Viral hemoragisk feber (VHF)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

(Ebola-, Marburg-, Lassa-, Krim-Kongovirus hemoragisk feber)

Årsak

Forårsakes av flere virus som gir lignende sykdomsbilde og bare noen omtales her.  Ebola-virus og Marburg-virus er filovirus. Lassafeber-virus er et arenavirus. Krim-Kongo-virus er et bunyavirus.

Epidemiologi

Hemoragisk febervirus med alvorlig prognose er endemisk i Afrika, deler av Sør-Amerika, Asia og noen i Øst-Europa.

  • Ebola-virus ses epidemisk som alvorlig og ofte dødelig sykdom hos aper og mennesker og finnes i flere varianter. Aerosolsmitte er sett fra ape til ape med såkalt Ebola Reston-virus, men dette virus er ikke kjent å gi klinisk sykdom hos mennesker til tross for serokonversjon. Ebolavirus har gitt flere epidemier i Afrika siden 1976. Smitteoverføring fra person til person er vanlig under epidemier og skjer vesentlig ved kontaktsmitte. Dråpesmitte eller luftbåren smitte ved aerosoler antas å ha mindre betydning mellom mennesker. Nosokomiale tilfeller forekommer. Mortalitet 40-80 % ved epidemisk forekomst.
  • Marburg-virus ble importert til Europa i 1967 med grønne aper som skulle brukes til vitenskapelige forsøk. Alle apene døde, også sju av personalet som tok hånd om apene. I alt 25 primære og seks sekundære tilfeller ble rapportert. Senere har det vært sporadiske tilfeller i Afrika. Smitte skjer oftest ved nærkontakt med blod eller kroppsvæsker fra syke personer eller aper. Dødelighet 70 %, mindre hos pasienter etter hospitalisering.
  • Lassafeber: For lassafebervirus er reservoaret gnagere i slekten Mastomys. Person til person smitte skjer leilighetsvis. Sannsynligvis eksisterer flere smittemåter; kontakt med smittede dyr eller inhalasjon av støv med deres ekskrementer, eller inokulasjon/kontakt med vevsvæske fra smittede personer. Lassafeber er først og fremst en sykdom i Vest-Afrika. Det er trolig ca 400 000 tilfeller årlig med en total dødelighet på ca. 1 % og 15-20% hos hospitaliserte pasienter.
  • Krim-Kongofeber: Overføres via bitt av infisert flått eller kontakt med blod/vev fra infiserte dyr. Sykdommen er endemisk i Øst- og Vest-Afrika, Sentral-Asia og tidligere Sovjetunion. Også påvist i Sør-Afrika, Pakistan, Bulgaria, Hellas, Tyrkia, Albania, Kosovo, Afghanistan og India. Smitter av og til mellom mennesker. Dødelighet < 10-50%.

Mulighet for biologiske hendelser

Tidligere studert og utviklet som biovåpen både av Sovjetunionen og USA. Spredning ved aerosolisering er mulig.

Inkubasjonstid

3-21(35) dager, i gjennomsnitt fra 5 til 10 dager.

Klinikk

Sykdommen kan arte seg på forskjellig vis. Typiske symptomer inkluderer:

  • Blødningsmanifestasjoner, petekkier, ekkymoser og blødning fra slimhinner komplisert med disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC),
  • Influensalignende symptomer: feber, myalgi, arthralgi og hodepine, slapphet
  • Kvalme og oppkast, magesmerter og diaré
  • Brystsmerter, hoste, faryngitt
  • Lymfadenopati
  • Makulopapuløst utslett

Ved alvorlig sykdomsforløp kan det oppstå sentralnervøs affeksjon med dysartri, somnolens, delirium og koma.

I andre sykdomsuke blir pasienten merkbart bedre, eller dør under bilde av sjokk med multiorgansvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), anuri og leversvikt. Ikterus og lavt antall hvite blodlegemer er vanlig.

Diagnose

Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorie, reiseanamnese (spesielt kontakt med syke i epidemisk område), mistanke om tilsiktet spredning og klinisk undersøkelse. Aktuelle differensialdiagnoser bør utelukkes så rask som mulig (se under).

Prøvetagning

Avtal med det lokale laboratorium fremgangsmåte for taking, pakking og transport av biologiske prøver. (Se vedlegg 3, Prøvetaking og Emballering og Relevante prøver).
Prøver reduseres til det mest nødvendige:

  • Hemoglobin, hvite, trombocytter, Na, K, kreatinin, leverenzymer, koagulasjonsprøver
  • Tykk og tynn dråpe (malariadiagnostikk)
  • Blodkulturer
  • Blodtyping
  • Blodgass

Prøver til identifikasjon av virus sendes til Smittskyddsinstitutet i Stockholm via regionslaboratoriet eller Folkehelseinstituttet.  (Se vedlegg 3, Prøvetaking og emballering, Relevante prøver). Aktuelle prøvematerialer er serum, evt. EDTA-blod, evt. urin. Kontakt Smittskyddsinstitutet  for nærmere avtale før prøven sendes.

  • Viruspåvisning (PCR, dyrkning, elektronmikroskopi)
  • Antistoffpåvisning (IgM, eller IgG titerstigning, nøytralisasjonstest)

Differensialdiagnoser

Etter reise i endemisk område for viral hemoragisk feber er sannsynligheten generelt langt større for at tilstanden er forårsaket av ”vanlige” importsykdommer. Undersøkelse for å bekrefte/ utelukke malaria og andre importsykdommer som tyfoidfeber, rickettsiose, leptospirose, dengue- og gulfeber, bør derfor utføres så rask som mulig. Andre relativt vanlige sykdommer som meningokokk-, pneumokokk- og streptokokksepsis, bør også vurderes.

Smittevern  

Behandling av alvorlig viral hemoragisk feber krever betydelig kompetanse innen infeksjonsmedisin, intensivbehandling, mikrobiologi og smittevern. Overflytting til høysmitteenheten ved infeksjonsmedisinsk avdeling, OUS Ullevål skal vurderes. Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt. Transport av en alvorlig syk pasient med viral hemoragisk feber kan imidlertid representere en stor smittevernmessig utfordring.

Behandling     

Det finnes ingen spesifikk behandling for Ebola- eller Marburg-virus.
Symptomatisk behandling inkluderer

  • Væsketilførsel
  • Korrigering av elektrolyttforstyrrelser
  • Blodtransfusjon
  • Sjokkbehandling
  • Respiratorbehandling
  • Tilføring av koagulasjonsfaktorer

Ved Lassa- og Krim-Kongo-feber:
Ved bekreftede tilfeller av Lassafeber anbefales ribavirin i.v. (Virazole®inj.). Ribavirin til injeksjon er ikke registrert eller lagret i Norge, men kan skaffes via Sykehusapoteket Oslo etter egen bestillingsrutine. Ring sentralbordet ved Oslo universitetssykehus, tlf 23 07 00 00, for å kontakte vaktfarmasøyten ved Sykehusapoteket Oslo.

Ved mindre alvorlige tilfeller eller i påvente av leveranse av ribavirin til injeksjon bør man ved Lassafeber starte med ribavirin p.o. (Copegus®, Rebetol®). Ribavirin kan også vurderes ved Krim-Kongo hemoragisk feber, men dokumentasjonen er her dårligere enn for Lassafeber. Behandlingen bør startes så snart som mulig, helst første uke av sykdommen. Ribavirin er kontraindisert ved graviditet og amming, ved etablert eller overhengende fare for sykdom må disse risikofaktorer vurderes mot faren ved sykdom. 

Dosering ved behandling av viral hemoragisk feber (WHO Model Formulary 2008):

Ribavirin i.v. Voksne: 17 mg/kg (første dose, opp til 1 g), deretter 17 mg/kg x 4 i 4 dager, deretter 8 mg/kg (opp til 500 mg) x 3 i 6 dager. Barn: 17 mg/kg (første dose), deretter 17 mg/kg x 4 i 4 dager, deretter 7mg/kg x 3 i 6 dager.
Ribavirin p.o. Voksne: Første dose 2 g, deretter, 1 g x 4 i 4 dager, deretter 500 mg x 4 i 6 dager. Barn: Første dose 30 mg/kg (opp til 2 g), deretter 15 mg/kg (opp til 1 g) x 4 i 4 dager, deretter 7 mg/kg x 4 (opp til 500 mg i 6 dager) (WHO Modell formulary for Children 2010).
Posteksposisjonell profylakse
Ved Lassa- og Krim-Kongo-feber bør ribavirin tilbys nærkontakter med høy risiko for smitte (Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1435–1441). Definisjon av høy risiko (minst én av følgende): (1) penetrasjon av huden med forurenset skarpt instrument (for eksempel stikkskade) (2) forurensing av slimhinner eller skaded hud med blod eller kroppssekret (3) deltagelse i nødprosedyre (f.eks resusitering etter hjertestans, intubering eller suging av luftveier) uten bruk av personlig beskyttelsesutstyr, og (4) langvarig (flere timer) kontinuerlig kontakt i et trangt rom uten bruk av personlig beskyttelsesutstyr (f.eks helsearbeider under medisinsk evakuering). Ved mistenkt overlagt spredning må det foretas en risikovurdering av om profylakse er indisert.

Dosering av ribavirin p.o. til profylakse (voksne): 35-mg/kg metningsdose (opp til 2.5 g), etterfulgt av 15 mg/kg (opp til 1 g) 3 ganger daglig i 10 dager.

Ribavirin er kontraindisert ved graviditet og amming. Alle nærkontakter, også de med lavere risiko, skal vurderes av infeksjonsmedisiner og rapportere om feber i inkubasjonsperioden.