske intervju. Bruk av MINI, MINI-pluss og Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I (SCID-I) er tilrådd. Utan strukturert intervju vil ein lett kunne oversjå samtidige lidingar som kan vere vesentlege for kva behandling som bør veljast. Den diagnostiske konklusjonen kviler på den globale vurderinga eksperten har gjort av alle tilgjengelege data der diagnostiske intervju og spørjeskjema ikkje er fasit, men delar av det samla informasjonstilfanget.

Det er tilrådd at pasienten fyller ut eit kartleggingsskjema for hypomane symptom, for eksempel Hypomania Check-List (99). Når ein ønskjer å vurdere symptomintensiteten ved å bruke ein måleskala, blir MADRS eller IDS tilrådd for bruk i depressive episodar, og Young Mania Rating Scale i oppstemde episodar. Desse skalaene er lette å bruke og gir ein råskåre som kan vere til god hjelp når ein vurderer alvorsgraden og effekten av behandlinga.

Det finst ingen laboratorieundersøkingar som kan påvise bipolare lidingar. Verdien av desse undersøkingane er derfor avgrensa til å utelukke sjukdomar og skader i nervesystemet som kan gi eit klinisk bilete som liknar på bipolare lidingar. Ved debut av bipolar liding type I er det tilrådd å gjere ei biletundersøking av hjernen med magnetresonans (MR) for å utelukke hjernesjukdom. Det er uvisst om ein også skal tilrå MR ved bipolar liding type II.

Det er ulik praksis og ulike erfaringar med bruk av EEG til å greie ut bipolare lidingar. EEG kan gi nyttig informasjon for pasientar med bipolare lidingar som har atypisk respons på medikamentell behandling. Når det gjeld blodprøvar, tilrår arbeidsgruppa at ein alltid undersøkjer hemoglobin, CRP, lipid, blodsukker, tyreoideafunksjon (TSH og fritt T4, og anti-TPO ved forhøgd TSH, lågt fritt T4 eller kliniske symptom på hypotyreose), kalsium, fosfat, magnesium, ALP, gamma-GT og kreatinin. Ved kroniske depresjonar hjå eldre bør ein også måle homocystein og matylmalonsyre.

Diagnostikk av barn og ungdom i klinisk praksis

Når ein skal greie ut psykiske plager hjå barn, bør ein ha bipolar liding i tankane. Det vil som regel vere meir krevjande å stille diagnosen bipolar liding dess yngre barnet eller ungdomen er. Den diagnostiske usikkerheita blir større, og det er fare for over- og underdiagnostisering. Mange tiltak blir sette inn når barn og unge har store vanskar – uavhengig av diagnose. Når ein er usikker på diagnosen, bør ein vurdere om dei generelle tiltaka er nok. Pasienten og familien bør ta del i denne vurderinga. Ein må ta eit skjønnsmessig val om kva som er det rette tidspunktet for å fortelje familien og den det gjeld, at ein mistenkjer bipolar liding.

Allmennpraksis

Depresjonsdiagnosen bør vere kriteriebasert, og spørjeskjema som Humøret mitt kan vere til hjelp. Dersom pasienten er over 16 år, kan ein bruke MADRS. Mani og hypomani kan vere klassisk på same måte som hjå vaksne, men i mange tilfelle vanskeleg å skilje frå vanlegare lidingar som åtferdsforstyrring og ADHD. Klare episodar av stemningsforstyrring og bipolar liding i familien styrkjer mistanken om bipolar liding. Episodiske ADHD-liknande symptom talar også for bipolar liding. Mjuke nevrologiske utfall og svak motorisk koordinasjonsevne talar mot at det er snakk om berre ei bipolar liding (100).

Skjema for identifisering av bipolare lidingar hjå barn og ungdom er ikkje validerte i allmennpraksis. Pasienten bør alltid visast til spesialisthelsetenesta for diagnostisk vurdering.

Spesialistpraksis

Den kliniske vurderinga bør supplerast med strukturerte diagnostiske intervju når pasienten blir vurdert i spesialisthelsetenesta. Kiddie-SADS diagnostisk intervju, ev. MINI for ungdom over 16 år, blir tilrådd. Utan strukturerte intervju vil ein lett oversjå samtidige lidingar som kan vere vesentlege for kva behandling som bør veljast. Ein grundig utviklingsanamnese er nødvendig, gjerne grafisk framstilt langs ei livslinje. Familieanamnesen må leggje vekt på å avdekkje teikn på bipolare lidingar i familien. Genogram er eit godt hjelpemiddel (101).

Mange unge pasientar må vurderast over tid for at ein skal kome fram til rett diagnose. I tilfelle der ein mistenkjer at ei bipolar liding er i ferd med å utvikle seg, er det viktig å gi pasienten regelmessig oppfølging. Bruk av humørdagbok kan vere til god hjelp. Sjølv om ein først kan stille ein diagnose når den unge har hatt ein episode med maniske symptom, bør ein tenkje på bipolar liding når ein depresjon startar svært tidleg og elles har kjenneteikn frå tabell 4.

Når ein ønskjer å vurdere symptomintensiteten ved bruk av ein måleskala utfylt av ein klinikar, blir Child Depression Rating Scale (CDRS) (102) tilrådd for bruk i depressive episodar og Young Mania Rating Scale (103) i oppstemde episodar. Desse skalaene gir ein råskåre som kan vere til god hjelp når ein skal vurdere alvorsgraden og effekten av behandlinga. Det er uvikla spørjeskjema som kan fyllast ut av foreldra og brukast til å identifisere barn og unge som må greiast ut for bipolar liding på klinikken, for eksempel Child Mania Rating Scale (104). Slike skjema kan også brukast til å vurdere symptomintensiteten.

I seg sjølv er ikkje eit spørjeskjema nok til å stille diagnosen. Den diagnostiske konklusjonen kviler på den globale vurderinga klinikaren gjer av all den informasjonen som finst om barnet eller ungdomen, der diagnostisk intervju og vurdering over tid står sentralt. Spørjeskjema er eit supplement til det samla informasjonstilfanget.

Ein bør utføre dei same medisinske undersøkingane som for vaksne.