Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Metodebok i geriatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk geriatrisk forening
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Metodebøker
 

Hensikt

Sikre tilfredsstillende diagnostikk og behandling av hjerneslag hos gamle.

Bakgrunn

Hvorfor egne retningslinjer for gamle slagpasienter?
Flere norske sykehus selekterer fortsatt pasienter med akutt hjerneslag til behandling i slagenhet basert på alderskriterier, men studier viser at effekten av slagenhetsbehandling er minst like god hos gamle som hos yngre.
Kvalitetssikring av slagdiagnosen er viktig hos gamle pasienter med mistenkt hjerneslag.
Med gamle slagpasienter menes i denne sammenhengen pasienter > 75 år.

Diagnosen hjerneslag

Klinisk kjennetegnes hjerneslag i følge WHO av:

  • Sentrale fokalnevrologiske utfall uten annen forklaring enn vaskulær, varighet > 24 timer
  • ”Vaskulær” symptomdebut (rask dvs sekunder til minutter)


Ved akutt debut av FAST-symptomene kan rundt 85 % av alle pasienter med hjerneslag identifiseres.
FAST: Facialis parese, Arm parese, Språk problem (ordleting) og Talevansker (utydelig tale).

Ved TIA varer symptomene definisjonsmessig < 24 timer men hjerneinfarkt kan likevel påvises hos en stor andel.

Pasienter med symptomer på hjerneslag eller TIA skal alltid innlegges som øyeblikkelig hjelp i slagenhet uavhengig av alder.

Utredning og behandling

Tiltak i akuttmottaket

Tidspunkt for debut av slagsymptomer oppgis.

Somatisk organstatus og nevrologisk undersøkelse inkl. bevissthetstilstand, høyere hjernefunksjoner, hjernenerver, motilitet, sensibilitet, koordinasjon og reflekser skal utføres.

Vurder om pasienten kan være aktuell for trombolyse!

Blodprøver: hb, hvite, diff, CRP, Na, K, kreatinin, trombocytter, glukose, ASAT, ALAT, troponin, INR.
Radiologisk utredning: CT caput utføres hos alle som øyeblikkelig hjelp.

EKG og O2-metning er obligatorisk.

Tiltak i slagenheten

Akutt medikamentell behandling:

Dispril 300 mg per os (løst i vann) alternativt Acetylsalisylsyre 250 mg supp gis ved iskemisk slag når intrakraniell blødning (og evt. andre kontraindikasjoner) er utelukket ved CT caput. Deretter gis Albyl-E 75 mg x 1.
Ved ASA-svikt eller –intoleranse kan annen platehemmer prøves: Persantin retard 200 mg x 2 (evt opptrapning til 200 mg x 2 via Persantin 75 mg over noen dager) i kombinasjon med ASA, alternativt Plavix 75 mg x 1 i monoterapi.

Væsketilførsel: Ringer 1000 ml til alle men forsiktighet utvises ved malignt hjerneinfarkt og alvorlig hjertesvikt. Anbefalt væsketilførsel ca 1,5 – 2,0 l po/iv pr døgn. Glukose skal ikke gis i akuttstadiet (første 2-3 døgn) av hensyn til penumbrasonen.

Rutinemessige observasjoner ved akutt slag:

  • BT/puls/temp måles minimum 2 ganger daglig.
  • Drikke/diurese måles første 2 døgn
  • Svelgefunksjon vurderes ved ankomst slagenheten.
  • Bladder scan utføres ved ankomst slagenheten og senere ved behov. Tapping utføres ved behov for å motvirke urinveisinfeksjon og blæreoverstrekk. U-stix dag 1. Permanent kateter for avlastning kan overveises ved blæreoverstrekk. For øvrig unngås permanent kateter (økt infeksjonsrisiko). Steril intermitterende kateterisering (SIK) utføres ved behov.
  • Nevrologisk slag score utføres ved innkomst og under oppholdet i slagenheten (NIHSS eller SSS)
  • Glasgow Coma Scale ved bevissthetsreduksjon
  • Barthel ADL index
  • Global slag score ved utreise. Modified Rankin scale (mRs) anbefales.
  • Slagklassifisering: OCSP-klassifikasjonen (grad av utfall og topografisk lokalisasjon) og TOAST-klassifikasjonen (etiologi), se vedlegg.

Videre utredning

  • Rutinemessig blodprøve: hb, CRP, Na, K, Ca, blodsukker, total-kolesterol, LDL, HDL, homocystein, vit B12, s-folat, TnT. Evt medikament-speil, INR, f-T4, TSH, HbA1C.
  • Triplex av precerebrale kar: alle pasienter med iskemisk slag.
  • EKKO kardiografi: nyoppdagede atrieflimmer, nyoppdagede bilyder, holdepunkter for nylig gjennomgått hjerteinfarkt samt ved kortikale slag uten avklart etiologi.
  • CT/MR cerebrum: kontroll aktuelt ved progredierende utfall, ved uavklart slagdiagnose, ved behov for kartlegging av skadeomfang. Individuell vurdering. Ved intracerebral blødning bestilles vanligvis MR etter 4-6 uker for utredning av blødningskilde (tumor cerebri, arteriovenøs malformasjon (AVM), aneurisme etc).
  • Kognitiv screening: MMS og TMT A/B. Evt Klokketest, digit span og Object Learning Test (Kendrick`s OLT) ved mistanke om ”skjulte” utfall.

Annen aktuell behandling

  • Marevan: indisert ved kardioembolisk sykdom: atrieflimmer (kronisk behandling) og mural trombe (min. 6 mnd, må vurderes individuelt). Oppstart 6-7 d etter symptomdebut. INR 2-3. ASA seponeres ved oppstart av Marevan. Indikasjonen for Marevan bør ved høy alder (> 85 år) veies nøye mot evt kontraindikasjon, særlig kognitiv svikt, falltendens, epilepsi og alkoholoverforbruk. Ved alder > 90 år er det sjelden indikasjon for antikoagulasjonsbehandling med Marevan pga økt blødningsrisiko.
  • Fragmin i profylaktisk dose og TED-strømpe: gis til immobilisert pas. med uttalt parese i underekstremiteten både ved iskemisk og hemorragisk slag.
  • Fragmin terapeutisk dose: gis vanligvis ikke men kan overveies ved fluktuerende/progredierende symptomer, særlig fra bakre skallegropen (mistenkt basilaris-trombose). Unngås ved lakunær sykdom. Ved påvist mural trombe gis Fragmin i terapeutisk dose i påvente av Marevan-effekt. Ved atrieflimmer foreligger ikke dokumentasjon for Fragmin i påvente av Marevan-effekt.
  • Oksygen: Ved Sa02 < 92-95 %, startdose 2 l, økes etter behov (obs lavere dose ved KOLS).
  • Trombolyse: inntil videre følges SITS-MOST kriteriene hos pasienter < 80 år. Pasienter > 80 år kan inkluderes i IST-3 studien.
  • Intracerebral blødning: Kontakt nevrokirurg ved synkende bevissthet hos operabel pasient. Pasienter > 80 år vil sjelden ha nytte av nevrokirurgisk intervensjon (unntak: lillehjerneblødning). Ved Marevan-assosiert blødning: seponer Marevan. Ved INR > 2,0 gis Octaplex (protrombinkomplex) 50 IE/kg kroppsvekt (kan gjentas etter 3-6 t i redusert dose 30 IE/kg kroppsvekt hvis fortsatt INR > 2,0) eller Octaplas (ferskfrosset plasma) 2 enheter (umiddelbar men kortvarig effekt). Konakion 10-20 mg iv kan prøves men unngås ved mekanisk klaff da mer målrettet INR reduksjon må utføres (kontakt kardiolog).

Komplikasjoner ved hjerneslag

  • Feber: let etter infeksjonsfokus (lunger, urinveier, evt hjerteklaff). Paracet 1 g (po el supp) ved temp > 37.5 grader.
  • Hypertensjon: ved vedvarende (>1-2 t) BT > 240/130 gis blodtrykkssenkende, f eks Furix 20-40 mg iv (evt. gjentatt). Blodtrykk kontrolleres da hvert 15.-30. min. Ved behov for Trandate el. andre preparater med effekt på AV-knuten bør pasienten flyttes midlertidig til hjerteovervåkningsenhet. Unngå rask og betydelig BT-reduksjon (etterstrev BT-senkning til ca 180/110). Fast medikasjon startes etter ca 1 uke, preparatvalg etter individuell vurdering.
  • Hyperglykemi: Hurtigvirkende insulin ved blodsukker > 10 mmol.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli: ved iskemisk slag gis Fragmin i terapeutisk doese som vanlig. Ved hjerneblødning må indikasjon for Fragmin vurderes opp mot evt uavklart blødningskilde og blod i ventrikkelsystemet.
  • Epileptisk anfall: ved akutt slag skal anfall brytes raskt med diazepam iv, evt rektalt. Gjentatt anfall (2 el. flere) etter ca 2-3 uker medfører ofte behov for kronisk behandling.
  • Truende cerebral herniering (”malignt hjerneinfarkt”): kjennetegnes klinisk av synkende bevissthet, fleksjons-/ekstensjonsspasmer, pupilledilatasjon. Vurder hemikraniektomi – kontakt nevrokirurg (særlig hø hemisfære lesjon). I påvente av nevrokirurgi kan Mannitol 150 mg/ml (500 ml over 30 min) og hyperventilering (respirator) prøves. Hos pasienter > 70 år vil hemikraniektomi sjelden være indisert.
  • Akutt hydrocefalus: kjennetegnes av økende hodepine og bevissthetssvekkelse. Særlig aktuelt ved lillehjerneinfarkt og ved blod i ventrikkelsystemet. Kontroll CT caput ø.hj. Kontakt nevrokirurg. Slik trykkavlastning kan være indisert også hos gamle pasienter.

Mobilisering

Ved iskemisk slag og blødning i parenchymet mobiliseres raskt, gjerne umiddelbart (etter toleranse). Ved blod i ventrikkel-systemet anbefales noe mer forsiktig mobilisering.

Førerkort

Ved hjerneslag foreligger kjøreforbud i minst 3 mnd, ofte lenger. Ved TIA foreligger kjøreforbud 2-4 uker dersom kognitiv svikt er utelukket. Kjøreforbud > 6 mnd meldes Fylkesmannen i form av epikrisekopi og eget brev.

Sekundær profylaktisk behandling

Stort sett samme tiltak og behandling som hos yngre, men med hensyn til forventet levealder og komorbiditet.

Vedlegg

OCSP-klassifikasjonen

TACI (Total Anterior Circulation Infarction): hemiparese/hemisensorisk utfall (i 2 av 3 ekstr.: ansikt/arm/ben), homonym hemianopsi og kortikalt utfall (afasi, apraksi, agnosi, visuospatialt utfall). Alle 3 komponenter tilstede.
PACI (Partial Anterior Circulation Infarction): hemiparese/hemisensorisk utfall + 1 av de andre 2 komponentene, evt. isolert homonym hemianopsi el. isolert kortikalt utfall.

LACI (Lacunar Circulation Infarction): rent motorisk el rent sensorisk utfall uten homonym hemianopsi el. kortikalt utfall.
POCI (Posterior Circulation Infarction): nevrologisk utfall fra bakre skallegropen (diplopi, dysartri, perifer facialisparese, dysfagi, cerebellær ataksi etc)

TOAST-klassifikasjonen

Storkarsykdom: kliniske tegn på kortikal lesjon (afasi, apraksi, neglekt), subkortikal lesjon el. lillehjerne/hjernestamme lesjon. Påvist stenose > 50 % i symptomgivende ICA/CCA el. intrakranielle kar. CT/MR viser kortikal lesjon eller større subkortikal lesjon (> 1.5 cm) i symptomgivende område. Kardioembolisk sykdom og småkarsykdom utelukket som aktuell slagmekanisme.

Kardioembolisk sykdom: kliniske tegn på kortikal lesjon (afasi, apraksi, neglekt), subkortikal lesjon el. lillehjerne/hjernestamme lesjon. EKG eller ekkokardiografi bekrefter kardiell embolikilde. CT/MR viser kortikal lesjon eller større subkortikal lesjon (> 1.5 cm) i symptomgivende område. Storkarsykdom og småkarsykdom utelukket som aktuell slagmekanisme.

Småkarsykdom: kliniske tegn på lakunært syndrom (rent motorisk, rent sensorisk el. sensorimotorisk utfall, evt dysarthria-clumsy hand syndrome el. ataktisk hemiparese). Ikke kortikalt utfall eller homonymt synsfeltutfall. CT/MR viser lakunært infarkt (< 1.5 cm) i symptomgivende område i hvit substans. Kardioembolisk sykdom og storkarsykdom utelukket som aktuell slagmekanisme.

Spesiell slagsykdom (< 5 % av alle pasienter med slag): f. eks cerebral vaskulitt, antifosfolipid symdrom etc.
Ikke klassifiserbar slagsykdom: ingen påvisbar aktuell mekanisme, alternativt flere aktuelle slagmekanismer hos samme pasient.

Referanser

  1. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J.et al.The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003.Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37
  2. Stroke Unit Trialists`s Collaboration. Organized inpatients (stroke unit) care for stroke-The Cochrane Database of Systematic Review 2001, Issue 3.
  3. The Stroke Unit Trialists’ Collaboration: What are the components of   effective stroke unit care? Age and Ageing 2002;31: 365-371.  
  4. Wardlaw, Zoppo, Yamaguchi, Berge, Thrombolysis for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.
  5. ”Bergenskonferansen i Cerebrovaskulære sykdommer” 1996 - 2006     
  6. Warlow CP, Dennis MP, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J. Stroke. A practical guide to management. Blackwell  Science 2001.
  7. Indredavik B. Akutt hjerneslag – 2005. Prehospital behandling. Akutt behandling i sykehus.
  8. Harbison J et al. Stroke 2003;34:71-76.