Tularemi - harepest (Tularaemia)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Årsak

Sykdom som kan smitte fra dyr (zoonose), forårsaket av Francisella tularensis, en gramnegativ liten ubevegelig, aerob og fakultativ anaerob stavbakterie.

Epidemiologi og mulighet for biologiske hendelser

I Norge forårsakes tularemi av F. tularensis type B (subsp. holarctica) som har vid utbredelse på den nordlige halvkule.
F. tularensis type A (subsp. tularensis) forekommer i tillegg til type B i Nord-Amerika.
Bakterien kan overføres naturlig til mennesker via infiserte dyr (spesielt gnagere og hare), insekter eller flått, kontaminert vann/mat og ved inhalasjon av kontaminert støv (gnagerekskrementer). Det er stor risiko for laboratoriesmitte.

Bakterien kan egne seg som biologisk stridsmiddel. Da F. tularensis type A gir mer alvorlig sykdom enn type B, regnes den som mest aktuell ved bioterror. Overlagt spredning av bakterier via aerosol eller vann regnes som mest sannsynlig. Ved inhalasjon vil 10 bakterier kunne være nok for å fremkalle pneumoni. Tularemi smitter ikke mellom mennesker.

Inkubasjonstid

Varierer fra 2 til 20 dager, vanligvis 3 dager.

Klinikk

Ulike sykdomsbilder som avspeiler bakteriens inngangsport og kan inndeles i følgende sykdomsformer som ofte er ledsaget feber, frysninger, hodepine og tretthet.

  • Orofaryngeal. Smitte gjennom vann/mat. Gir sår hals og regional smertefull lymfeknuteforstørrelse på halsen. Ofte også magesmerter, oppkast og diaré.
  • Ulceroglandulær/glandulær. Etter direkte kontakt med infisert materiale, for eksempel syk hare eller gnager. Kan også oppstå etter smitte fra insekt eller flått. Et kraterformet sår oppstår vanligvis på inngangsstedet for bakteriene, og regionale lymfeknuter svulmer opp og blir smertefulle. I noen tilfeller oppstår lymfeknuteforstørrelse uten sår i området og dette kalles glandulær form.
  • Okuloglandulær. Etter smitte gjennom konjunktiva, f.eks via forurensede fingre eller sprut fra kontaminert materiale. Regionale lymfeknuter blir også smertefulle og store.
  • Pneumonisk. Etter smitte via luft, vanligvis gnagerkontaminert støv, evt. etter aerosolisering ved forsettlig spredning.
  • Septisk (tyføs) – etter per oralt inntak eller spredning fra primærfokus.

 

Forløp/komplikasjoner

Ubehandlet kan tularemi være langvarig, ofte i uker, for deretter å bli etterfulgt av en tilstand med tretthet og sykdomsfølelse som kan vare i flere måneder. Ubehandlet har F. tularensis type A en gjennomsnitlig dødelighet på 8 %, betydelig høyere ved tyføs og pneumonisk form.  Dødsfall er sjelden ved type B.

Smittevern     

Standardtiltak. For laboratorier gjelder spesielle tiltak.

Diagnose    

St. Olavs hospital, Trondheim, er referanselaboratorium for mikrobiologisk diagnostikk. For å forhindre laboratoriesmitte er det viktig at remissen er merket tydelig ved mistanke om tularemi.

  • Dyrkning (blod, sår, biopsier)
  • Vanskelig å påvise ved direkte mikroskopi av prøvemateriale
  • PCR direkte fra prøvemateriale og oppvekstkultur
  • Antistoffpåvisning
  • Histopatologisk undersøkelse av lymfeknute viser i typiske tilfeller granulomatøs betennelse
  • Bakterien er vanskelig å påvise ved direkte mikroskopi av prøvemateriale

 

Differensialdiagnoser

Tuberkulose, atypiske mykobakterier, toxoplasmose, cat-scratch disease, syfilis, malignitet, lymfadenopati, tonsilitt, pneumoni.

Behandling

Det er viktig å få stilt diagnosen tularemi med sikkerhet fordi F. tularensis er resistent mot betalaktamantibiotika som penicilliner og cefalosporiner. Tetracyklin og kloramfenikol per os har vært brukt, men begge har gitt residiv med mindre behandlingen har vært langvarig. Økende erfaring med ciprofloxacin som et godt behandlingsalternativ.

  Førstevalg Alternativ
Voksne Gentamicin 5 mg/kg i.v. x 1 i 10 dager

Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. (eller 750 mg x 2 p.o.) i 14-21 dager. Skift til p.o. når mulig. Kloramfenikol bør legges til ved mistanke om meningitt (i minst 21 dager).

Barn Gentamicin 2.5 mg/kg x 3 i.v/ i 10 dager
Ciprofloxacin 10 mg/kg (opp til 400 mg) x 2 i.v. eller ciprofloxacin 15 mg/kg (opp til 750 mg) x 2 p.o , i 14 dager.
Alternativ  for barn > 8 år:
Doxycyclin 2,2 mg/kg (opp til 100 mg) x 2  i 14 dager.
Kloramfenikol bør legges til ved mistanke om meningitt (i minst 21 dager).
Gravide og ammende Som ikke-gravide Som ikke-gravide

Posteksposisjonell profylakse

  Førstevalg Alternativ
Voksne og barn > 12 år Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. i 14 dager. Doxycyclin 100 mg x 2 p.o. i 14 dager.
Barn < 12 år:
Ciprofloxacin 15 mg/kg (opp til 500 mg) x 2 p. o . i 14 dager Doxycyclin 2,2 mg/kg (opp til 100 mg) x 2 p.o. i 14 dager.
Gravide og ammende Som ikke-gravide om stor risiko.
Evt. stoppe amming
Som ikke-gravide om stor risiko.
Evt. stoppe amming

Vaksine

Forsvaret har en amerikansk vaksine mot tularemi som leveres av US Army Medical Research Institute for Infectious Diseases, Fort Detrick, Frederick, Maryland 21702-5012, USA. Det er en levende svekket F. tularensis stamme, LVS F. tularensis code no NDBR Batch 11. Vaksinen appliseres på huden og prikkes gjennom til intradermal deponering som ved koppevaksinasjon. Vaksinen er ikke registrert legemiddel i Norge.