Botulisme (Botulism)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Årsak    

Syndrom med nevromuskulær og autonom blokade forårsaket av nevrotoksin fra den grampositive, sporedannende, anaerobe bakterien Clostridium botulinum. Sykdommen oppstår enten som følge av toksinproduksjon hos menneske etter infeksjon med bakterien (hos spedbarn og i sår) eller ved inntak av bakterietoksinet produsert av bakterier i matvarer (vanligst).

Epidemiologi og mulighet for bioterror

Bakterien har globalt meget stor utbredelse. De fleste tilfeller av botulisme er rapportert i forbindelse med hjemmetilberedt mat: kjøtt, rakfisk (spesielt i Skandinavia) og hermetiserte grønnsaker. Påvist etter inntak av honning hos spedbarn og i forbindelse med infiserte sår. Botulisme er sett i Norge hos intravenøse stoffmisbrukere. Toksinet har tidligere blitt produsert som biologisk våpen av flere nasjoner, blant annet Irak, Japan og Sovjetunionen. Overlagt spredning av aerosolisert toksin eller toksinkontaminering av næringsmidler er mulig.

Toksinet  

Toksinet blokkerer frigjøring av acetylkolin i synapsene (motsatt av nervegasseffekter) og forårsaker derved botulisme. Toksinet er svært potent og en mengde på 0,001 mg er letalt for voksne. Nedbryting av aerosolisert toksin er beregnet til 1-4 % /minutt, alt toksin kan påregnes å være inaktivert etter 2 døgn. Toksinet er forholdsvis varmeresistent, men destrueres ved koking eller oppvarming til 80 oC i 30 min. (Sporene ødelegges imidlertid ikke ved koking).

Inkubasjonstid

Inkubasjonstiden etter eksposisjon for toksin varierer fra under 1 time (ved massiv inhalasjon) til 36 timer, vanligvis 10-12 timer. Ved sårbotulisme oppstår symptomer fra 4-18 dager (gjennomsnitt 7,5 dager) etter skade eller stikk, ved matbåren infeksjon vanligvis etter 12-36 timer.

Smittevei    

Inntak av kontaminert mat eller drikke. Infeksjon i sår. Inhalasjon av toksin (bioterror).

Klinikk    

Tre hovedformer: Næringsmiddeloverført botulisme, sårbotulisme og spedbarnsbotulisme. Ved de to første formene affiseres hjernenervene først og gir synsforstyrrelser, svelg- og talevansker. Ved undersøkelse kan det påvises diplopi, dysfagi, dysartri, tørre slimhinner i munnen, ptose, oftalmoplegi og dilaterte pupiller.

Videre utvikles muskelsvakhet i truncus og ekstremiteter, etter hvert med bilaterale lammelser og respirasjonssvikt. Normale dype senereflekser er typisk funn.

Pasienten er vanligvis afebril og bevissthet er ikke påvirket..

Ved spedbarnsbotulisme ses obstipasjon ofte som første symptom, deretter følger dieproblemer, hypotoni, muskelsvakhet og lammelser.

Diagnose

Vanlige laboratorieprøver er til liten hjelp. Forekomst av flere tilfeller blant personer som har spist samme mat, gir mistanke om smitte gjennom mat, mens flere tilfeller blant personer som ikke har spist samme mat, men oppholdt seg i samme område, bør gi mistanke om tilsiktet spredning av toksin gjennom luft.

Bakterien kan påvises ved dyrkning (anaerob dyrkning) ved sårbotulisme.

Toksin kan påvises i matvare, sårsekret, ventrikkelaspirat, fæces eller blod (minst 10 ml serum fryses). Analyseres ved Norges veterinærhøyskole etter avtale (telefon 22 96 48 40).
Elektrofysiologiske undersøkelser kan gi karakteristiske forandringer.

Forløp/komplikasjoner

Respirasjonssvikt oppstår hos 20-35 % av pasientene, med behov for respiratorbehandling i opptil flere uker. Dødelighet var tidligere opptil 70 %, men med intensivbehandling er den redusert til 9-25 %. Vanligvis ses ingen sekveler.

Differensialdiagnoser

  • Polyradikulitt (Guillain-Barré syndrom) utvikler seg oftest mer langsomt og er mest uttalt i underekstremitetene. Ved Miller-Fisher varianten, som har flere fellestrekk med botulisme, er det ofte forhøyet spinalvæskeprotein.
  • Atropin- og metanolforgiftning, men disse gir ikke affeksjon av ytre øyenmuskler.

Se tabell Syndrombasert diagnostikk for andre differensialdiagnoser.

Behandling

  • Symptomatisk behandling med ventilasjonsstøtte (respirator) er helt avgjørende. Ved sårbotulisme skal det gjøres kirurgisk debridement.
    • Botulinum antitoksin finnes på Folkehelseinstituttet, og kan leveres fra Vitus apotek, Jernbanetorget. Gis snarest mulig til alvorlig syke pasienter, helst innen 24 timer, men et mildere forløp er beskrevet hvis gitt innen 4 døgn. Antitoksinet benyttes vanligvis ikke ved spedbarnsbotulisme pga. god prognose og potensielle bivirkninger.
  • Pasienten må ha nøye overvåkning med tanke på utvikling av alvorlig anafylaksi eller serumsykdom.
  • Penicillin G kan gis ved sårbotulisme, men nytten er usikker. Ingen effekt av antibiotika ved matforgiftning og neonatal botulisme.

Posteksposisjonell behandling

Ingen.

Smittevern/dekontaminering

Botulisme smitter ikke fra menneske til menneske. Ved mistanke om overlagt spredning i form av aerosol, kan pasientene ha toksin på hud og klær. Pasienten bør i så fall dekontamineres: Dusj med såpe og vann, autoklaver klær eller vask ved 80 ˚C.