Forside   Binyre  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal veileder i endokrinologi
  • Engelsk tittel - National guideline endocrinology
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN - ISBN 978-82-690118-0-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2016
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk Endokrinologisk Forening
  • Redaktør - Anders P. Jørgensen og Kiarash Tazmini
  • Publikasjonstype - Nasjonale veiledere
 

Definisjon

Primær hyperaldosteronisme skyldes en autonom overproduksjon av aldosteron fra en eller begge binyrer.

Bakgrunn

Primær hyperaldosteronisme (PHA) er den vanligste formen for sekundær hypertensjon (HT), med estimert prevalens på 5-13 % av alle hypertensive pasienter. Prevalens øker med alvorlighetsgrad av HT, fra 2 % hos pasienter med grad 1 HT, til 20 % hos dem med medikamentresistent HT. De vanligste undergruppene er bilateral adrenal hyperplasi (BAH, 60-70 %), og aldosteronproduserende adenomer (APA, 30-40 %). PHA-pasienter har økt kardiovaskulær morbiditet og mortalitet sammenlignet med pasienter med essensiell HT. Behandling er enten kirurgi ved PHA eller aldosteronantagonist ved BAH.

Klinikk

Hypertensjon opptrer hos alle. Muskelsvakhet kan opptre som følge av hypokalemi (hos 9-37 %). De fleste PHA-pasienter er hypertensive, men normokalemiske.

 

Utredning ved mistenkt PHA

 

Aldosteron/renin-ratio (ARR) er anbefalt som screeningtest. ARR er mest sensitiv dersom blodprøver tas om morgenen, minst to timer etter at pasienten har stått opp, og etter å ha sittet i 5 minutter. Internasjonalt eksisterer ingen konsensus for anbefalt ARR grenseverdi, eller om direkte aktiv renin-konsentrasjon(DRC)-assay fremfor plasma renin aktivitet (PRA) er best. Ved plasma aldosteron-konsentrasjon (PAC) i pmol/L og plasma renin aktivitet (PRA) i µg/L/time (nmol/L/time), er vanligste brukte grenseverdi på ARR 750. Ved PAC i pmol/L og DRC i ng/time, er den vanligste grenseverdien ved ARR 144. Ved positiv ARR over grenseverdi er det indikasjon for videre utredning med diagnostisk testing.

Enkelte sentre praktiserer at man i tillegg til positiv ARR skal ha plasma-aldosteron-konsentrasjon > 416 pmol/L.

Diagnostiske tester

Forskjellige tester for å bekrefte autonom aldosteron produksjon kan benyttes. I Norge og i resten av Europa er intravenøs saltvannsbelastning mest brukt, se Intravenøs Saltvannsbelastning.

For å skille mellom ensidig (APA) fra tosidig (BAH) ved sikker primær hyperaldosteronisme

  • Binyrevenekateterisering (AVS) er gullstandard og anbefales hos alle pasienter hvor operativ behandling kan bli aktuelt, se Binyrevenekateterisering.
  • CT brukes til å vurdere om det billedmessig foreligger adenom(er) eller hyperplasi av binyrer. Denne undersøkelsen vil kun angi korrekt sidelokalisering hos ca. 60 % av PHA-pasientene.

En rekke legemidler påvirker både aldosteron og reninmålinger, og kan dermed påvirke både ARR, resultatet av diagnostiske tester, samt resultatet av AVS. Dersom det ansees medisinsk forsvarlig, seponeres legemidlene før utredning (se Tabell 11). Følgende legemidler kan brukes i utredningsperioden: non-dihydropyridin kalsiumblokker som verapamil (Isoptin retard) og perifer alfablokker som doksazosin (Carduran).

Tabell 11. Legemidler og aldosteron-renin-ratio

Tabell 11 Legemidler og aldesteron-renin-ratio

* Reninhemmere senker plasma renin-aktivitet (PRA), men øker direkte aktiv renin-konsentrasjon (DRC). ARR øker ved bruk av PRA, senkes ved bruk av DRC

Andre feilkilder

Hypokalemi kan gi falsk lave aldosteronverdier og bør korrigeres før diagnostikk. Begrenset saltinntak øker renin, og gir også noe økning av aldosteron. Nyresvikt hemmer renin. Graviditet, renovaskulær hypertensjon og malign hypertensjon øker alle renin, og gir også en mindre økning av aldosteron. P-piller og øvrige østrogenpreparater hemmer renin målt som DRC, og vil da kunne gi falsk forhøyet ARR. Ved renin målt som PRA påvirkes ikke ARR. Hos kvinner som bruker østrogenpreparater bør en økt ARR ved bruk av DRC bekreftes ved PRA, eller nye prøver tas etter seponering av preparatet. Hos kvinner i fertil alder tyder studier på at screeningprøver optimalt bør tas i follikelfase fremfor lutealfase.

Genetisk diagnostikk

Tre familiære former for PHA er kjent, FH-I (glucocorticoid remediable aldosteronism’2’9), FH-II og FH-III. FH-I skyldes rekombinasjon mellom genene som koder for CYP11B1 og CYP11B2. FH-III skyldes mutasjon i KCNJ5-genet som koder for en kaliumkanal i binyrebarken. Molekylærgenetisk basis for FH-II er fortsatt ukjent. Genetisk testing for familiære former for PHA anbefales ved diagnose før 20-årsalder, ved familiær opphopning av PHA, eller ved hjerneslag < 40 år. Genetisk diagnostikk ved mistenkt familiær PHA tilbys foreløpig ikke i Norge. Sjekk www.orpha.net for europeiske sentre som utfører de aktuelle genanalysene.

Behandling

Kirurgisk behandling med unilateral adrenalektomi er anbefalt ved AVS-bekreftet unilateral sykdom. Pasienten tilses av indremedisiner før utskrivelse og kontrolleres 1-2 uker postoperativt med tanke på kaliumverdier og behandlingseffekt.

Medisinsk behandling med mineralkortikoidreseptor(MR)-antagonistene spironolakton eller eplerenone er anbefalt ved bilateral sykdom, samt ved unilateral sykdom dersom kirurgi ikke er mulig eller ønskelig. Anbefalt startdose for spironolakton er 12,5 mg -25 mg x 1 daglig, med gradvis opptitrering til laveste effektive dose. Eplerenone er et alternativ ved gynekomasti, men er mindre potent. Anbefalt startdose for eplerenone er 25 mg x 2 daglig. Behandlingseffekt inntrer først etter flere uker og dosejustering bør gjøres i forhold til blodtrykk, nyrefunksjon og elektrolytter.