Variola – kopper (Smallpox)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
Prosedyrer og verktøy
 

Årsak

Orthopoxvirus. Viruset er svært stabilt og kan forbli infeksiøst opp til ett år utenfor kroppen. Det finnes prinsipielt to forskjellige varianter av koppevirus; variola major (dødelighet ca 30%) og variola minor (dødelighet ca 1%).

Epidemiologi og mulighet for bioterror

WHO erklærte kopper utryddet i 1980. Det siste tilfellet av naturlig koppesmitte var i Somalia i 1977. Året etter var det ett tilfelle av kopper etter laboratoriesmitte i England. Sannsynligheten for naturlig reintroduksjon av kopper er svært lav. WHO har imidlertid godtatt fortsatt lagring av koppevirus i ett  laboratorium USA og i ett laboratorium i Russland. Man kan allikevel ikke utelukke at det også finnes lagret andre steder. Det er i dag mulig å gjenskape virus i et avansert laboaratorium ved hjelp av syntetisk biologi. Dette gjør at koppevirus fortsatt står på listen over mulige bioterroragens.

Inkubasjonstid

7-17 dager, pasienten er ikke smittsom før symptomer opptrer.

Klinikk

Den følgende kliniske beskrivelse omhandler variola major.

  • Prodrom-fase (dag 1-3): akutt innsettende feber og influensalignende sykdom. De fleste personer blir for syke til å utføre vanlige aktiviteter.
  • Tidlig utslett (varighet ca. 4 dager): Utslett, først som små røde prikker på tunge og i munn, disse utvikler seg til åpne sår. Når sårene i munnen blir mindre, kommer det utslett på hud, som oftest først i ansiktet, deretter på armer og ben og til slutt på hender og føtter. Vanligvis har utslettet spredt seg til alle deler av kroppen innen 24 timer. Når utslettet tilkommer, pleier feberen å falle, og personen begynner å føle seg bedre. Tredje dag blir utslettet papuløst. Fjerde dag fylles paplene med tykk, blakket væske, og papelen blir ofte navlet sentralt.  Feberen stiger gjerne igjen på dette tidspunkt.
  • Pustuløst utslett (varighet ca. 5 dager): utvikling av skorper med varighet ca. 10 dager. Paplene blir nå pustler, de kjennes som om det er små faste, subkutane knuter. Feber kan nå stige igjen. Mot annen uke etter at utslettet kom, har de fleste pustler blitt dekket med skorper. 
  • Avtagende skorper (varighet ca. 6 dager): skorpene faller av etter hvert og etterlater dype arr.  Pasienten er potensielt smittsom til alle skorpene har falt av.
    I motsetning til vannkopper er utslettet i samme utviklingsstadium over hele kroppen og mest uttalt i ansikt og på ekstremitetene.
  • Komplikasjoner: blødning, encefalitt, keratitt, multiorgansvikt.
  • Kopper har generelt høy dødelighet (30 %).

I tillegg til det typiske utslettet ved variola major er det også beskrevet to andre former: flat type og hemoragisk type. Pasienter med flat type var septiske og hudlesjonene utviklet seg mer langsomt, konfluerte og var myke ved berøring. Dødelighet 97%. Hemoragisk type var sjelden og også nesten alltid dødelig.

Smittsomhet

  • Ingen smittsomhet i inkubasjonstiden
  • Lite smittsom i feberfasen før utslettet starter
  • Svært smittsomt i første uke med utslett, pga rikelig virusutskillelse i munnslimhinne
  • Smittsomheten synker rask og er beskjeden i skorpestadiet
  • Smittefri når siste skorpe er borte

Smitte skjer mest effektivt ved nærkontakt med den syke ved inhalasjon av dråper eller direkte kontakt med hudlesjoner, kroppsvæsker og infisert utstyr som sengetøy eller klær. Smitte over lengre avstand som følge av aerosoldannelse er imidlertid også beskrevet. Pasienter som hoster eller har hemoragisk utslett, anses å være mest smitteførende. Kopper er kun beskrevet hos mennesker og kan ikke smitte via insekter eller dyr.

Isoleringstiltak for pasienter med mistenkt/verifisert koppesykdom og behov for sykehusbehandling

Pga. smittsomhet og alvorlige konsekvenser ved sykdom for den enkelte pasient og samfunnet, finnes særlig strenge retningslinjer for isolering ved denne og visse andre sykdommer. Om mulig skal pasienten behandles i luftsmitteisolat når diagnosen først mistenkes på sykehus, inntil pasienten kan overføres til høysmitteenheten ved OUS, Ullevål sykehus. Om pasienten befinner seg i sitt hjem, bør man om praktisk mulig legge pasienten direkte inn på Ullevål sykehus.

Et stort utbrudd med mange alvorlig syke vil kunne kreve modifikasjoner av tiltakene. For eksempel vil behovet for luftsmitteisolering med undertrykksventilasjon være vanskelig eller umulig å gjennomføre ved en større epidemi. Alternative isoleringsmåter, som plassering i enerom, kohortisolering eller isolering i egen bygning, vil i så fall være aktuelt. Det overordnete prinsipp vil da være å begrense smittespredning så langt råd er ved vaksinasjon, karantene og adekvat personlig beskyttelsesutstyr for helsearbeidere.

Sykehus bør ha en plan for eventuell flytting av pasienter til egnet behandlingsenhet.
(For mer om smitteverntiltak, isoleringstiltak og pasienttransport, se Smittevern).

Diagnose

Identifikasjon av orthopox-virus i klinisk prøve ved elektronmikroskopi (EM). Påvisning av orthopoxvirus ved EM taler for at det kan foreligge et tilfelle av kopper, men er ikke diagnostisk. Hvis EM viser orthopoxvirus, har Norge avtale med WHO smallpox reference laboratory, Smiddskyddsinstitutet, Stockholm for mottak og analyse av prøver for endelig identifikasjon av koppevirus ved PCR.  

Blodprøver viser lymfocytose eller overvekt av lymfocytter med mange atypiske lymfocytter og aktiverte mononukleære celler. Ved hemoragisk sykdom ses forutgående fall i trombocytter.

Differensialdiagnoser

En rekke andre årsaker til vesikulær og pustulær utslettsykdom: varicella, herpes simplex, medikamentelle reaksjoner, erythema multiforme.

Behandling

Det er i dag ingen etablert spesifikk behandling for kopper utenom tidlig vaksine (se nedenfor). Antibiotika ved sekundære bakterielle infeksjoner.

  • Cidofovir (Vistide), som benyttes i behandlingen av cytomegalovirus-infeksjon, viser effekt in vitro og i dyremodeller, men man har ingen klinisk erfaring fra behandling av kopper. Dose: Voksne (>18 år, < 60 år): Induksjonsbehandling: 5 mg/kg x 1/uke i.v. i 2 uker, deretter 5 mg/kg hver 2. uke. Ikke registrert eller lagret med tanke på koppeberedskap i Norge, men vil normalt kunne skaffes fra NMD.

Pre- og posteksposisjonell profylakse (vaksinasjon)

Koppevaksine ble tidligere laget av levende vacciniavirus ved dyrkning på egg. Vacciniavirus er beslektet med variolavirus og gir kryssimmunitet mot kopper. Frem til 1976 var denne vaksinen obligatorisk for alle barn under to år, og menn ble revaksinert i militæret frem til 1979. I 1980 opphørte all koppevaksinasjon. Vaksine før smitte gir fullstendig beskyttelse. Vaksine gitt innen 3 dager etter eksposisjon vil hindre eller redusere alvorlighetsgraden av kopper hos de fleste, den kan ha noe effekt opp til en uke etter eksponering. Vaksinen beskytter ikke pasienter som allerede har fått utslett. Vaksinen gir meget god effekt i 5 år, men antas å gi en viss beskyttelse i 10 år.Som del av beredskapen mot kopper er det lagret en betydelig mengde av den tidligere brukte vaksinen i Norge. Denne vaksinen har en del bivirkninger, spesielt hos voksne som ikke har blitt vaksinert tidligere. En ny vaksine med mindre bivirkninger er nå tilgjengelig:  Imvamune® (Bavarian Nordic) er en 3. generasjonsvaksine som har gunstigere bivirkningsprofil, og et lite lager finnes ved Folkehelseinstituttet.

Vaksine før smitte gir fullstendig beskyttelse. Vaksine gitt innen 3 dager etter eksposisjon vil hindre eller redusere alvorlighetsgraden av kopper hos de fleste, den kan ha noe effekt opp til en uke etter eksponering. Vaksinen beskytter ikke pasienter som allerede har fått utslett. Vaksinen gir meget god effekt i 5 år, men antas å gi en viss beskyttelse i 10 år.

Kontraindikasjon mot vaksinering

Personer med eksem, personer med nedsatt infeksjonsforsvar. Nærkontakter til personer i disse grupper. Disse kontraindikasjoner gjelder ikke Imvamune®.

Vaccinia immunglobulin (VIG)

Spesifikt immunglobulin til behandling mot alvorlige komplikasjoner etter vaksinering. I Norge finnes et lager ved Folkehelseinstituttet.

Nasjonal beredskapsplan mot kopper

Nasjonal beredskapsplan mot kopper (HOD, juli 2008) er for tiden under revisjon.

Varsling

Ved sikkert eller mistenkt utbrudd av kopper skal Kommunelegen og Folkehelseinstituttet varsles direkte. Folkehelseinstituttet vil umiddelbart kontakte infeksjonsmedisinsk bakvakt, OUS Ullevål (tlf. 02770) og sikre at henvendelsen blir vurdert i samråd med medisinskfaglige hovedansvarlige. Teamleder fra Folkehelseinstituttet og medisinskfaglige hovedansvarlige tar sammen stilling til videre aktivisering av utrykningsteam. Folkehelsesinstituttet informerer Helsedirektoratet direkte via deres beredskapstelefon.