Anthrax – miltbrann (Anthrax)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Årsak     

Bakterien Bacillus anthracis. Sporedannende aerob, grampositiv stav. Sykdomsfremkallende stammer har kapsel og toksinproduksjon. Sporene kan inhaleres som støv eller aerosol.

Epidemiologi og smitteveier

Kan smitte fra dyr til menneske (zoonose) gjennom direkte kontakt eller via kontaminerte dyreprodukter som f.eks lær og skinn. Smitte mellom mennesker er ikke dokumentert bortsett fra enkelte tilfeller med hudanthrax etter direkte kontakt med sår. Sykdommen finnes blant husdyr og ville dyr i Asia, Afrika, Sør- og Mellom-Amerika, Karibia og deler av Øst- og Sør-Europa. Siste tilfelle hos dyr i Norge var i 1993 da en okse døde av sykdommen. Fra 2009 til 2010 var det et utbrudd av anthrax blant heroinmisbrukere i Skottland (47 tilfeller, 13 døde) og England (5 tilfeller, 4 døde).

Mulighet for biologiske hendelser

Sporer kan overleve i flere tiår og har egenskaper og størrelse som gjør det mulig å spre dem i forstøvet form. Sporene er luktfrie, og sluppet fra fly kan de spres over flere kilometer. Anthrax-sporer ble forsket på og lagret som biologisk våpen av flere land under og etter den andre verdenskrig. Etter et uhell ved en sovjetisk biovåpenfabrikk i Sverdlovsk i 1979 ble det påvist 94 tilfeller og 64 dødsfall.  I 201I forårsaket anthraxsporer sendt med brev i USA 22 tilfeller av anthrax, hvorav 11 med inhalasjonsanthrax (5 døde) og 11 hudtilfeller.

Inkubasjonstid

Fra under ett døgn til ca 2 måneder. Sykdomsmanifestasjonen vil avhenge av smitteveien; hudantrax etter kontakt med bakterier eller sporer på skadet hud, gastrointestinal anthrax ved inntak av infisert mat, inhalasjonsanthrax ved inhalasjon av sporer.

Klinikk        

  • Hudanthrax: Utgjør 95% av globale tilfeller av anthrax. Inkubasjonstid 12 timer -12 dager. Etter direkte kontakt mellom sporer/bakterier og skadet hud tilkommer lokal kløe. Deretter skjer suksessivt en utvikling fra papel til vesikkel som deretter i løpet av 7-10 dager blir et svart, nekrotisk, ikke smertefullt sår (eschar). Uttalt ødem i området rundt såret som følge av toksinproduksjon. Feber kun ved sekundærinfeksjon eller systemisk spredning. Dødelighet < 1% med behandling, ca 20% uten behandling.
  • Inhalasjonsanthrax: Inkubasjonsperiode opp til 2 måneder etter inhalasjon av sporer. Ofte tofaset forløp, men symptomer kan utvikles rask.
    • Prodromalfase: Uspesifikke symptomer som feber, uproduktiv hoste, tretthet, myalgi, profus svette og brystsmerter. Sparsomme funn ved lungeauskultasjon.
    • Sykdomsfase: 1-5 dager etter debut av initialsymptomer. Akutt høy feber, alvorlig dyspné, ødem og venestuvning på halsen. Sjokk og død i løpet av 1-2 døgn. Dødelighet: 45-86%.

Prognose er avhengig av at diagnose stilles tidlig, noe som er vanskelig uten at man har mistanke på forhånd. Røntgen thorax: Breddeøket mediastinum (mediastinitt, pericardvæske, glandler og ødem rundt bronkier). Pleuraeffusjon. Infiltrater.

  • Gastrointestinal/orofaryngeal anthrax: Inkubasjonsperidode 2-7 dager. Halssmerter, kvalme, oppkast og feber. Sår ved tungebasis, kan bli nekrotiske. Ødem kan true luftveiene. Hematemese, diaré (oftest blodig) og akutt abdomen med  ascites. CT abdomen viser mesenteriell adenopati. Sjokk og død i løpet av 2-5 dager. Dødelighet > 50%.
  • Meningitt: Ses som komplikasjon til ca 50% av tilfellene når utgangspunkt er lunger eller gastrointestinaltraktus.

Differensialdiagnoser

Hudanthrax: Karbunkel, cellulitt, bulløs erysipelas, tularemi og edderkoppbitt (utenlands).
Inhalasjonsanthrax: Pneumoni og sepsis.
Gastrointestinal anthrax: Akutt abdomen, blodig diarésykdom.

Mikrobiologisk diagnostikk

Avtal med det lokale laboratorium fremgangsmåte for taking, pakking og transport av biologiske prøver. (Se vedlegg 3, Prøvetaking og Emballering og Relevante prøver).
Mistanke om diagnose ved påvisning av gram positive staver i

  • blodkultur
  • ascitesvæske
  •  halsprøve
  • spinalvæske
  • vevsprøve

Dyrkning og realtime polymerase chain reaction (PCR), gjøres ved Folkehelseinstituttet (FHI).

Behandling

  Behandling Varighet
Voksne Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v.
eller doxycyclin 100 mg x 2 i.v.
Ved inhalasjonsanthrax og gastrointestinale former: i tillegg
clindamycin 600 mg x 4
+/- rifampicin 300 mg x 2 (alternative midler inkluderer, penicillin, ampicillin, vancomycin, kloramfenikol, meropenem, gentamicin, clindamycin, claritromycin). Viktig at minst ett middel har god overgang til CNS.

Initialt i.v. behandling. Ved klinisk bedring gå over til p.o. behandling. Ciprofloxacin 500 mg x 2 eller doxycyclin 100 mg x 2 i totalt 60 dager (i.v. eller p.o.). 7-10 dager ved hudanthrax, 60 dager hvis smittet som følge av bioterror (kan også ha inhalert sporer).
Barn Ciprofloxacin* 10 mg/kg x 2 i.v.
eller
doxycyclin* >8 år og >45 kg: 100mg x 2, < 8 år og/eller  < 45kg: 2,2 mg/kg x 2 i.v. Ved inhalasjons- og gastro-intestinal anthrax i tillegg
+ clindamycin 7,5 mg/kg (opp til 600mg) i.v. x  4
+/- rifampicin 10 mg/kg  x 2 (max 600mg/d). For alternative midler se over. Viktig at minst ett middel har god overgang til CNS.

Initialt i.v. behandling, skift til p.o .ved klinisk bedring, enten ciprofloxacin 15mg/kg (opp til 500 mg) x 2 eller doxycyclin 2,2 mg (opp til 100mg) x 2.
Total behandlingstid 60 dager, 7-10 dager ved hudanthrax, 60 dager hvis smittet som følge av bioterror (kan også ha inhalert sporer).

Gravide og ammende Samme behandling som voksne*.  

* Ved eksposisjon for sporer er risiko betydelig, og det er derfor indisert med medikamenter som ellers ikke brukes hos barn/gravide/ammende. Om mulig bør amming opphøre.

Smittevern  

Kontaktsmitte ved sår, smitter ellers ikke mellom mennesker.

”Pulverbrev” og dekontaminering

Etter hendelsen i USA i 2001 har det vært en rekke episoder med ”pulverbrev” også i Norge. Til dels dreier deg seg om pulver som har vært spredt med hensikt for å true og skape angst. Det har hittil ikke vært påvist B anthracis eller annet smittsomt materiale i disse.

Ansvar for håndtering av slike hendelser påhviler først og fremst politi, redningsetater og kommunehelsetjeneste. Disse må ha retningslinjer for håndtering av dette lokalt, inkludert prøvetaking og transport til laboratorium, dekontaminering av eksponerte personer og bygninger, og oppfølging av mulig eksponerte. Dersom det ikke raskt sannsynliggjøres at pulveret ikke inneholder smittestoff, bør eksponerte tilbys medikamentell profylakse, som kan avsluttes ved negativt prøvesvar.  

Dekontaminering av eksponert område

  • Personalet bruker engangsdress som dekker klær og sko, hette, hansker, visir og åndedrettsvern under prosedyren, de nye vernedraktene kan også brukes.
  • Synlig, mulig infisert materiale fjernes med klut fuktet i vaskevann bestående av 1 dl husholdningsklorin og 9 deler vann, alternativt 10% hypokloritt, 10-30% formalin (tilsvarende 4-12% formaldehyd) eller pereddiksyre (Perasafe).
  • Sluttrengjøring av gulv og flater med kloramin vaskevann.
  • Utstyr som ikke kan desinfiseres eller autoklaveres skal dobbeltemballeres før destruksjon ved forbrenning.

Dekontaminering av eksponerte personer

Se dekontaminering av pasienter og miljø (over). Man vil i første fase ikke vite om det virkelig dreier seg om anthrax eller om andre stoffer (mel, talkum, ol.) i pulverform, sannsynligheten for anthrax regnes i Norge for svært liten. Anthrax-sporer gir ingen akutteffekter. Hvis man vurderer trusselen om anthrax som reell, skal eksponerte personer snarest fjerner klær og sko (som dobbeltemballeres), deretter dusje med såpe og vann eller spyles med vann. Da såkalte ”pulverbrev” uten biologisk innhold forekommer med jevne mellomrom, vil man vanligvis avvente med behandling til materialet er undersøkt. Av samme grunn vil man vanligvis ikke klippe opp klær, men la potensielt eksponerte personer puste ut når klesplagg må tas over ansiktet. Klær kan da vaskes/renses på vanlig måte hvis mistanken om anthrax blir avkreftet.

For detaljer vises til vedlegg 5: Håndtering av situasjoner med mulig eksponering for biologiske agens i brev og pakker og vedlegg 6: Smittevernansvarlig kommunelege og hendelser med mulig eksponering for biologiske agens.
Profylakse etter mistenkt eller sikker eksponering  

  Posteksposisjonell profylakse Varighet
Voksne Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o.
eller
doxycyclin 100 mg x 2 p.o.,
eller (hvis sensitiv)
amoxicillin 500 mg x 3 p.o.
60 dager. Revurder profylakse når svar på dyrkning/ resistensbestemmelse foreligger.
Barn Ciprofloxacin* 15 mg/kg (opp til  500 mg) x 2 p.o.
eller (> 8 år) doxycyclin* 2,2 mg/kg (opp til 100 mg)  x 2 p.o.,
eller (hvis sensitiv)
amoxicillin 25 mg/kg (opp til 500 mg) x 3 p.o.
60 dager. Revurder profylakse når svar på dyrkning/ resistensbestemmelse foreligger.
Gravide og ammende Samme behandling som voksne*.  
* Ved eksposisjon for sporer er risiko betydelig, og det er derfor indisert med medikamenter som ellers ikke brukes hos barn/gravide/ammende. Om mulig bør amming opphøre.


Vaksinering før eller like etter eksposisjon reduserer behovet for antibakteriell posteksposisjonell profylakse til 28 dager. For tiden (2011) er anthraxvaksine ikke tilgjengelig i Norge.